三种PICC 置管法在肿瘤患者中的应用效果比较

衣沈妮 管树荣 赵凌燕 常英红 王丽

由于肿瘤患者用药的特殊性，经外周置入中心静脉导管（PICC）在该领域的优势明显。但是，导管异位是置管过程中常见但又必须及时处理的一个问题。复位过程需要反复调管，一旦异位至非颈内静脉，超声探头不能及时发现，则需患者往返于置管室和摄片室之间，不仅费时费力费用高，还易损伤血管内膜，增加静脉炎、导管相关血流感染、血栓等并发症发生的风险[1-2]。临床上如何降低导管异位、异位后如何在最短的时间内发现以及如何提高导管到位率是重要的问题。采用腔内心电技术联合呼吸配合的方法进行PICC 置管便可一定程度上解决这些问题。腔内心电定位技术（IC-ECG）是将PICC 导管作为探测电极，使用一根特殊的无菌导联线将导管远心端导丝金属柄与心电导联的金属片相连，然后通过心电图上P波波幅及方向的变化来判断导管尖端位置[3]，具有简单易辨、动态准确定位、及时发现异位、无辅射损伤、总费用低等优势[4-5]。为了明确IC-ECG 技术与呼吸配合法联合在PICC置管中的优势，本研究探讨了PICC 置管的肿瘤患者的置管法，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按组间基本资料具有可比性的原则将2021 年1—10 月住院治疗需置入PICC 的肿瘤患者255 例分为三组，分别为常规组（A 组）、IC-ECG 联合呼吸法组（B 组）和IC-ECG 联合转头下颌压肩法（C 组），各85 例。A 组中男39 例，女46 例；年龄37～74 岁，平均58.55±10.63 岁；其中肺癌41 例，乳腺癌26 例，结直肠癌11 例，胃癌3 例，卵巢癌2 例，食管癌、肝胆管癌各1 例；置管肢体：右上肢78 例，左上肢7 例；置管静脉：贵要静脉81 例，肱静脉4 例。B 组男41 例，女44 例；年龄32～78 岁，平均55.24±11.22 岁；其中肺癌38 例，乳腺癌29例，结直肠癌9 例，胃癌4 例，脑恶性肿瘤、卵巢癌、食管癌、鼻咽癌、宫颈癌各1 例。置管肢体：右上肢74 例，左上肢11 例；置管静脉：贵要静脉79 例，肱静脉6 例。C 组中男36 例，女49 例；年龄29～76 岁，平均年龄为57.64±11.21 岁；其中肺癌37 例，乳腺癌31 例，结直肠癌8 例，胃癌3 例，卵巢癌2 例，食管癌、睾丸癌淋巴瘤、脑恶性肿瘤、阴茎癌各1 例；置管肢体：右上肢76 例，左上肢9例;置管静脉：贵要静脉83 例，肱静脉2 例。纳入条件：经评估可行PICC 置管；年满18 周岁。排除条件：存在PICC 置管禁忌证；无认知能力，精神异常、不合作者；严重心律失常；不愿参加本研究者；研究者认为患者不适合参加本研究的其他情况。两组患者上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合赫尔辛基宣言,得到所有参与研究的患者及家属知情同意，并均签署PICC置管知情同意书。

1.2 资料收集

内容包括：置管患者的年龄、性别、诊断、床号、住院号、PICC 导管的类型、置管方法、置管肢体、置管静脉、测量长度、置入长度、有无异位、异位静脉、X 线射片后的位置、患者舒适度以及置管者的肯定感。所有资料由置管者置管后填写。记录此时的置管长度为腔内心电定位长度。理想长度是指置管后使用胸片进行导管定位，以上腔静脉与右心房的交界处即“心凹”处为标准定位，计算理想的置管长度。两名PICC 专科护士分别对入选胸片进行读片，对有差异的结果由两人商议或请第三名专科护士协助判定，并计算理想长度。

