供给侧改革视角下农村公共卫生服务的优化路径

文/聂佳丽

公共卫生服务是保障人民身体健康的重要防线，涉及疾病预防与控制、居民健康管理、慢病管理等职能，是提高全民健康质量的重要保证。农村公共卫生服务是国家公共卫生体系的基础，也是保障农村居民健康需求的首要环节。保障了农村的公共卫生服务，就打通了全国居民公共卫生服务体系的“最后一公里”。

目前，我国的农村公共卫生服务存在硬件和软件能力欠缺、服务质量低下和供需矛盾突出等问题，需对我国农村公共卫生服务进行供给侧结构性改革，合理配置供给要素和资源，通过整合人力资源、整合服务资源和创新宣传资源等方式实现对农村公共卫生服务的“增量”和“提质”。同步提高公共卫生服务供给质量和效率的同时，又要优化公共卫生服务资源的结构配置，进而保障公共卫生服务有效供给，最终逐步完善能够满足绝大多数民众健康服务需求的公共卫生服务体系和制度，达到农村公共卫生服务供给端与需求端的平衡。这样，一方面可以满足农村居民对公共卫生服务的需求，另一方面也为解决农村公共卫生服务困境提供了新的发展思路以及较为系统的优化方案。

供给侧改革推动农村公共卫生服务发展的双重逻辑

供给侧改革通过资源和要素的合理配置，从提高供给体系质量方向，提供了系统性全局性的解决方案。供给侧改革有广义和狭义之分。从广义上来说，供给侧改革指的是对所有在经济层面起作用的“供给方”的要素进行改革，如生产主体、相关制度、主体结构以及生产要素；从狭义上来说，供给侧改革是从供给这一方面入手，只针对主体结构的问题进行改革。总之，在农村公共卫生服务领域，供给侧结构性改革能在“增量”和“提质”两个方面对其服务进行优化。

增量：解决资源供给总量不足的问题。供给侧改革主要在主体结构问题上发力，通过对供给这一方面的资本、劳动力以及制度进行改革，进而提高整个资源供给效率，解决补给不够的问题，最终达到供需平衡。做好供给侧结构性改革，就要做好资源配置的“加减乘除”，提高供给体系质量，才能适应新需求变化，实现供求关系动态均衡。所以在公共卫生服务领域，供给侧结构性改革可针对农村公共卫生服务存在的结构性问题进行改革，减少无效和低端供给，杜绝劣质供给，扩大有效和中高端供给，使公共卫生供给能力更好满足广大人民群众日益增长、不断升级和个性化的健康需求，为实现健康中国战略作贡献。

提质：优化公共卫生服务资源供给效率较低的问题。在提质方面，公共卫生供给侧包括各级政府及相关行政部门、各级各类公共卫生机构、公共卫生人员、医保经办机构以及医疗器械、药品耗材生产商和供应商等相关服务提供者，需求侧包括所有有卫生保健需求的人群，公共卫生供给侧与需求侧形成了整个公共卫生行业的供需结构。但是由于目前供需关系不平衡，导致公共卫生供给效率低下。供给侧改革以“坚持以人民为中心”为内涵，通过供给侧制度要素的完善与创新要素的升级，畅通供给机制、提高供给效率，最终提高公共卫生服务的供给能力和服务质量，进而完成对整个公共卫生服务供需关系的“提质”，以此提高农村居民的获得感与满意度。

农村公共卫生服务供给的现状

近年来，基层防病治病和健康管理能力持续提高。但是，公共卫生服务资源配置上存在着重上轻下、重城轻乡、重大轻小、重医轻卫现象。公共卫生服务资源主要集中在城市，农村的公共卫生服务资源配置在硬件、软件和服务质量上仍存在许多不足。

