鼻咽癌病人放疗后张口锻炼及相关干预的研究进展

严香风,曾小芬,廖金莲,冯 燕,韦佩燕

鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤,好发于我国南方及东南亚国家,以放疗为主的综合治疗是其首选治疗方式[1]。但是张口困难是放射治疗常见并发症之一,发生率为12.0%～58.5%,严重影响病人的生存质量[2]。张口困难多发生在放疗结束后的3～6个月内,在治疗结束后随着时间推移2年内逐渐加重[3]。有研究证实,早期进行张口锻炼能够有效预防张口困难的发生[4-6]。Chen等[7]也证实,采取有针对性干预措施对降低鼻咽癌放化疗病人张口困难发生率、锻炼依从性及生活质量具有重要意义。为进一步探讨鼻咽癌放疗后张口困难的有效防治方法,本文就鼻咽癌放化疗病人张口困难定义、影响因素、干预方式及锻炼依从性展开综述。

1 张口困难的定义和分级

张口困难是指病人在治疗过程因放射线的长期积累导致头颈部颞颌关节及咬肌发生退行性变和纤维化,最终出现颞颌关节功能活动障碍[8]。根据张口受限程度可将张口困难程度分为4级[9]:Ⅰ级为张口受限,门齿距2.0～3.0 cm;Ⅱ级为进食困难,门齿距1.1～2.0 cm;Ⅲ级为进软食困难,门齿距0.5～1.0 cm;Ⅳ级无法进食,门齿距<0.5 cm。

2 张口困难的影响因素

2.1 病理因素

鼻咽癌病人放疗后颞下颌关节因放射线的积累导致组织损伤、组织粘连和组织萎缩,使得口腔周围肌肉组织活动受限,导致张口困难的发生。

2.2 自身因素

张口锻炼是预防张口困难最经济有效的方法之一。但是放化疗期间毒副反应均引起病人疲劳感、头晕、恶心、呕吐、咽喉疼痛、口腔黏膜炎、口腔溃疡出血等,导致病人出现紧张、焦虑、恐惧等负面情绪,影响病人张口锻炼遵医行为依从性,导致病人张口困难及软组织纤维化[10-12]。

3 鼻咽癌病人放疗张口困难的干预研究

目前针对鼻咽癌病人放疗后张口困难干预研究内容分类较多,差异较大,主要包括张口锻炼的内容、时间、方式、工具、放射性口腔黏膜炎疼痛干预、心理干预、依从性干预。

3.1 张口功能锻炼的时间

早期功能锻炼是预防张口困难的重要措施。病人张口锻炼应从放疗第1天起至治疗结束后持续到2～3年[13]。有研究证实,放疗前指导病人进行有效的张口功能锻炼,可以保证病人张口幅度不受影响[14]。也有学者认为,病人自放射治疗第1天开始,指导病人张口功能锻炼,每天3次或4次,每次20～30 min,直到放疗结束后2～3年,能够有效缓解病人张口困难[15]。

3.2 张口功能锻炼方法

1)张口锻炼:自病人第1次开始放疗起,责任护士指导病人进行每日张口至最大幅度,保持5 s,每日练习100～150次。2)鼓腮:嘱病人口唇紧闭,两侧腮部鼓起,坚持时间以能忍受为度。3)叩齿运动:指导病人张-闭嘴巴,使上下牙齿有规律地叩击,发出“咯咯”的响声,保证每个咬合面充分接触。4)按摩颞颌关节[16]:沿着顺时针方向按摩,每天3次,每次5～10 min。5)弹舌:指导病人伸舌在口腔内前后、左右伸展发出“嗒嗒”的响声,每天3次,每次以不劳累为度。6)转颈运动[17]:指导病人每日进行前、后转动颈部,头部向左右侧弯,旋转、按摩等,动作速度缓慢,幅度不宜过大,反复10次,可有效减轻颈部化。纤维化组织对神经丛产生一定程度的肌肉纤维化和僵直。但是,有研究指出部分病人会出现神经丛及其周围组织的放射性纤维束缚和压迫,导致口腔局部活动时易引起牵拉性疼痛[18]。随着放射治疗量增加,出现放射性皮炎,放射野出现红斑、瘙痒、干性皮炎、湿性皮炎,转颈幅度过大,放射野皮肤受牵拉出现紧绷、疼痛,皮肤破裂,导致放射性皮炎加重,病人害怕疼痛,担忧皮肤破裂,不敢按摩颞颌关节,达不到预防颞颌关节僵直作用,转颈运动幅度不到位,达不到预防颈部肌肉纤维化效果,严重者需要每天清洗创面、换药,给病人带来躯体、心理不适,遵医行为差。因此,以上方法影响部分病人治疗不配合,甚至不愿张口锻炼。