1.3 置管方法

1.3.1 A 组 采用常规置管技术，即导管送入腋静脉附近时，嘱患者向穿刺侧转头、下颌压肩（阻断颈内静脉），当导管送入预测量长度时用超声探头查看是否出现颈内静脉异位。

1.3.2 B 组 采用IC-ECG 联合呼吸配合法进行PICC 置管，置管过程中患者无需转头压迫锁骨，当导管送入预测量长度时，接无菌导联线，根据腔内心电图波形确定PICC 尖端位置是否异位以及到位情况。

1.3.3 C 组 采用IC-ECG 联合转头下颌压肩法进行PICC 置管，当导管送入腋静脉附近时让患者头偏向穿刺侧并尽力用下颌压肩，送入预测量长度时，接无菌导联线，根据腔内心电图波形确定PICC 尖端位置是否异位以及到位情况。

1.4 观察指标

（1）到位率：PICC 导管尖端位置到达上腔静脉理想位置的占比，称为到位率。目前，PICC 置管后定位的金标准仍是拍摄X 线胸片。T6-7 相当于上腔静脉中下段，T8 以下则进入右心房[6]。故本研究导管尖端的理想位置为T6-7 水平。

（2）异位率：指置管过程中出现的异位或X线胸片后导管尖端位置不正确的占比。PICC 尖端最佳安全位置为上腔静脉和右心房交界处，尖端位置不正确即为异位[7]。

（3）舒适度：简化舒适状况量表（general comfort questionnaire,GCQ）[8]，包含生理（5 个条目）、心理精神（10 个条目）、社会文化（7 个条目）及环境（8 个条目）4 个维度、30 个条目。采用1～4likert 评分法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意。反项题1 表示非常同意，4 表示非常不同意，总分为120 分，分数越高表明越舒适。60～90 分为中度舒适，＞90 分为高度舒适，≤60 分为低度舒适，总舒适度为中舒适度例数+高舒适度例数占总例数的百分比。该表具有很好的信效度（Cronbachs’α系数为0.96，内容效度指标为0.86）[9]。

（4）操作者肯定感：本研究规定为置管成功后，置管者本人认为PICC 导管进入上腔静脉并到达合适位置的感觉。

1.5 数据分析方法

使用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料组间率比较采用χ2检验。等级资料的比较采用多样本的秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者到位率、异位率及操作者获得肯定感率的比较

三组患者的到位率和异位率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中B 组的到位率最高，而异位率最低；A 组的到位率最低，而异位率最高。三组操作者肯定感率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中C 组肯定感率最高，A 组最低。见表1。

表1 三组患者相关指标的比较

2.2 三组患者舒适程度比较

三组患者舒适度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其中B 组的舒适程度最高，C 组最低，见表2。

表2 三组患者舒适度比较

3 讨论

3.1 IC-ECG 对PICC 导管尖端到位率的影响

由于个体差异，根据体表测量值置入的深度可能存在过深或过浅的风险。过深则导管的尖端向下偏移至右心房易诱发严重的心律失常，过浅则容易出现导管漂浮甚至移位[10]。随着PICC 置管技术的不断进步，国外学者[11-12]研究显示，腔内心电定位技术通过实时观察置管过程中心电图P波的形态与振幅变化，来判断导管尖端到达静脉的位置，具有良好的可行性、安全性和准确性。2016 年，美国输液护理学会（INS）制订的《静脉治疗实践标准（2016）》指出，若用替代性尖端技术确认了尖端位置正确，则置管后没必要拍摄X 线胸片[13]。然而，在国内临床上无论采用何种方式置管后仍需要通过拍摄X 片才能确定导管尖端位置，这可能与腔内心电技术未普及应用以及相关研究缺少大数量多中心的研究有关。本研究PICC导管尖端到位率结果显示，A 组较C 组到位率低，B 组与C 组比较接近，说明腔内心电技术可以提高PICC 导管尖端的到位率。虽然本研究C 组到位率未达到百分之百，但通过心电图P波的变化，可以保证导管进入了上腔静脉近心端，提高了置管的准确性。在治疗紧急的情况下，腔内心电技术置管后可直接进行治疗。相比而言，常规PICC 置管过程中只能通过探头观察导管是否异位到颈内静脉，但是不能保证导管尖端是否到达理想位置，也不能发现颈内静脉以外的其他静脉异位，置管后必须拍摄X 线胸片确定位置后才能使用，时间上较为滞后。而IC-ECG 方便操作者根据P波的形态与振幅变化实时判断导管尖端是否到达上腔静脉理想位置，具有实时性的独特优势[4,14]。李真等[15]研究亦证实，心电定位准确性较好。因此，IC-ECG 对于PICC 导管尖端是否到位具有较强的预示作用，一定程度上有利于减少医疗资源浪费，避免了护士因调整异位导管带来的时间消耗、不确定感及患者的不信任与不满，降低了置管并发症发生率，减轻了患者的经济负担，缩短了患者治疗等待时间，提高了治疗效率。

