王松龄运用逍遥散合止痉散加减辨治梅杰综合征验案※

陈杨丽,赵彦青

(河南中医药大学,河南 郑州 450046)

梅杰综合征又称特发性眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征,常表现为单侧或双侧眼睑痉挛,眨眼频繁,睁眼困难,伴或不伴口及下颌等部位肌肉不自主运动[1]。患者往往在紧张、疲劳、强光下、注视时诱发或加重,常在触摸眼睛上方、唱歌说话、咀嚼食物和触摸下颌等放松情况下感觉症状减轻[2]。因本病临床上主要累及眼肌、口下颌部及颈部肌肉,常分为单纯眼睑痉挛型、眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型、口下颌肌张力障碍型,以及在以上3型的基础上合并颈部、躯干、肢体肌张力障碍的其他型[3],其中单纯眼睑痉挛型临床较为常见。由于本病起病原因及发病机制尚未完全清楚,目前多认为原发性梅杰综合征与自身免疫因素有关,并有一定的遗传易感性,继发性梅杰综合征则与环境、心理、精神、外伤、药物、内分泌紊乱等因素有关[4]。西医对此病尚无明确有效的根治方法,主要为口服药物治疗、局部注射A 型肉毒杆菌毒素替代性治疗及深部电刺激疗法等,大多短期效果显著,但长期维持效果欠佳,病情容易复发且不良反应较多[5]。

王松龄教授,河南省中医院主任医师,硕士研究生导师,师承博士研究生导师,第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国务院政府特殊津贴专家。王松龄教授治学严谨,躬行实践,从事医、教、研工作已近60载,在多年的临床工作中积累了丰富的经验,擅用经方时方治疗心脑血管疾病及急重疑难杂病。笔者有幸跟随王松龄教授临证学习,现介绍王松龄教授运用逍遥散合止痉散加减辨治梅杰综合征验案1例。

1 病案资料

患者,女,46岁。2021年4月22日初诊。患者因“无明显诱因出现双侧眼睑不自主痉挛、眨眼频繁、睁眼困难2个月,加重1周”至门诊就诊。曾至郑州某医院就诊,查双眼视力正常,眼疲劳试验阴性,基本排除重症肌无力、面肌痉挛等疾病,后诊断为“梅杰综合征”,建议其行肉毒素局部注射治疗,患者表示拒绝。住院期间给予药物治疗(具体不详),症状未明显好转,后自行离院。出院后双眼眼睑症状持续存在,轻度影响日常生活与工作。现症见:双眼眼睑痉挛明显,眨眼频繁,眼睛酸困,难以睁开双眼,情绪紧张、遇强光、用眼过度时症状加重,暗光线下、休息放松时症状改善。平素性情急躁,易怒,纳眠一般,二便尚可。舌质暗,舌体稍胖,苔黄厚腻,脉弦细略数。神经系统查体:双眼轮匝肌痉挛性收缩,眨动频繁,双眼眼睑可紧闭,眼睑无下垂,脑神经未见明显异常,四肢肌力及肌张力正常,腱反射正常,病理反射未引出。西医诊断:梅杰综合征。中医诊断:痉证,辨证为肝脾不和、气血乏源、筋肉失养、内风小动。治宜补脾疏肝,益气养血,濡养筋肉,息风解痉。方选逍遥散合止痉散加减,药物如下:柴胡6 g,当归12 g,白芍15 g,香附10 g,郁金10 g,茯神20 g,全蝎6 g,蜈蚣1条,鸡血藤30 g,桂枝6 g,天麻12 g,钩藤10 g,僵蚕20 g,土鳖虫10 g,炙甘草6 g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分两次温服。

2021年5月6日二诊:患者服药后双眼症状较前改善,心烦急躁、易怒消失,情绪稳定,守首诊方继服14剂。

2021年5月20日三诊:患者服药后双眼症状较前减轻,大便稀溏,睡眠好转,故守上方去当归、土鳖虫,加麸炒白术20 g,炒白扁豆30 g,继服28剂。

2021年6月17日四诊:患者服药后双眼眼睑痉挛症状明显减轻,双眼放松、避光后眨眼明显减少,紧张激动时仍睁不开眼。偶有反酸、胃灼热症状。大便正常,纳眠可。故守二诊方,去天麻、钩藤,加黄连片9 g,吴茱萸3 g,继服14剂。

