ETButton-AC系统与锁骨钩钢板在治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位中应用效果比较*

张文杰 徐晶晶 魏新程 朱齐飞 许诺 范磊

肩锁关节遭受暴力打击后，维持关节稳定的喙锁韧带、肩锁韧带、关节囊受损，造成肩锁关节脱位，是临床上常见的肩关节损伤[1]。肩锁关节脱位临床最常用的是Tossy分型，Tossy Ⅰ型常采用保守治疗，Tossy Ⅱ型也可以选择保守治疗，Tossy Ⅲ型为手术适应证[2]。目前肩锁关节脱位的手术治疗方法主要以锁骨钩钢板固定锁骨远端为主，其优点在于无需修复喙锁韧带即可恢复肩关节功能与活动，但术后其引起的肩部疼痛、活动受限、肩峰撞击、肩锁关节再脱位等并发症仍然不可忽视[3-4]。本研究通过对比ETButton-AC系统与锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的效果，探讨ETButton-AC系统的应用前景。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18 ～ 70岁；②肩锁关节完全脱位者（Tossy Ⅲ型脱位者）；③非肿瘤相关性、病理性骨折；④对治疗方案完全知情同意。排除标准：①合并开放性伤口；②合并锁骨骨折；③合并喙突骨折；④合并其他严重基础疾病。

1.2 一般资料

选择2022年1月至2022年6月在南京医科大学第二附属医院骨科需要行手术治疗的49例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者，采用动态随机分组方法，将患者随机分为ETButton-AC组（n=26）和锁骨钩钢板组（n=23）。ETButton-AC组采用肩锁关节脱位四叶草袢钢板弹性固定术，其中男16例，女10例；年龄21 ～ 67岁，平均（44.5±12.7）岁。锁骨钩钢板组采用肩锁关节脱位切开复位内固定术，其中男14例，女9例；年龄23 ～ 63岁，平均年龄（41.7±11.2）岁。本研究已得到南京医科大学第二附属医院伦理委员会审批，伦理编号[2021]-KY-098-01。

1.3 手术方法

所有患者均行常规术前准备，并于48 h内行手术治疗。麻醉方式选用全身麻醉，切皮前 30 min 常规使用抗生素预防感染，体位取沙滩椅位，患侧肩部垫高并且尽量靠近手术床边缘。所有患者均由同一诊疗团队完成手术。

ETButton-AC组：取喙突下切口，长约2 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，暴露喙突，取锁骨上方横行切口，长约2 cm，暴露肩锁关节，复位肩锁关节后，用定位导向器沿着锁骨喙突打入空心钻头，拉入PDs线，带出袢钢板导引线，放置四叶草钢板，收紧袢钢板，达到复位后弹性固定的目的。

锁骨钩钢板组：取肩锁关节上方横斜行切口，长约6 cm，暴露锁骨远端和肩锁关节。在直视下将肩关节脱位纠正，将锁骨钩钢板插入肩峰下，达到复位后刚性固定的目的。

1.4 术后处理

两组患者术后均经静脉使用抗生素24 h抗感染，必要时可延长至48 h。术后使用前臂吊带或三角巾保持患肢悬吊1个月，隔日复查X线片观察复位情况，5 ～ 7 d后出院。需要注意的是，锁骨钩钢板组患者需在3 ～ 6个月后取出骨折内固定物，但ETButton-AC组患者无需取出。

1.5 评价指标

①术中出血量、手术时间、住院天数、恢复日常所需活动时间。②并发症：包括切口感染、应力骨折、内固定异常、肩关节僵硬等。③术后1、3个月随访时采用ASES美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form）：由患肩VAS疼痛评分（50分）和累计日常活动评分（50分）两部分构成。VAS疼痛评分采用量表形式，在标尺上标出目前疼痛程度的数值；累计日常活动评分包括参与日常工作、参加日常活动、穿外套、患肩侧卧、擦洗背部、清洁会阴部、梳头、高处取物、举起4.5 kg的重物超过肩部、过头抛球，各占5分。得分越高说明肩关节功能评分越好。

1.6 统计学方法

采用Stata 15软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入49例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者，全部进入结果分析，无脱落，所有患者随访3 ～ 6个月。

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者的性别、年龄、受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者术中出血量、手术时间、住院时长、恢复日常所需活动时间比较

ETButton-AC组的术中出血量明显少于锁骨钩钢板组，恢复日常活动所需时间短于锁骨钩钢板组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。ETButton-AC组的手术时间略多于锁骨钩钢板组，住院时长少于锁骨钩钢板组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间、住院时长、恢复日常活动所需时间比较

2.3 两组患者术后ASES评分比较

两组患者术后1、3个月随访时进行ASES评分比较。ETButton-AC组的术后1、3个月的VAS疼痛评分、累计日常活动评分均高于锁骨钩钢板组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后ASES评分比较

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

ETButton-AC组共出现1例切口感染；锁骨钩钢板组共出现1例切口感染，1例应力骨折，2例内固定异常，1例肩关节僵硬。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