农村公共服务硬件资源方面。截至2021 年底，全国有基层医疗卫生机构近98 万个，其中乡镇卫生院3.5 万个，村卫生室59.9 万个，社区卫生服务中心、服务站3.6万个。根据华经产业研究院数据显示：床位数全国总计944 万余张，基层医疗卫生机构只有171 万余张，占比仅为18.12%，根据2021 年就诊人数的统计情况，全国县级（含县级市）医院诊疗人次13.1 亿，而乡镇卫生院诊疗人次也达到了11.6 亿，仅仅比县级（含县级市）医院低2 亿人次。同时每千农村人口乡镇卫生院床位仅为1.52张，但是全国每千人口医疗卫生机构床位数却为6.46 张，这都说明城乡之间卫生资源是不平衡的。由此可见基层医疗卫生机构的硬件服务供给存在缺陷，医疗机构基础设施投资不足，硬件资源匮乏。

农村公共卫生服务软件资源方面。政策规定，原则上将40% 左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，但农村公共卫生服务人力资源和质量供给不足问题突出。根据《2020 中国卫生健康统计年鉴》数据，截至2018 年底，城市中的执业医师本科学历为56.2%，研究生学历占18.4%，大专及以下学历为25.4%。而乡村医生中专学历占55%，中专水平占23.5%，高中及以下占12%，合计占比90.5%，大专学历及相当于大专水平的仅占8.8%。从专业技术资格看，公立医院的中级职称占比31.5%，乡村医生仅占0.6%。从年龄结构看，45 岁以上的村医超过63%，55 岁以上的村医超过32%，34岁以下年龄村医仅占6.9%，乡村卫生技术人员年龄老化问题突出。由于农村公共卫生专业技术人员的水平参差不齐，在公共卫生服务项目中，如孕产妇健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告都需要较高专业性，其管理难度也较大，农村公共卫生技术人员很难满足多项工作，这会导致农村居民的公共卫生服务质量不高，农村居民享受的服务项目较少。同时，也会让许多农村居民想要享受较强专业性的公共卫生服务项目时，只能去县级及以上公共卫生服务机构，导致县级以上公共卫生服务机构负荷重，相关卫生服务技术人员压力大，公共卫生服务资源分配难度大，最终也降低了县级及以上公共卫生服务的服务质量。同时，还会导致城乡公共卫生服务在财力、物力和人力资源分配进一步加剧不平衡，导致农村公共卫生服务技术人员流失加快。由此可见，城乡公共卫生人力资源差距较大。农村公共卫生服务资源供给不充分使农村与城市的民生保障水平差距明显，不利于健康中国战略的开展，也不利于提升农村居民的获得感和幸福感。

农村公共卫生服务质量方面。在基层首诊制度实施方面，由于分级诊疗的存在，农村居民首先应该到乡镇卫生院进行诊治。但由于农村公共卫生服务能力不足，患者难以到基层医疗卫生机构就诊，城市公立医院的医疗卫生资源被过度挤占，农村医疗卫生资源利用率不高，从而形成恶性循环。根据相关数据显示，2 0 2 1 年末，全国卫生人员总数1 3 9 8.3 万人，其中医院8 4 7.8万人（占6 0.6%）、基层医疗卫生机构4 4 3.2 万人（占3 1.7%）。农村每千人口卫生技术人员约5 人，城市每千人口卫生技术人员约1 1 人；农村每千人口执业（助理）医师约2 人，城市每千人口执业（助理）医师约4 人；农村每千人口注册护士约2 人，城市每千人口注册护士约5 人。农村相比城市人口较多，且需求量大，但是每千人口卫生技术人员、执业（助理）医师和注册护士人数都小于城市，这导致农村的公共卫生服务人员工作任务重、负荷大，供给端产出严重小于需求端的需求，难以保证农村公共卫生服务质量和专业性。所以，农村居民享受到的公共卫生服务项目较少，服务质量也较低。

基于供给侧要素配置的农村公共卫生服务优化路径

由于供给侧结构性改革是从配置要素入手的，所以，以供给侧结构性改革来优化农村公共卫生服务时，也应从生产要素来入手，如人才配置、服务精准配置和宣传要素的配置，将影响要素进行高效配置，最终多项措施缓解农村公共卫生服务供给难题，使其高质量发展。