之后患者效不更方,守四诊方连服两个月。3 个月后回访,患者诉中药已停服1 个月余,精神状况良好,双眼眼睑痉挛不明显,偶在情绪激动生气后发作,但症状轻微并可控制发作。遂嘱其服用中成药逍遥丸以巩固疗效。随访半年,患者双眼症状完全消失。

按语:本案患者以双侧眼睑不自主痉挛、眨眼频繁为主症,未见口唇、下颌面部肌肉等其他部位肌肉痉挛受累症状,辨病属梅杰综合征-眼睑痉挛型。《素问·至真要大论》言:“诸风掉眩,皆属于肝。”患者为中年女性,因工作及家庭琐事忧愁心烦,致肝气不疏,肝气郁结。肝属风,主疏泄气机,肝气久郁,肝木克脾土,肝脾不和。脾生血,主肌肉,胞睑归脾所主,肝藏血,目受血滋养,肝脾不和则气血化源不足,藏泄失职,致使眼部周围肌肉(即上下睑)失于濡养,加之日久血虚化风,内风小动而扰及目之经络,致使双侧眼睑频繁眨动,眼干涩,严重时难以睁眼。舌脉证相参,辨证为肝脾不和、气血乏源、筋肉失养、内风小动。方选逍遥散合止痉散加减治疗,方中柴胡、香附疏肝解郁,健脾理血;当归、芍药、鸡血藤养血和血,柔肝息风通络;郁金解郁活血;茯神宁心安神;全蝎、蜈蚣相须配伍,息风通络止痉;天麻、钩藤息风解痉;僵蚕祛风化痰,土鳖虫活血通经,两药皆可通经活络,增强全蝎、蜈蚣祛风通络之功效;桂枝温经通脉;炙甘草调和诸药,兼制约虫类药物之毒性。诸药合用,共奏疏肝补脾、益气养血、濡养筋肉、息风解痉之功。二诊时,患者服药后症状改善,表明辨证准确,治疗有效,且病机、症状未变,遂守方继服以巩固疗效。三诊时,患者双眼痉挛症状减轻,由于患者大便稀溏,故去当归、土鳖虫,加白术、白扁豆健脾除湿以止便溏。四诊时,患者症状明显减轻,偶有反酸、胃灼热症状,故去天麻、钩藤,加黄连、吴茱萸以制酸和胃。后患者诸症明显好转,中药略调整后继服以巩固疗效,终获痊愈。

2 讨论

中医并无梅杰综合征的病名记载,临床根据其主要表现归属中医“胞轮振跳”“痉证”“筋惕肉”等病证范畴。脾主气血生化,主人身之肌肉,《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气,皆上注与目而为之精……肌肉之精为约束。”《目经大成·五轮》曰:“上下两胞为睑,属土,内应乎脾,曰肉轮。”故中医习惯将胞睑称为肉轮,归于脾,胞睑疾病常责之于脾。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系。”三阴经中唯足厥阴肝经直接循行上连目系。《血证论》曰:“眼为肝窍,又阳明脉络所绕,故其为病,皆肝胃两经之咎。”故肝脾两脏与胞睑疾病密切相关,正如《目经大成·目》云:“此症谓目睑不待人之开合,而自牵拽振跳也。盖足太阴厥阴营卫不调,不调则郁,久郁生风,久风变热而致。”高健生教授[6]认为该病属本虚标实证,本虚为脾气亏虚,运化失常,气血化生不足,目窍经络失养,血虚化生内风,复感外来风邪,扰动经络则胞轮振跳为标实,治疗上以健脾益气治其本、祛风解痉解其标,同时注意固护阴阳平衡,沟通心肾。徐美玲等[7]根据梅杰综合征的临床表现和体征,提出了从肝论治的新思路,认为本病发病机制为肝失疏泄,气郁化火,火扰阳气,阳亢生风,久则损阴,并从肝火、肝风、肝阴3个方面遣方用药辨治梅杰综合征。