3.3 张口锻炼的使用工具及优缺点

都孟雅等[19]采用头颈部功能锻炼加软木塞法对鼻咽癌放疗病人进行张口锻炼,根据病人张口幅度,把大小合适的软木塞放到上、下门齿之间,指导病人咬合,每天5次,每次15 min。但是该方法缺少清洁盖,容易出现残缺,容易诱发细菌的繁殖,加重口腔黏膜炎,还会由于有异味引起病人恶心呕吐,尤其是化疗病人,容易诱发胃肠道的反应,且由于没有刻度作为参考,在应用中不能很好掌握训练目标,张口锻炼的依从性差,不能达到张口训练的目的。李玮玮等[20]通过发明气动张口器应用于鼻咽癌放射治疗病人中,将牙套置于病人两侧臼齿中间进行充气直至病人耐受极限程度,以支撑且不断增加门齿间距离。该方法的缺点在于不好把握挤压汽球囊力度,容易引起充气过度,压迫口腔带来不适。吴伟英等[21]将张口功能锻炼器应用于鼻咽癌放疗病人,并根据病人张口困难的程度可调整锻炼器幅度的大小,有助于实施个体化管理、有计划的张口功能训练。但是缺少清洁盖,不能保持清洁,容易加重放射性口腔黏膜炎发生率。

鉴于目前鼻咽癌病人放疗后张口锻炼器多元化,国内外没有统一的标准,为今后能给病人提高更精准和有效预防张口功能锻炼的方法,本研究将探讨本人发明的国家实用新型专利[22],一种多功能开口训练装置应用于鼻咽癌放疗张口困难、舌肌萎缩、吞咽功能障碍病人。该装置优点:1)采用全硅胶材质,不含BPA;2)耐高温;3)外圆锥体可以保持张口的幅度,根据病人忍受程度,可调至最大张口幅度;4)回弹装置及刻度窗用于旋转心管内锥形,张口困难的病人可根据张口幅度调节大小,制订锻炼目标,逐渐调高幅度,分别为0.5、1.0 cm,有计划地选择张口锻炼;5)内外圆锥表面凸起颗粒:可以吸乳,预防舌肌萎缩、按摩牙龈、清洁口腔、舌苔;6)清洁消毒盖:保持无菌可以方便携带,随时随地使用,可降低放射性口腔黏膜炎发生率。指导使用张口器,每天3次,每次持续20 min。责任护士通过标准直尺测量门齿间距,发放问卷调查并记录各时段数据,出院前教会病人及家属如何正确测量门齿间距,协助病人和家属示正确测量方法,并进行检查是否正确,指导病人按时反院复查,放疗结束后3个月、6个月、12个月门诊护士测量门齿间距、发放问卷调查、评估张口困难的程度、张口功能锻炼依从性。

4 张口困难的干预方式

4.1 心理干预

鼻咽癌放疗病人随着放疗剂量递增,头颈部放射野局部出现干性皮炎、湿性皮炎反应,放射性口腔黏膜炎,化疗引起恶心、呕吐、脱发等现象,给病人身心带来不适和困扰。头颈部作为身体暴露在外最多的部位,疾病及治疗不仅导致病人容貌改变,还会影响病人语言、进食、表情等功能,从而加重病人身体意象失调[23]。有研究指出,鼻咽癌住院病人焦虑、抑郁情绪较明显[24]。可能与病人疾病知识储备有限,疾病不确定感加重,加上病人对死亡恐惧感较强,易产生不良情绪[25]。相关研究表明,综合护理干预对减轻病人不良情绪、促进身心健康方面具有重要意义[26]。