典型病例：患者，女，47岁，因创伤致左肩锁关节完全脱位，为Tossy Ⅲ型，行左肩关节脱位ETButton-AC袢钢板内固定术（见图1）。

图1 A. 术前摄左肩关节正位X线片，提示肩锁关节完全脱位，分型为Tossy Ⅲ型；B. 术中切口照片，取锁骨上横行切口和喙突下切口，各约2 cm长；C. 术后1 d摄左肩关节正位X线片，ETButton-AC袢钢板良好替代喙锁韧带功能，维持肩关节正常解剖位置；D. 术后1个月随访时摄左肩关节正位X线片，见肩关节稳定、内固定在位

3 讨论

Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位时韧带及关节囊损伤不是均匀横断的，喙锁韧带断端常被撕裂成多条带状，手术修补难度较大，修复效果也较差[5]。有生物力学实验表明，未修复的断裂韧带形成瘢痕愈合后，其承受的最大张力强度约为正常韧带的1/3[6]。在锁骨钩钢板固定下，喙锁韧带将在挛缩状态下形成瘢痕愈合，在取出锁骨钩钢板后，肩锁关节发生再次脱位的概率大大提高。因此，修复重建喙锁韧带在维持肩关节稳定性、避免再次脱位方面有着至关重要的作用[7]。ETButton-AC系统具有很强的韧性及抗疲劳性，几乎能够完全替代喙锁韧带功能，维持肩关节稳定。

本研究发现，ETButton-AC系统在肩关节ASES评分中VAS疼痛评分、累计日常活动评分和在术后恢复日常活动所需时间方面表现都明显优于锁骨钩钢板，差异有统计学意义（P＜0.05）。ETButton-AC组术后3个月VAS疼痛评分显示患者几乎无疼痛，活动也较好。分析原因：①因为锁骨钩钢板相对较长，与锁骨伏贴程度相对不足，导致钢板钩处角度极易发生变化，若钢板钩角度不足，钢板将对肩峰造成向上的较大压力，产生异物及疼痛感[8]；②肩关节在活动时，肩峰和肌腱极易与锁骨钩钢板产生摩擦，导致肩关节慢性疼痛[9]。置入锁骨钩钢板时常戳破肩峰下滑囊，引起滑囊水肿，阻挡了肩袖的活动[10]。在去除锁骨钩钢板后，大多数患者的肩部疼痛得到明显缓解，肩关节活动受限也得到明显改善[11]，这说明患者术后肩关节疼痛及活动受限等并发症可能与锁骨钩钢板本身有关，并非一定由术中不当操作或康复锻炼不到位导致。ETButton-AC系统手术置入创伤较小，两侧四叶草钢板与骨面贴合良好，能够明显改善Tossy Ⅲ型肩锁关节患者术后的疼痛感，使患者能早期进行主动与被动功能锻炼，有利于肩关节较快较好恢复活动。患者术后疼痛感明显改善，主观上更愿意接受早期锻炼与活动[12]。

在术中出血量方面，ETButton-AC系统相对微创，仅通过两个2 cm大小切口即可完成内固定，出血量明显较少。而置入锁骨钩钢板切口长度至少6 ～ 8 cm，对肌肉血管等软组织损伤较大，出血量相对较多。从手术时间来看，ETButton-AC组略大于锁骨钩钢板（P＞0.05），可能因为该技术较新颖，主刀医生对某些步骤还未熟练掌握；在住院时长方面，ETButton-AC组略短于锁骨钩钢板，差异无统计学意义（P＞0.05）。

在切口感染、应力骨折、内固定异常及肩关节僵硬等并发症方面，ETButton-AC组总的并发症发生率低于锁骨钩钢板组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在内固定异常和肩关节活动受限方面，ETButton-AC组未出现以上情况。本研究中所有2例并发症均发生在锁骨钩钢板最内侧螺钉处，这与锁骨钩钢板的结构特点有关[13]。锁骨钩钢板置入后，锁骨承受的应力将主要在锁骨钩钢板内侧螺钉处集中，易导致周围骨折。随着置入锁骨钩钢板的时间愈长，锁骨钩钢板内侧螺钉松动风险也愈大[14]。锁骨钩钢板组1例应力骨折的患者行手术治疗，取出锁骨钩钢板后行锁骨骨折内固定+韧带重建术，手术效果理想，术后恢复较好；2例内固定异常的患者先使用前臂吊带悬吊，其中1例患者效果较好，螺钉松动但内固定尚未失效，术后恢复理想；另1例患者发展为内固定失效，肩锁关节发生再脱位，重新行锁骨钩钢板内固定术治疗；1例肩关节僵硬的患者在2周内进行积极康复锻炼，加强肩关节主动和被动前屈后伸，锻炼后效果理想。

本文研究表明，ETButton-AC系统在治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位中的应用效果与传统的锁骨钩钢板相比具备一定优势，具体体现为术中出血量减少、术后疼痛明显减轻、恢复日常活动所需时间明显较早，可完全替代喙锁韧带，能够适应肩关节活动，术后并发症相对较少。且该系统无需二次手术取出，从而避免了再次手术带来的疼痛及并发症等风险。但该系统存在手术时间相对较长的问题，需要主刀医师进一步熟悉该系统的运用。ETButton-AC系统较新颖，目前使用该系统治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的病例数量不大，可能需要更长的随访时间以评估其长期疗效。其应用前景较好，在今后可能会大规模推广。