经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗手掌皮肤逆行撕脱伤的应用研究

胡小峰 郑晓飞 刘国印 李建美 周明伟 江起庭

手掌皮肤逆行撕脱伤具有致伤原因多、伤情复杂、病情急等特点。车祸、机器绞伤、齿轮传送带绞伤等物理外力是致伤的主要原因。手掌解剖学特点为动脉血供复杂、血管分布密集及神经支配精细，因手掌皮肤致密、坚韧、移动性小，在发生上述外力致伤时，患者本能反应下用力回抽手较易引起手掌皮肤逆行性撕脱，损伤后手掌皮肤易从腕横纹或鱼际部逆行撕脱至指根部，同时牵扯深层的动脉神经，进而导致发生更加严重的并发症和二次损伤，所以损伤后治疗就显得较为困难，手术后恢复效果不理想[1-3]。因此，临床上非常有必要采取更加有效、科学且可行性更强的手术修复方案，最大程度地提高手术成功率，加快创面修复速度，达到完美修复的目的。随着对手掌皮肤撕脱伤研究的深入及显微外科的发展，更多的学者运用显微外科技术治疗手掌皮肤撕脱伤，开展皮下静脉吻合重新建立撕脱皮肤血运，有效避免撕脱皮肤坏死[4-6]。笔者收集东部战区总医院秦淮医疗区2020年6月至2022年6月收治的56例手掌皮肤逆行撕脱伤患者作为研究对象，分为将撕脱皮肤直接再回植治疗及经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗两组，比较两组患者的手术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①均为手掌皮肤逆行撕脱伤，撕脱皮肤范围为约从腕横纹或鱼际部撕脱至指根部；②受伤时间＜6 h；③患者年龄为18 ～ 65岁。排除标准：①既往有手部疾病；②精神障碍无法配合治疗；③患有心肝肾等重要器官严重疾病；④病历资料不完整，拒绝接受本临床研究者。

纳入2020年6月至2022年6月期间经东部战区总医院秦淮医疗区收治的56例手掌皮肤逆行撕脱伤患者的病例资料，根据手术方式不同，将患者分为A组和B组。A组（28例）采用将撕脱皮肤直接再回植治疗，B组（28例）采用经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗。A组患者男18例，女10例；年龄18 ～ 65岁，平均（32.21±6.35）岁；平均受伤时间（2.71±0.55） h。B组患者男19例，女9例；年龄20 ～ 63岁，平均（33.05±7.10）岁；平均受伤时间（2.82±0.58） h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均进行臂丛神经麻醉，患肢使用气囊止血带，压力设置为40 kPa左右。

A组：对患手常规清创处理，将手掌逆行撕脱皮肤直接再回植缝合或适当修剪成全厚皮片后再回植缝合，随后对回植皮肤加压包扎或采用负压封闭引流技术。

B组：所有患者均经显微外科技术，将手掌逆行撕脱皮肤再回植后，经显微镜下将撕脱皮肤的浅静脉与掌尺静脉进行吻合治疗。具体方法：对伤口常规清创处理，大量双氧水、生理盐水反复冲洗。首先将撕脱皮肤回植原位，经显微镜下再次清创，探查掌浅弓、指总动脉及神经等受损情况，于手掌撕脱皮肤的掌尺侧尽量找到多根浅静脉，对断端适当修剪备用。寻找掌侧尺动脉及尺静脉并进行分离。伴骨折、肌腱及动脉神经受损者先予以修复。于手掌撕脱皮肤内选择1 ～ 2根合适的浅静脉与掌尺静脉进行吻合治疗。彻底止血、冲洗，间断疏松缝合伤口，缝合时避免过紧，并留置引流条。术后处理：患者卧床1周，抬高患肢、烤灯保暖，并给予抗感染、抗凝、抗痉挛等三抗治疗，密切观察皮瓣血运，发现血管危象及时处理。

1.3 评价指标

所有患者均获得6 ～ 24个月随访，在手部撕脱皮肤成活比例、功能恢复情况方面对两组患者进行比较，同时观察两组患者的不良反应发生率。

①手部撕脱皮肤成活比例评价[7]：治疗后撕脱皮肤成活面积＞95%为良好；治疗后撕脱皮肤成活面积为50% ～ 95%为一般；治疗后撕脱皮肤成活面积＜50%为较差。手部撕脱皮肤成活比例=（良好+一般）例数/总例数×100%。

②功能恢复情况采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]：从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症状与工作能力等6个方面加以打分评定。采用百分制，总分100分：优80 ～ 100分；良60 ～ 79分；可40 ～ 59分；差≤39分。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

③术后发生不良反应：观察术后伤口感染、皮下较多积液积血、组织明显水肿等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料比较采用方差分析和t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后手部撕脱皮肤成活比例比较

B组患者的手部撕脱皮肤成活比例明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手部撕脱皮肤成活比例比较［n（%）］

2.2 两组患者术后手部功能恢复情况比较

B组在关节活动度、感觉恢复、外形、后遗症状及工作能力方面优于A组，肌力恢复上无明显差异。实施不同手术治疗后，B组患者手部功能恢复情况明显好于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手部功能恢复情况比较［n（%）］