综上所述,临床护理人员应做好治疗前科普宣教,采用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及副反应,鼓励病人树立战胜疾病的信心;加强与病人交流沟通,建立良好的护患关系,缩短医、护、患三方距离;还可鼓励病人家属共同参与病人的治疗过程,提高病人配合治疗程度;此外,及时了解病人的负面情绪并给予针对性心理疏导,利用同伴教育法提高病人治疗信心。

4.2 健康教育

目前针对鼻咽癌病人放疗后张口功能锻炼健康教育方式主要回馈教学法干预[27]、集中宣教、电话随访以及网络平台宣教等。

4.2.1 回馈教学法干预

回馈教学法干预,由科室成立健康宣教回馈小组,制定专科张口锻炼宣教内容,每日对分管病人进行个体讲解疾病的相关知识,发放健康手册,宣教资料,实行一对一讲授张口锻炼标准方法,并进行动作模拟示范,针对宣教内容,再让病人进行一对一复述、演示宣教内容,回馈护士再进行全方面评价总结,针对理解能力差病人,以病人能接受方法再次进行解释及技能示范,此方法宣教加强护患沟通,增进护患之间关系,增进感情,取得病人对护理人员的信任,每位病人更好掌握健康教育知识,出院病人需要长期练习张口锻炼,提高远期生存质量,缺少医护人员督促,时间长也可能遗忘,遵医行为欠佳。

4.2.2 集中宣教

集中宣教是临床使用较多的一种宣教方式,包括有发放健康手册,资料、多媒体教育。多媒体教育包括文本、音频、动画、视频和图像等形式。成立病区健康教育小组,由1名工作经验丰富,沟通能力较强的高级职称护理人员担任组长,每周组织病房所有病人进行集中宣教,根据病人受教育文化程度、接受能力强弱,利用幻灯片,多媒体播放文本、视频、图片、动画等更生动形象,采取反问式提问,现场互动,集体跟随主持人锻炼,现场指导纠正错误动作,加深病人及家属理解印象[28-30]。因此,多媒体集中宣教结合回授法,也能有效提高住院病人对健康宣教知识的掌握程度,提高病人张口锻炼知识宣教覆盖率及依从性,减少病人张口困难发生。

4.2.3 电话随访

电话随访也是目前健康宣教常用一种方式,鼻咽癌病人放疗结束3个月、6个月、12个月、24个月进行电话随访,建立随访电子档案,指定专业人员进行电话随访,每次随访20～30 min,随访并记录病人张口锻炼情况、评估病人张口锻炼遵医行为,并及时掌握病人功能锻炼时遇到的问题[31-32]。通过电话随访也可让病人更真实表达自身健康情况,对促进医患关系、提高病人遵医行为及减少张口困难发生具有重要意义,但是每个地方地理位置不同,网络信号强弱差异,更换手机号等因素,部分出院病人电话随访缺失。

4.2.4 基于网络平台

互联网具有用户基数大、移动便利等特点,可在满足人们健康需求的同时降低就医成本、缓解医疗压力,成本效益高,较传统干预模式更具优势[33]。卢佳美等[34]通过网络平台健康管理对鼻咽癌出院病人进行延续护理干预,病人放疗前,责任护士指导病人使用智能手机微信关注家庭延续护理公众号,添加至微信小程序,通过互联网平台自行浏览张口锻炼相关知识,包括视频、语音、图片、动画、文本等,以及在线咨询为病人答疑解惑,该健康教育模式不限制环境、地点、时间局限,方便快捷,也有助于提高病人张口锻炼依从性、减少张口困难发生的发生率具有重要意义,但是对于受教育文化程度低,年龄偏大病人无智能手机,不能展开实施。

5 小结与展望

综上所述,鉴于目前鼻咽癌病人放疗后张口锻炼干预措施多元化,目前国内外没有统一的标准,国内仍处于探索阶段。预防鼻咽癌病人放疗张口受限可提高病人生活质量,是临床护理人员研究重点。目前只可预防,不可治愈,且尚未具备使病人能更精准和有效预防张口功能锻炼的方法。因此,临床护理人员应积极探索研究张口锻炼干预措施,为病人提供更精准和有效的预防张口困难的方法。