妊娠糖尿病病人身体运动管理现状及其影响因素的研究进展

艾建赛,王立新,鲁美苏,武艳华,程夏戈

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期高血糖[1],表现出葡萄糖耐受不良等糖尿病症状,是孕期比较常见的代谢性疾病[2]。国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation,IDF)2021年调查数据显示全球妊娠期异常患病率高达16.7%,而其中GDM占比为80.3%,预计至2030年人数可高达5.5亿例,对母婴均影响深远[3-4]。我国糖尿病患病人数逐年攀升,生育政策的调整导致高龄产妇增多,妊娠期血糖异常更普遍,GDM成为妊娠期常见的合并症[1],将会使更多的妊娠期妇女面临妊娠期糖尿病的风险,对母婴产生巨大影响,导致孕妇剖宫产率上升,高血压、心血管等不良影响增加,胎儿发育不良,控制不良会进一步危害母婴的远期健康[5-6],不仅会增加个人经济支出,也会对我国的卫生资源及社会带来巨大的负担[7]。由此对孕期糖尿病的控制措施亟待推进。健康中国行动推进委员会于2019年7月9日发布了《健康中国行动(2019—2030)》,从国家层面提出妇幼健康的重要性,进一步推动了中国妇幼健康促进行动[8],而妇女儿童的健康对健康促进至关重要。相关研究证明对于妊娠期血糖异常病人的规范化管理可以减少与血糖异常相关的并发症,并对子代产生积极的影响,其中妊娠期运动对改善不良结局具有重要的积极作用,能够提升GDM病人全生命周期生活质量[1,9],成为GDM血糖管理的基石[10]。本文意图通过对妊娠期运动方面文献进行综述,为改善妊娠期糖尿病病人及其子代的结局提供借鉴。

1 妊娠期糖尿病病人运动形式

1.1 有氧运动

1.1.1 瑜伽锻炼

瑜伽拥有悠久的发展历史,作为一种运动越来越多的研究者看到他对健康的促进作用,也被当作一种潮流的生活方式在世界范围内受到追捧[11]。瑜伽运动可以降低GDM病人餐后血糖水平,它促进血液循环,提高胰岛素敏感性,从而增加肌肉细胞对葡萄糖的利用,促进身心联系,使身心放松,减轻身心压力,瑜伽练习通过体液和神经系统活动机制对健康产生积极影响。相关研究中对GDM病人进行正念饮食和瑜伽训练干预,有效降低GDM病人的血糖水平,对干预组通过在课堂上使用瑜伽视频学习,为所有参与者提供了练习手册并鼓励GDM病人在家继续进行正念饮食和瑜伽运动练习,使用瑜伽呼吸法和体式,每天练习15～20 min,每周5次,持续8周,共9种体式,每个姿势应该重复10次,证实瑜伽运动对降低GDM病人血糖的有效性[12]。舒玲等[13]的研究也证实瑜伽运动在改善GDM血糖的有效性,其通过采用8周正念瑜伽配合正念饮食对GDM病人进行干预可以降低GDM病人的体质指数,有效控制血糖,降低炎性因子及脂肪因子水平,减少新生儿低血糖的发生。但是,GDM病人在进行瑜伽锻炼的时候要结合自身情况选择合适的运动形式与强度,例如长时间的站立、挤压腹部等运动都是不适宜的[14]。

1.1.2 步行锻炼

日常散步在怀孕期间很受欢迎,因为它的强度较低,可实践性较高且不需要特殊设备在孕妇中很受欢迎。日本的一项关于步行锻炼的研究显示,简单的步行锻炼对控制GDM病人血糖是有效的,在该研究中将测量仪器系在裙子或者放置在病人裤子上对病人的步行数量进行估计,最终共得到24例GDM病人7～12周的步行数据。通过对这些病人的步行数据与能量消耗和血糖水平等进行分析,每天步行的估计步数与体力活动相关的能量消耗呈正相关。研究后与研究前的随机血糖水平比率与每天步行的步数之间存在负相关,糖化血红蛋白的比率与所采取的步数之间没有检测到显著的相关性,其中11例步行≥6 000步/日的参与者的随机血糖明显低于步行小于6 000步/日组的13例参与者。通过研究结果发现每天简单轻体力步行运动对病人控制血糖是比较有效的,推荐患有GDM的孕妇每天至少步行6 000步[15]。冉红菊[16]根据病人每日步行的数量划分为3组,小于5 000步为安静组,5 000步至10 000步为正常组,大于10 000步为活跃组,通过研究得出每日步行大于5 000步对产妇 BMI控制有效,同时也减少巨大儿发生率,降低剖宫产率。有研究也验证了快步行走对孕妇血糖的控制效果[17]。