2.3 两组患者不良反应发生率比较

术后观察伤口感染、皮下较多积液积血、组织明显水肿等不良反应发生率，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率比较［n（%）］

典型病例：患者，女，43岁，因左手被传送皮带绞伤3 h余入院。查体：左手掌皮肤逆行撕脱伤。急诊手术予以彻底清创，将撕脱皮肤回植，寻找撕脱皮肤内静脉及小鱼际肌浅层的掌尺静脉并予以吻合，术后撕脱皮肤成活（见图1）。

3 讨论

手掌皮肤逆行撕脱由于皮肤、皮下组织呈逆行撕脱，常合并软组织广泛碾挫伤，临床治疗较为困难。由于皮肤受伤同时多伴有重要动脉、静脉及神经等广泛损伤，若单纯地将手掌撕脱皮肤直接缝合或修薄后回植成活率较低[9]。研究显示，手掌皮肤逆行性撕脱时，为皮肤提供血液循环的主要动脉遭受破坏，而皮下浅静脉、真皮下血管网等尚完整，经撕脱皮肤远端相连接，皮肤内尚存有少量动脉血经真皮下血管网供应到边缘，因此伤后早期撕脱皮肤的远端尚存有少量血流，可短暂存活。随着受伤时间的延长，撕脱皮肤内由于静脉断裂，未形成回流，静脉血逐渐瘀滞在皮肤内，造成组织压逐渐升高，撕脱皮肤逐渐肿胀，进而对皮下血流的压迫，致血流完全终止，最终导致撕脱皮肤坏死。因此手掌皮肤逆行撕脱直接缝合后坏死的主要原因为静脉血无法形成回流，如何改善皮瓣的静脉回流是治疗的关键，所以寻找一种简单、安全、可靠的方法非常必要[10]。

手掌皮肤逆行撕脱损伤，对其撕脱皮肤浅静脉开展吻合，能显著改善静脉回流，促进撕脱皮肤顺利成活，越来越多的学者意识到重建静脉血液回流在手掌皮肤逆行撕脱伤治疗的重要作用。沈泳等[11]对不同层次手掌皮肤逆行撕脱伤的手术治疗做了详细的描述。周望高等[12]、腾燕清等[13]认为，在手掌皮肤逆行撕脱伤治疗中，对撕脱皮肤予以吻合静脉重建血液回流，能有效避免撕脱皮肤坏死。吻合撕脱皮肤的浅静脉后，皮肤内静脉血能形成正常回流，组织间隙压力降低，微循环开放，撕脱皮肤蒂部少量的动脉血得以持续供应，形成正常的动静脉血供，维持撕脱皮肤的前期成活。至损伤5 d后，由于撕脱皮肤与创面间逐渐建立侧支循环，恢复正常血液供应，撕脱皮肤进而成活。

由于手掌皮肤在逆行撕脱过程中，皮下浅静脉常呈撕脱断裂，部分静脉甚至挫灭失活，清创时常需修剪一小段失活静脉，加之撕脱皮肤的回缩，因此静脉长度往往不够，将撕脱皮肤上静脉与创面上静脉进行原位直接吻合比较困难，所以寻找更加有效合理的血管吻合方案有着重要意义[14]。笔者发现掌尺静脉走行恒定，位置深，不易受伤，术中易寻找，易分离出足够的长度，可有效满足撕脱皮肤的静脉血管吻合，且创伤小，无需血管移植，减少了手术时间，手术难度及风险明显降低，这也是本术式的优点之一。本研究将传统的撕脱皮肤回植缝合（A组）与经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗手掌皮肤逆行撕脱伤（B组）的临床疗效进行比较，结果显示，B组患者在手部撕脱皮肤成活比例、手部功能恢复情况方面均明显高于A组，提示经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗手掌皮肤逆行撕脱伤的临床效果确切可靠，能最大程度预防和减少手部皮肤撕脱伤并发症的危害，可以在临床上更好推广应用。

本研究认为，在进行显微外科手术时，需注意以下几点：①应彻底清创，严格遵循微创或无创操作，有效降低手术后感染几率，提高撕脱皮肤成活比例。观察组中有1例发生术后小面积皮肤坏死，后经多次换药愈合，考虑皮肤坏死为挫伤严重及缝合张力过高所致。提示进行伤口缝合时需注意张力，稀疏间断缝合即可，避免缝合过密过紧导致皮肤坏死。②手术应尽可能多地吻合静脉血管，越多的吻合血管越能保证皮肤的静脉回流及和血供。③术后进行合适的皮肤加压及引流。如对回植皮肤缺乏适当的加压，皮下出现大量积血积液导致严重肿胀，影响皮肤血运、增加感染几率。如加压过度则直接将皮肤血流阻断，最终皮肤缺血甚至坏死。④因撕脱皮肤中的静脉多伴随不同程度的损伤，血管吻合术后积极给予肝素抗凝治疗，预防微循环栓塞。⑤术后患者需严格卧床1周，患肢抬高、保暖，密切观察撕脱皮肤血运，适当抬高患肢以利于静脉回流。

综上所述，对于手掌皮肤逆行撕脱伤，运用显微外科技术，经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗，能够显著提高术后手部撕脱皮肤成活率，使手部的外观及功能得到明显改善，有效降低手部致残率，值得临床推广应用。