3.2 IC-ECG 联合呼吸法对PICC 导管异位率和置管操作者的影响

鉴于呼吸法原理，本研究两组对异位率的比较发现，A 组较C 组异位率高，统计学无差异，但是一定程度上提示腔内心电可即时发现并纠正异位情况；B 组较C 组异位率低，差异有统计学意义。说明呼吸配合法可以降低导管异位的发生。与袁丽等[5]对呼吸配合PICC 置管的研究结果一致。可见，呼吸配合法进行PICC 置管可以提高置管的准确性，降低异位率。此外，IC-ECG 方便操作者实时观察到导管尖端是否到达上腔静脉，若置入过程中P波无变化，那么需考虑导管异位，做到了早发现、早处理，该方法在不污染操作台的前提下能够直接的、有效的预防导管异位[16]，有助于缓解置管护士的心理压力[17]。本研究结果显示，A 组操作者置管肯定感较B 组、C 组低。因此，IC-ECG 联合呼吸法进行PICC 置管，不仅有利于解决置管过程中的导管异位问题，还能减少置管护士的心理压力，增加操作者的肯定感。

3.3 不同置管体验对患者舒适度的影响

“舒适”是一种护理工作指导及服务结果，真实地体现了“以人为本”的服务理念[18]。工作中，护理工作人员应时刻关注患者的舒适度。但是，PICC 置管患者的生理和心理上往往存在很多的不舒适感。金晓燕等[19]在研究中指出患者在置管过程中会担心各种并发症的发生，甚至是置管失败，舒适度不高。原因可能为：①置管过程时间久，患者躺在床上不能随意活动；②患者对置管的流程感到陌生、紧张，甚至恐惧；③操作室不允许家属进入，患者缺少家人的陪伴；④探头判断是否异位，需要患者转头下颌用力压迫锁骨，该配合法会增加患者的不适感；⑤置管过程中需要多次涂抹耦合剂，患者对耦合剂感觉难受；⑥注射利多卡因注射液和扩皮时给患者带来的疼痛感；⑦最大无菌化屏障需要用无菌巾覆盖患者全身，给患者带来压迫感、窒息感。⑧转头下颌压迫锁骨法需要患者下颌用力压肩，对于老年人或是肩颈疾病、颅内压增高等患者来说，操作难度较大。本研究A 组与C 组总舒适度比较接近，而B 组舒适度较C 组舒适度高，说明引起患者不舒适的最主要因素来自置管过程中转头下颌压迫锁骨，相反，呼吸配合法无需患者转头下颌压肩，只需患者配合置管者的“吸气-呼气”引导，操作简便无痛苦，一定程度上有助于减轻患者的紧张情绪，提高了患者的舒适度，避免了紧张、焦虑等情绪引起的静脉血管痉挛而导致送管困难，有利于降低置管并发症的发生。同时，IC-ECG 技术可通过屏幕即时监测PICC 尖端位置，避免二次置管或调管带来的不舒适体验。因此，IC-ECG 技术与呼吸配合联合的方法能提高患者PICC置管舒适度。因此，临床上采用IC-ECG 技术与呼吸配合联合的方法是PICC 置管技术的一种创新，能缓解患者紧张情绪，降低置管并发症，最终提高患者置管舒适度[20]。

综上所述，随着PICC 专科领域的发展，腔内心电技术优势不断显现的同时也对临床PICC 置管专科护士提出了新的要求和挑战。要求PICC 专科护士不仅熟练掌握置管技术，还应学会辨别分析心电图上P波变化与导管尖端位置的关系，掌握影响心电波形的因素。此外，本研究发现某些心律失常患者心电图P波虽无法辨识，如房颤患者，但房颤波会出现明显的振幅变化，对导管是否进入上腔静脉亦有预示作用，但是振幅大小与理想位置的关系未查到更多的参考依据。因此，临床上需要多中心大数据研究，为提高PICC 置管的精确度，确保置管患者安全做出进一步的贡献。