三种不同手势对女性PICC 置管患者血流动力学的影响

孙鑫 章萍 谌丽萍

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是经贵要静脉、头静脉、肱静脉，将导管尖端送入上下腔静脉的一种有创静脉置管方法。因其简单易操作、留置时间长、微创口面等优点，已成为临床用于化疗、抗菌治疗、全胃肠外营养和血液采样中必备静脉治疗通路[1]。PICC 相关静脉血栓是PICC 置管后最严重的并发症之一，一旦发生栓子，会引起导管功能障碍以及栓子脱落造成更为紧急危险的肺栓塞（PE），增加死亡风险[2]。如何预防PICC 置管后相关静脉血栓的发生成为各专家学者备受瞩目的研究热点。2021 年美国INS 颁发最新版的《输液治疗实践标准》中强调预防PICC 置管后相关血栓的发生，鼓励患者应早期进行置管侧轻柔的肢体训练等[3]。PICC 置管后早期进行置管侧手部运动被认为是预防PICC 相关静脉血栓的关键物理措施之一[4]。关于量化手部运动对PICC 相关性血栓的预防效果的系统评价显示[5-6]，量化的手部运动能够有效降低PICC 置管后血栓发生率。本文通过对比手掌张开、普通握拳与握大鱼际肌三种手势对PICC 置管女性肿瘤患者贵要静脉、肱静脉、头静脉的血流速度的影响，探索加快PICC 置管侧上肢血流的最佳握拳方式，旨为有效预防PICC 相关静脉血栓形成提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年9—12 月在我院住院治疗PICC 置管的女性肿瘤患者17 例作为研究对象，其中年龄≤20 岁2 例，21～40 岁4 例，41～60 岁4 例，60 岁以上7 例；文化程度:小学及以下8 例，初中、高中及中专7 例，大专及以上2 例；患有消化道肿瘤6 例，肺部肿瘤3 例，淋巴血液肿瘤5 例，其他肿瘤3 例。纳入条件：置管静脉均为贵要静脉。排除条件：①经彩超检查有血栓形成；②PICC 置管侧水肿；③PICC 置管侧正在输液；④患者凝血功能异常。本研究经过医院伦理委员会审批（审批号：KY2022037），患者熟悉操作方法并知情同意。

1.2 握拳方法

①手掌五指张开；②普通握拳法，即示指、中指、无名指、小指共同用力握手心，握拳2 s，松拳2 s；③握大鱼际肌，即每次置管侧示指、中指、无名指、小指共同用力握大鱼际肌，握拳2 s，松拳2 s。

1.3 超声检测

（1）检测方法：使用东芝阿波罗aplio500 系列超声检测仪，选用7-11M 的高频线阵探头进行检测，超声医师将探头依次沿贵要静脉、肱静脉、头静脉血管横切面走行作显示，并测量血管内径，再沿纵切面走行，以彩色多普勒观察血管血流情况，待血流曲线波形稳定后，记录频谱曲线，测量平均血流峰值速度。

（2）测量方法：①由研究者在使用计时器的引用下发出“握、松”的指令，嘱患者置管侧手指五指张开状态，测量此刻贵要静脉、头静脉、肱静脉的血流速度；②置管侧进行普通握拳，每次握拳2 s，间隔2 s 后进行再次握拳。将超声探头置于贵要静脉血流丰富处，测定贵要静脉血流峰值流速，共测量2 次，取平均值；同样的方法测定肱静脉、头静脉血流峰值流速，最终取各自平均值记录，检测每条静脉血流的中间休息2 min。③普通握拳后患者休息10 min，由同一研究者发出“握、松”指令，嘱患者进行握大鱼际肌手部锻炼，每次握拳2 s，间隔2 s 后进行再次握拳。将超声探头同样置于贵要静脉血流丰富处，测定贵要静脉血流峰值流速，共测量2 次，取平均值；同样的方法测定肱静脉、头静脉血流峰值流速，最终取各自平均值记录，检测每条静脉血流的中间休息2 min。

（3）质量控制：干预进行前，首先对指导干预人员进行统一的培训指导，确保干预操作一致性。超声医师具备一定超声诊断资质，所有研究对象的血流速度超声检测均由同一名超声医师使用同一台超声仪器完成。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，三组组间均数的比较采用方差分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

测试结果显示，患者手掌张开、普通握拳、握大鱼际三种手势状态下，贵要静脉、肱静脉和头静脉的血流速度差异有统计学意义（P＜0.05），其中握大鱼际时血流速度最快，手掌张开时最慢，见表1。