王松龄教授结合多年临床经验认为,本病临床多见于女性患者,叶天士《临证指南医案》明确提出“女子以肝为先天”的理论,肝主藏血、主疏泄功能对女子生理病理具有重要意义[8]。《灵枢·五音五味》言:“妇人之生,有余于气,不足于血。”女子以血为本,女性常因经、带、胎、产等特殊生理原因导致肝血不充,“不足于血”而致肝血不养不荣。肝主疏泄气机,调畅精神情志,女性常因日常生活工作琐事烦扰,肝气郁滞而抑郁不解,“有余于气”而致肝气不疏,气机上下疏泄不畅,影响肝血正常运行藏泄。《温病条辨》云:“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强。”肝脏维持正常功能需肝血充足,进而得以濡养。肝主疏泄,因得不到充足的肝阴血充养,影响肝疏泄气机的功能,致使肝气郁而不畅,肝气有余,疏泄太过而引动肝风、肝火。肝属木,主藏血,脾为土,主肌肉,肝郁日久克及脾土,影响脾的正常功能,而脾为后天气血化生之源,脾虚则气血化源不足,营血虚少不能濡养肝,肝血更虚,又进一步影响肝的疏泄功能,致使肝脾不和,气血虚损,肌肉筋脉失养,日久血虚生风。风性主动,易于上行扰及头面,故内风小动,扰及胞睑经络,加之生活调摄失宜,复受外来淫邪贼风,两风相感,牵拽胞睑而致跳动不止,发为本病。因此,王松龄教授认为本病虚实夹杂,内因为肝脾不和,气血化源不足,筋脉失养,久之血虚生风,虚风小动,外来淫邪贼风侵袭为其外因,病位在眼胞,与肝脾两脏相关。

临床上王松龄教授常根据上述病因病机,治以补脾疏肝、养血濡筋、祛风止痉为主,常选用逍遥散合止痉散加减。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,由柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、炙甘草、煨生姜、薄荷组成,具有疏肝解郁、养血健脾的功效,主治肝郁血虚脾弱证,为疏肝健脾养血的代表方[9]。研究表明,逍遥散具有抗焦虑、抗抑郁、镇静、镇痛、抗惊厥、保肝及调节胃肠功能等作用[10]。现代医家多以逍遥散为主方加减治疗抑郁症、焦虑障碍等情绪失和疾病,亦用于治疗心血管疾病、消化系统疾病、神经科疾病、内分泌疾病、妇科疾病、皮肤科疾病及儿科、五官科疾病等[11]。止痉散出自《流行性乙型脑炎中医治疗法》一书,由全蝎、蜈蚣两味药组成,为临床常用的经典药对,具有祛风止痉、通络止痛之功效,主治痉厥、四肢抽搐等病证[9]。张锡纯《医学衷中参西录》云:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑外而经络……其性尤善搜风。”“蝎子,善入肝经,搜风发汗,治痉痫抽掣……为蜈蚣之伍药,其力相得益彰也。”现代药理学研究表明,全蝎、蜈蚣均能降低小鼠惊厥发作频率,具有镇静、镇痛、抗惊厥等作用[12-13]。

中医药诊治疾病讲究从患者整体情况出发辨证论治,不仅要重点关注主要症状、体征,还要兼顾关注伴随症状。王松龄教授在临证时多根据患者伴随症状随证加减处方,伴见心烦、睡眠不安者,加炒酸枣仁、琥珀粉、龙齿镇静除烦安神;伴见健忘者,加石菖蒲、远志开窍化痰益智;伴见平素脾胃虚弱,胃脘胀闷,按之不软者,予枳实、白术健脾行气消胀,其白术常倍于枳实,以补脾为主,大便偏干者用白术,偏稀溏者用麸炒白术;伴反酸、胃灼热者,予乌贼骨、浙贝母、煅瓦楞子制酸止痛,抑制胃酸分泌;伴见偏侧头部疼痛不舒者,加用白芷、川芎祛风行气止痛。

梅杰综合征属于神经内科疑难病证之一,目前中医药对本病的临床研究相对较少。王松龄教授在临床中运用辨病与辨证相结合治疗梅杰综合征,遣方用药以经方为主,适时合用时方,灵活加减运用,取得较好的疗效。