有氧运动还包括骑自行车运动、游泳等[18-19],通过有氧运动GDM病人都会对自己的血糖及生活产生积极的影响,孕妇宜结合个人情况选择合适的有氧运动方式。

1.2 抗阻运动

抗阻运动可以不受地域和时间限制,通过克服对抗阻力增强骨骼肌强度,并降低脂肪含量,有助于改善血糖控制,有效降低胰岛素需求,减轻胰岛素抵抗,并对脂质代谢产生调节作用,尤其是在超重女性中,降低空腹血糖浓度,改善餐后血糖控制[10]。抗阻运动主要包括两大类,一类是抵抗自身重力,例如蹲跳、仰卧起坐;另一类是抵抗外界重力作用,例如借助哑铃、弹力带等健身器械。在进行抗阻运动时一定结合自身情况注意运动的时间、频率、时机。

2 妊娠期糖尿病病人运动影响因素

在指南中是鼓励没有禁忌的GDM病人进行运动锻炼的,但是由于各种原因GDM病人得到的关于运动方面的信息是缺乏的,影响其运动实施的因素也是多方面的,通过对国内外的文献进行总结,主要有以下几个方面。

2.1 个人因素

个人意志力薄弱,自我效能感低下,缺乏对GDM的客观认识导致其对运动锻炼的积极性较差[20];且病人表示自身工作的繁忙没有空闲时间参与运动,同时因为病人个人缺乏对GDM的认识,害怕运动过程中发生意外,例如流产、早产、跌倒等[21-22]。

2.2 医护人员因素

尽管孕期锻炼的证据越来越多,但并不是所有的医疗保健专业人员都会定期为怀孕病人提供锻炼方面的建议[23]。医护人员在对病人运动指导方面有时会采取比较保守的态度,甚至有些医护人员缺乏关于GDM病人运动方面的知识培训,对国内外关于GDM运动指南推荐运动锻炼的理念缺乏了解,繁忙的工作也导致医护人员在面临病人高需求方面缺少专业指导。有调查显示病人获得关于运动方面的知识来自医生的占26.3%,医院的知识宣传为21.2%,护士仅为6.6%,而来自网络途径的高达56.9%[24],没有专门为这类病人设定专科门诊也是影响病人运动的因素。

2.3 家庭社会支持障碍

在吴映瑛等[20]的研究中提到,家庭成员受传统保胎影响比较深,在病人运动锻炼方面没有起到积极作用反而会影响病人的运动行为开展,社会运动场所可能存在潜在的安全隐患,不适合孕妇进行锻炼[25]。

3 保障妊娠期糖尿病病人运动安全的评价指标

3.1 主观评价指标

1)Borg量表:Borg[26]设计的评分量表可以让运动者根据自身情况来表达自己对应的体力感知程度,从6级开始主观体力感觉为“完全没感觉”到20级为“极其吃力”,一般在进行自我评价为“有点吃力”即12～14级的时候表示达到了锻炼的中等强度,也符合运动锻炼推荐的强度水平,本量表通过病人的主观情绪表达更能贴切反映运动锻炼者的疲劳感觉,简便易于操作。2)谈话测试:在相关研究中通过“谈话测试”来评估孕妇运动的强度,如果孕妇在运动过程中仍能进行对话,表明运动强度在中等及以下,如果无法进行正常对话,则表明运动强度不适宜,运动强度偏高[27-28]。

3.2 客观评价指标

1)代谢当量值(Metabolic Equivalent of Energy,MET)评估法,MET常用来衡量活动强度的水平,它指的是维持静息代谢所需要的耗氧量,以MET为基础,根据运动类型及运动量换算成消耗的热量。久坐一般为1.0～1.5 MET,1.6～2.9 MET为轻度活动,3～5.9 MET为中等强度,≥6 MET为高强度,医护人员可以根据GDM病人的基础MET制定符合的中等运动强度[29]。2)心率:当心率达到心率储备的40%～59%时表明运动达到中等运动强度水平,达到储备心率的60%～80%时表明运动达到高强度运动水平,在孕期应避免出现心率>90%储备心率,对经常久坐的孕妇来说妊娠期推荐运动的最高心率应为储备心率的60%～70%为宜[30]。