表1 置管状态下不同手势时手臂不同静脉的血流速度比较（Vmax/cm·s）

3 讨论

3.1 PICC 置管增加导管相关静脉血栓的发生率

PICC 置管过程中由于反复多次静脉穿刺以及患者自身肥胖等多因素使PICC 导管所在位置的静脉血管内壁或者导管附着壁形成血凝块，属于静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型[7]。肿瘤患者反复进行穿刺、化疗、炎症等刺激造成血管内皮损伤，在正常情况下，血液中的纤溶、凝血系统维持在动态平衡状态，一旦由于长期血管内膜炎症刺激激活血液中的凝血系统，血浆中特异性标志物D—二聚体增高，诱发静脉血栓的形成。肿瘤患者本身存在的肿瘤细胞释放的阳性颗粒破坏自身体内纤溶系统的动态平衡状态，导致出凝血功能紊乱，约95%的概率出现血液高凝状态[8]，因此肿瘤患者是PICC置管后血栓的高危人群。PICC 导管占据一定的血管内径，导致血管内径变小，血流缓慢，同样增加患者出现PICC 相关静脉血栓的风险[9]。据研究报道PICC 置管后有症状血栓发生率为25.7%，而无症状血栓发生率为71.9%[10-12]，为应对PICC 导管相关静脉血栓的高发生率，目前国内开展大量相关预防实验研究[13-15]，如PICC 置管后早期进行血栓风险评估、机械预防、药物预防、血栓筛查等预防措施在临床进行推广应用。尽管采取一系列的预防措施，但仍有1.3%的导管相关血栓发展成为威胁患者生命的肺栓塞（PE）[16]。因此探索PICC 置管相关血栓的预防措施是降低PICC 导管相关血栓发生的有效途径。

3.2 手部运动可以改善PICC 置管患者置管侧血流速度

主动握拳运动能够通过静脉压力差、血管内皮细胞释放化学物质、激活血管内皮离子通道，三者协同达到舒张血管的作用，机理与足部屈伸活动挤压下肢肌肉群增加腘静脉血流速度预防下肢深静脉血栓的原理等同[17]。握拳运动时手臂肌肉发生等长收缩，手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨间背侧肌和前臂的拇浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌等肌肉更进一步发生急剧收缩上肢肌肉，等长收缩使上肢静脉压力增高，运动所发生的脉冲样压力，能够使血流加速回流心脏，松开时挤压作用消失，血液流回手部[18]。同时血管内皮细胞受握拳运动产生的牵张力及切应力增加，引起内皮细胞发生一系列化学反应释放舒血管因子、前列腺素以及一氧化氮，从而增加舒血管作用[19]。国外证据表明[20]，血管内皮细胞除释放一氧化氮发生化学反应以外，通过激活钙离子通道从而激活钾离子通道使血管基层平滑肌发生超极化，介导内皮依赖性血管扩张也是握拳运动从而加快血流速度的相关因素之一。在以上手部运动机制的基础上，当今国内陆续开展相应握拳运动[21]、上肢锻炼[22]等研究，探索此类研究对预防PICC 置管后导管相关血栓的效果。研究结果发现，握拳锻炼法及握拳旋腕锻炼法能够维持肿瘤患者体内血浆D—二聚体水平，降低PICC 置管后导管相关血栓的发生率，同时使用握力器进行握拳锻炼法能够有效降低PICC 肿瘤患者纤维蛋白鞘相关导管功能障碍的发生，对预防导管相关血栓的形成具有积极意义。

3.3 握大鱼际肌与普通握拳相比能提升PICC 置管侧血流速度

PICC 置管后早期手部运动锻炼因简单易行、相比药物预防来说更安全等优点，深受临床欢迎[23]。目前在临床应用较多的普通握拳运动预防PICC 相关静脉血栓的基础上，本试验进一步将普通握拳、握大鱼际肌、手掌张开三种手势下PICC 置管的女性肿瘤患者相关血流动力学进行对比，本研究得出，PICC 置管的女性肿瘤患者三种不同手势下对贵要静脉、肱静脉、头静脉血流速度的影响显著，均呈现手掌张开＜普通握拳＜握大鱼际肌。提示握大鱼际肌的手部锻炼，较普通握拳相比能够有效加快上肢静脉血流速度，既往研究报道[24]手握握力器会产生握持感，可以增强上臂肌群收缩后负荷，促进上肢血液、淋巴回流及循环，且握持握力器与徒手握拳两种手部锻炼方法相比，握持电子握力器更能有效加快上肢静脉血流速度[25-26]。握大鱼际肌的手部锻炼方法是否与该研究机制一致，尚需进一步对比研究证实。本研究为后续开展PICC 置管术后最佳手部锻炼，促进上肢静脉血流量预防导管相关静脉血栓提供参考依据。

4 小结

本研究证明握大鱼际肌与普通握拳、手掌张开手势相比，加快PICC 置管患者贵要静脉、肱静脉、头静脉血流速度的效果更显著，本研究存在研究人群基础数据收集不足、研究周期较短、锻炼频率等问题，随后将进一步收集研究所需的基本数据，进行影响因素分析，随后还将继续开展多人群且具有一定干预周期量化锻炼频率的相关研究。