整合资源，加大农村公共卫生服务人才要素配置。人是生产力中最活跃的因素，所以要优化人才的要素配置。对于偏远地区的农村公共卫生服务人员，要加大财政投入，对其绩效考核、工资以及职称和晋升进行补助，对县级及以上公共卫生服务机构技术人员下乡扎根满一定期限的，可以在职称评定、晋升方面进行加分，进而调动医务人员的积极性，确保医务人员“下得去、留得住、用得上”。完善基层公共卫生服务培训制度。要加强对现有农村卫生技术人员的职业教育、继续教育，制定并落实农村卫生技术人员每年得到免费培训的措施，制定农村卫生技术人员继续教育学时学分制度，增强培训的针对性、有效性。特别是要提高农村卫生技术人员的基本公共卫生服务内容知晓率，提高农村的公共卫生和预防保健水平。建立医疗下乡、巡回医疗、城镇医生下村岗位轮训等制度，让人才进行流动学习，多方面、多形式、多渠道提高农村公共卫生技术人员的业务水平。同时，可以立足本地，鼓励当地二级以上医院的卫生技术人员到农村公共卫生服务机构执业。可以通过现代传媒技术，建立城乡公共卫生服务群，利用网上会诊、视频会诊等方式，提升农村公共卫生服务能力。

精准提高农村公共卫生服务供给质量。在公共卫生服务体系的建设中，签约制度的推行是其重要的一环。但由于农村人口多为老人和小孩，公共卫生服务难度大、人口多，公共服务专业技术人员少，签约制度的实施会让农村的公共卫生技术人员工作量上升，尤其是每到季节更替，老人、小孩的抵抗力较弱，容易生病，这对农村的公共卫生服务提出了挑战，也让许多乡村医生超负荷工作。可以通过增加服务经费的方式，来扩充农村公共卫生服务技术人员队伍，在人才资源配置上下功夫，提高农村的公共卫生服务效果。农村公共卫生服务技术人员可以定时定期对农村居民进行医疗培训，提高他们对普遍疾病和突发事件的应对能力。

加大宣传，提升农村居民公共卫生服务认可度。早在2009 年，基本公共卫生服务逐步均等化就被列入新医改工作重点内容，在许多城市居民已经习惯到社区卫生中心进行常规健康服务时，许多农村居民仍对乡镇卫生院的公共卫生服务不太了解。虽然许多农村的公共卫生服务机构会利用宣传栏粘贴内容、发放资料等线下方式进行宣传，但由于农村以老人和小孩居多，这样的公共卫生服务宣传效果并不好。因此，农村公共卫生服务机构可以改变宣传方式，充分与当地乡镇政府和村委会合作，利用新媒体的及时性、公共性和开放性来连接农村居民和公共卫生服务。根据中国互联网络信息中心发布的第51 次《中国互联网络发展状况统计报告》，我国网民规模为10.67 亿，同比增加3.4%，互联网普及率达75.6%。其中，城镇网民规模为7.59 亿，农村网民规模为3.08 亿，农村地区互联网基础设施建设全面强化，我国现有行政村已实现“村村通宽带”，农村地区互联网普及率达58.8%。所以在农村，可以充分发挥微信、抖音、视频号等新媒体平台的作用，利用当地村委会搭建志愿服务平台。让村委会的年轻人教会村里的老年人使用新媒体平台，搭建好全方面的新媒体平台。利用新媒体平台，可以实现对农村居民的公共卫生服务项目的科普，加深农村居民对农村公共卫生服务项目的了解，提升农村公共卫生服务项目的社会认知与支持度，同时也可以增加农村居民对于基层公共卫生服务机构水平的信任度。在政策宣传方面，目前出台的针对公共卫生服务的政策主要以业务性政策和单向性政策为主，但针对农村公共卫生服务的综合性政策、法规性政策、追责性政策、有效考评政策却较少。所以，可出台专门针对农村居民的基本公共卫生服务的相关支持政策，并配合健康教育的有效对策，提高农村居民的健康质量，满足农村居民的健康服务需求。