吞咽功能训练对老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障碍患者的影响

苏小满 张孝斌 陈惠丹 何秀珍

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的可治疗和可预防的复杂性、慢性病变，病变主要特征为持续性气流受限和呼吸道症状，现临床暂无治愈COPD 疾病的方法，其目标在于控制病变程度、避免病情急性加重。近年世界范围内COPD 发病率明显增高，WHO 报告显示，现世界范围内大约有6 亿人存在COPD 病变，预估中国COPD 患者达1 亿人，已成为和高血压、糖尿病等慢性疾病一样常见的病变。COPD 在老年人群中发病率较高，我国2019 年COPD 疾病诊治指南称[1]，年龄≥40岁人群患COPD 病变的概率为13.7%，而年龄≥60岁人群患COPD 率达27%以上。临床将COPD 病变分稳定期和急性加重期，前者指病情至急性加重前阶段，患者表现为症状轻微或呼吸道症状稳定（气短、咳痰、咳嗽等）。后者指明显加重呼吸道症状，需更换治疗方式，表现为喘息、呼吸困难、咳痰、咳嗽加重，痰量多，出现脓性痰/黏液痰等。研究报告称[2]，确诊患COPD 的患者大约每年急性加重次数达1.8 次，而吞咽障碍是急性加重的主要危险因素，因此，吞咽障碍可能是预防病情加重和改善疾病结局的有效治疗靶点之一。人体吞咽属于生理反射过程，具有复杂性。出现吞咽障碍时，人体胃部、口咽部的物质从声带反流到下呼吸道，进而出现误吸，若吸入分泌物或食物定植致病菌，则可能会诱发肺炎，此疾病多发于老年人群、患脑血管病变、神经性病变类的患者中，也成为造成老年COPD 患者死亡的主要因素之一。因此，重视老年COPD 患者吞咽障碍护理干预质量，使其保持良好心态接受诊治，对促进病情改善，恢复生活质量等十分重要。以往有研究指出[3]，对老年COPD 吞咽障碍患者实施吞咽功能训练干预，所获得的护理效果优于常规护理。然而，不少学者仍对此点存在争议。本研究探讨老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障碍患者吞咽功能训练的临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年2 月—2021 年12 月收治的80 例老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障碍患者作为研究对象。纳入条件：满足《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》[3]中COPD 判定标准，存在咳痰、慢性咳嗽、进行性呼吸困难等症状，肺功能检查显示支气管扩张剂吸入后，FEV1/FVC＜0.7，存在气流受限；且饮水吞咽测试（WST）结果≥III 级；年龄≥60 岁；有完整、详细病历记录者。排除条件：存在失语症状、重度认知障碍者，无法接受此次研究配合和各项结果评定者；体征不稳定者；其他疾病诱发的吞咽障碍者，如中风、上呼吸道术后、头颈部肿瘤、气管切开病史、神经肌肉病变、胃食管反流病、神经性病变等；存在活动性出血者；近期胸部手术者；多因素造成需卧床休息者，如肺动脉栓塞、气促明显、肺大泡等；伴支气管哮喘、咯血等症状者。在知情同意的基础上，按照基本资料匹配原则将其分为对照组和观察组，各40 例。对照组中男24 例，女16 例；文化程度：初中或以下12例，高中或中专10 例，大专或以上18 例；婚姻状况：已婚23 例，丧偶或未婚17 例；BMI 24.21±1.02。观察组中男23 例，女17 例；文化程度：初中或以下13 例，高中或中专9 例，大专或以上18 例；婚姻状况：已婚24 例，丧偶或未婚16 例；BMI 24.65±1.05。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施，各患者和家属均签署知情同意书。

1.2 吞咽功能训练方法

对照组患者入院后接受常规护理，观察组患者在对照组的基础上接受吞咽功能训练，具体干预方案如下。

（1）评估吞咽功能：用Gugging 吞咽功能评估量表（GUSS）[4]评估其吞咽功能状况，量表包含：①评估间接吞咽功能。患者呈＞60°坐位，集中注意力（15 min），咳嗽2～3 次，正常吞咽唾液，未流出口水的状况下，发出a、o、e 等声音无异常。共5 分，各项1 分，若患者获得满分则进入评估直接吞咽功能。②评估直接吞咽功能。患者食用糊状食物（1/3 至1/2 匙），吞咽延迟或不能各1 分；顺利吞咽2 分；吞咽之后3 min 内、吞咽时、吞咽前发生咳嗽则为0 分，无咳嗽为1 分；流口水为0 分，未流口水为1 分；声音无变化为1 分、声音变化为0 分。重复进行3～5 次，仍无异常则为5 分。③食物评估：依据直接吞咽功能标准判定，用递增方式（3 ml、5 ml、10 ml、20 ml）让其饮用水，若无异常，则让其饮用50 ml，叮嘱其用自身最快速度饮用。要求其10 s 内吃完固体食物，如面包块等，多次（5次）进行。