无论是主观评价指标还是客观评价指标,在运用的时候都要根据GDM孕妇的个体特征运用。在吴红花[31]的专题笔谈中指出,由于孕期的心率与非孕期相比存在较大的变异,以及其他因素的干扰,把判断运动能耐受的最大心率来衡量运动的适宜度的作用是有些模糊的,因此建议评价孕妇的最大耐受指征也可以参考孕妇能说话但是不能唱歌为判断标准,每周至少5 d进行30 min中等强度有氧运动,或每周至少150 min;每餐后步行10～15 min,建议女性在运动前后监测胎儿活动和血糖水平[32],同时注意避免运动的禁忌证。建议中等强度的有氧运动,每周3～5次,每次30 min,但不多于45 min。强调运动获益的同时,必须重视孕期运动个体化原则,掌握相对及绝对禁忌证。获益的同时,必须重视孕期运动个体化原则,掌握相对及绝对禁忌证[31]。避免睡前运动,以免发生低血糖,建议进食后1 h运动。对于孕期开始运动的时机,目前较一致观点是孕前即有良好运动习惯,孕早期仍能坚持运动的人,GDM 发生率最低 ;其次是孕早期开始规律运动的,可降低 GDM 发生风险 ;孕中晚期才开始运动的人,研究结果不一致,有研究认为可降低 GDM发生风险,但也有研究认为不能降低 GDM 发生风险,但利于血糖控制,也利于其他代谢指标如血脂谱控制。

4 促进妊娠期糖尿病病人运动措施

4.1 综合干预效果更佳

有研究均证实通过瑜伽运动及正念饮食进行综合干预相比较仅仅依靠运动或饮食可以有效地降低病人的血糖水平[12-13]。在He等[33]的 一项研究中对病人采取有针对性的护理加运动干预可以达到更好的效果,针对性护理根据病人的实际情况制定个性化护理方案,并将其与运动治疗相结合,运动训练干预可以快速提高病人的运动耐力,增强她们的身体素质,对病人的日常生活进行精细化和标准化管理,从而促进治疗和护理的顺利实施,有效地控制血糖,改善了产妇和新生儿的临床结局。

运动日记:在王培红等[34]的研究中要求病人将每次运动的时间长短、运动所采取的方式以及病人在运动前后及过程中的体验以运动日记的方式上传给责任护士,由护士通过对病人的运动日记进行阅读分析,进行个性化反馈,有助于病人提升运动效率。张燕[35]的研究中也证实了运动日记能提高运动依从性,提高运动效果。

4.2 居家监督作用

在Guelfi等[18]的研究中生理学家每周3次前往试验组孕妇家中,以监测运动的持续时间和强度通过对孕12～14周的孕妇采用家庭监督进行14周的骑自行车运动锻炼,促进病人的骑自行车运动,改善了产妇的健康状况,降低了心理压力,对其心理健康有重要益处,家庭的监督及支持,有助于运动健康行为的促进。

家庭支持的作用:研究表明怀孕期间GDM病人的生活和心理方面比较依赖家庭成员的支持,家庭成员对孕妇运动参与方面产生了强烈的积极影响[33,36],在张燕[35]的研究中提到孕妇在进行孕检时一般由家人陪同,家人对运动方面的支持以及配偶的身体活动状况都对孕妇的运动产生一定的影响,通过家庭的参与及支持能增加孕妇对孕期运动的参与,激发病人的运动动力,增强自我效能感,提高运动的依从性,也有助于改善病人的血糖水平。

4.3 GDM病人的专科门诊实践

设立专门提供运动方面咨询的门诊专科护士,全面提供及时有效的专业指导; 未来的社区研究将重点放在产前锻炼专家如何在健身设施或家庭环境中参与日常产前锻炼计划上[10]。

4.4 信息技术的支持

GDM病人的运动管理往往存在于就诊过程中,缺乏有效的监督及评估手段使其运动管理不能有效实践,而信息技术的应运而生及其易触及和使用方便的性能有助于实现对其运动的监督管理及优化,改善了居家运动的不足之处[37]。郭红梅等[38]通过居家护理平台在GDM病人中的应用管理研究,有助于产妇自我行为的管理,也有助于胎儿的健康发育。在Jeanette[39]通过对GDM病人应用智能手机应用程序控制血糖值方面的研究也得出,信息技术对GDM病人具有潜在的支持,尤其在血糖管理方面,且增强其自我管理的信心,通过研究也鼓励医护人员将信息技术支持应用到与病人的联系中。

5 小结

综上所述,GDM病人通过运动能有效地改善生活质量及生产结局,并对子代健康产生有益的影响,而病人的运动也是多样的,根据不同的病人状态对选择适宜的运动也具有不同的要求。通过以上的总结发现,注重运动锻炼的安全很重要,但是也有研究表明,妊娠期的活动状况与GDM的发生反应也存在一定的剂量反应关系,只有当活动量处在适宜的水平,消耗达到一定的阈值才对减少妊娠期糖尿病起到更好的作用[40],因此,在进行运动的时候不仅要注重运动的安全性及个人能承受的运动级别,也要注意运动要达到一定的效果才会达到降低血糖的目的[40]。对缺乏运动时间运动场所以及运动条件的GDM病人,要认识到做家务、步行也可以作为运动的一种形式,同时注重借助信息技术的支持,运用智能手环、智能手机以及一些医疗机构运用的医护云端与病人加强联系,为病人居家提供信息技术的支持,增强病人自我管理的信心与决心。