（2）训练吞咽功能：①训练吞咽功能。用棉签刺激其舌头、嘴唇、脸颊，适量不同味道调味品和果汁刺激其舌头味觉，指导其空咽、鼓腮吹气、伸舌、屏气发音等动作，每次5 个循环，每日进行2 次，并做好保温。饮食方案需根据GUSS 评分调整，20 分：能正常饮食；15～19 分：食用易咀嚼软、稠而浓的食物；10～14 分：食用固态食物；0～9 分：勿经口进食，用静脉营养或管饲方式。②口腔护理。用专业漱口水或生理盐水清洁口腔，每日2 次鼻饲，饮食后，需清理口腔，并定期检查口腔是否出现溃疡等症状。③心理辅导。患者接受治疗和护理期间，会因病情等因素发生负性情绪，如抑郁、恐惧、焦虑等，患者治疗依从性、配合度降低。护士需与患者取得心理上的交流，让其了解患者发生负性情绪的原因，用温暖语气安抚、鼓励、开导患者，让其用积极心态面对此次治疗，并把以往治疗成功病历介绍给患者，进而提升其治疗信心。④生活和运动指导。叮嘱其进食时需做到尽量少说话、细嚼慢咽，避免诱发呛咳症状。针对长时间饮酒习惯、吸烟、熬夜者，需耐心劝导其养成良好的健康行为习惯，勿过度劳累，病情稳定的状况下，可适量进行有氧运动，即打太极、散步等，增强机体免疫功能。通过沟通的方式，了解其抵触改变自身不良习惯和行为的原因，用心理引导的方式讲解其不良行为习惯的坏处，鼓励其改变自身不良行为。患者出现改变的意向时，无明确计划的状况下，护士需肯定其健康行为，并增强其主观锻炼意识，根据其具体状况制订健康行为改变计划，与患者共同面对改变过程中可能发生的问题。在行动和维持阶段，则需进一步加强健康教育，并鼓励患者继续保持。

1.3 观察指标

（1）肺功能：用肺功能仪（MasterScreen 型，德国耶格）测得肺功能指标，包含第1 秒用力呼气量占用力肺活量比率（FEV1/FVC）、用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼气量（FEV1）。

（2）吞咽障碍评分：用GUSS 评分[5]和洼田饮水试验进行判定。GUSS 评分，无吞咽障碍：20 分；轻度：15～19 分；中度：10～14 分；重度：0～9 分。洼田饮水试验：让患者为直立坐位，5 s 内饮完30 ml 温水。1 分：未发生呛咳；2 分：未发生呛咳，2次饮完；3 分：出现呛咳，1 次饮完；4 分：多次呛咳，饮水次数≥1 次；5 分：屡屡呛咳，无法饮完30 ml温水。

（3）心理状态：用焦虑自评量表（SAS）[6]判定其焦虑症状，共20个项目，4级评分，重度：＞70分，中度：60～69 分，轻度：50～59 分，分界值为50 分。用抑郁自评量表（SDS）[7]判定其抑郁状态，共20个项目，4 级评分，重度：＞72 分，中度：63～72 分，轻度：53～62 分。

（4）并发症发生率：包括吸入性肺炎、慢性呼吸衰竭、营养不良等发生率。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计软件包对数据进行统计学分析。计数资料组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较

干预前，两组患者肺功能FEV1/FVC、FEV1、FVC 指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的FEV1/FVC、FEV1、FVC 水平均明显升高，但观察组各指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者肺功能指标比较

2.2 两组患者GUSS 评分、洼田饮水试验得分比较

干预前，两组患者GUSS 评分、洼田饮水试验得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察患者GUSS 评分高于对照组，洼田饮水试验得分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者GUSS 评分、洼田饮水试验得分比较

2.3 两组SAS 评分、SDS 评分比较

干预前，两组SAS 评分、SDS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组SAS 评分、SDS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者SAS 评分、SDS 评分比较（分）

2.4 两组患者并发症发生率比较

接受吞咽功能训练后，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较

3 讨论

随着人们生活水平提升和医疗技术改进，我国人口老龄化问题逐步发展为全球问题。有研究[8]指出，老年人食管与喉、咽、口腔等部位的结构组织出现退行性改变，黏膜逐步变薄萎缩，神经末梢感受器反射功能更逐步迟钝，肌肉发生变性，食管和咽喉的蠕动功能降低，此类衰老性退行性改变，易让其发生吞咽功能障碍。不仅对机体营养摄入产生影响，且易发生误吸，诱发吸附性肺炎等并发症。尤其是COPD 患者，因其病变存在呼吸功能障碍等症状，则更易发生吞咽障碍。因此，如何改善老年COPD 患者吞咽障碍，提升肺功能和生活质量等，已成为临床关注的重点问题。面对此问题，在重视治疗方式的基础上，护理效果也应更加受到重视。吞咽功能训练属于新型护理模式[9]，近年已在临床多种疾病中得到了应用和认可，如PCI 术后急性心梗、PICC 带管、脑胶质瘤、口腔黏膜寻常型天疱疮等[10-15]。本研究将吞咽功能训练用于慢性阻塞性肺疾病吞咽障碍患者中，取得较好的效果。

3.1 吞咽功能训练有利于改善患者肺功能

蒋萍等[16]曾纳入60 例老年慢性阻塞性肺疾病患者进行分析，结果显示，观察组最大呼吸中段平均流速、第1 秒用力呼气量、肺活量均高于对照组，差异有统计学意义，表明吞咽功能训练能更好地改善患者肺功能。本研究结果显示，观察组肺功能指标高于对照组，差异有统计学意义，表明吞咽功能训练对慢性阻塞性肺疾病患者自身肺功能有改善效果，与蒋萍等[16]、田小娜等[17]研究结果相符。近年来，众多医学专家逐步提高了对慢性阻塞性肺疾病肺功能康复方面的重视度，并开展一系列研究。大量报告称[18-20]，慢性阻塞性肺疾病患者接受肺康复锻炼，能明显改善呼吸困难等症状，提升运动耐力，延长6 min 步行距离。本研究实施的吞咽功能训练中，也融入了肺康复锻炼，如语言功能、各项运动功能等，让患者及时做好康复锻炼，并长时间坚持，则可使其肺部病变得到长效治疗。有研究证实[21]，肺康复锻炼能明显缓解肺部病变呼吸功能，减少急性加重发生频率，大量增强其运动耐力，进而改善生活质量。因此，吞咽功能训练干预对患者肺部功能改善有积极意义。因为临床上老年吞咽障碍也较为常见，长时间吞咽障碍会造成机体发生脱水、营养不良、抑郁等症状，甚至发生呼吸道闭塞、窒息等。而GUSS 评分、饮水吞咽试验为评估吞咽障碍的主要方法，与传统评估方式比较，评估更为可靠精确、操作更为快捷简便，且评估不受设备和场地的局限，现临床多将其用于脑卒中胃管拔管指征评估。本研究吞咽功能训练干预中，根据GUSS评分结果，首先给予患者非流体食物进行吞咽，通过吞咽不同质地的食物（固体、流体、半固体等）进行试验，根据其吞咽障碍程度和实际状况，合理设计黏度、密度均匀和食物种类，以对其吞咽有利，并降低误吸风险性。此外，按照GUSS 评分结果，评估患者存在误吸的可能性，实施综合干预后，强化锻炼吞咽功能，包含训练语言功能、舌头运动功能、吞咽动作、口腔肌肉等，重视吞咽技巧、吞咽协调性，让整个锻炼更具有安全性和针对性，促进恢复其吞咽功能，与以往研究结果一致[22]。

3.2 吞咽功能训练有利于改善患者负性情绪

本研究结果显示，观察组SAS 评分、SDS 评分低于对照组，与潘晶晶等[22]研究结果相符。其可能原因为此次实施吞咽功能训练干预过程中，在重视患者吞咽功能评估和锻炼的同时，也重视到了患者自身心理状态，护士与其取得了真正的心灵上的交流，变更交谈方式，确保交谈方式的有效性，准确掌握患者目前所处阶段，了解其自身行为方面存在的障碍性，让其明确保持良好心态、改变不良行为习惯的重要性，并鼓励患者养成良好生活习惯。用多次交谈方式引导其心理，让其真正地意识到不良情绪和行为对病情康复的负性影响，同时重复性指导患者，与其深入交流，树立面对疾病和战胜疾病的信心，进而改善其心态和生活质量。

综上所述，老年慢性阻塞性肺疾病吞咽障碍患者接受吞咽功能训练干预，能更好地改善其肺功能、吞咽障碍，让其保持积极心态接受护理干预，降低并发症，确保其拥有更理想的生活状态和质量。本研究存在样本量较少之不足，今后需加大纳入样本量深入研究。