免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除术的疗效分析

张炎彬 侯贤琼 陈陈准 魏文波

【摘要】 目的 探讨免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除术的临床效果。

方法 2021年7月至2022年8月纳入40例行单侧甲状腺切除患者的临床资料进行回顾性分析，依其手术方式不同分为观察组与对照组，每组20例。观察组采用免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除术，对照组采用传统经颈前入路单侧甲状腺切除术。比较两组的手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、手术并发症、切口疼痛情况及患者对切口美观满意度。

结果 观察组手术时间长于对照组，术后第1天引流量多于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）；两组在术后切口疼痛、术后住院时间、总并发症方面差异无统计学意义（P>0.05）。而在切口美观满意度方面，观察组明显高于对照组（P<0.001）。

结论 免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除术是安全、有效的术式，同时具有良好的美容效果。

【关键词】 免充气；腔镜甲状腺手术；腋窝入路

中图分类号：R653   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.006

Analysis of the effect of endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration

ZHANG Yanbin， HOU Xianqiong， CHEN Chenzhun， WEI Wenbo

（The First Ward of General Surgery Department， Jieyang People's Hospital， Jieyang 522000， Guangdong， China）

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration.

Methods The clinical data of 40 patients undergoing unilateral thyroidectomy from July 2021 to August 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. The observation group underwent endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration. The control group received unilateral thyroidectomy through traditional anterior cervical approach. And then， operation time， intraoperative blood loss， the volume of drainage on the first day after surgery， surgical complications， incision pain and patients' satisfaction with incision aesthetics were compared between the two groups.

Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the drainage volume on the first day after surgery was higher than that of the control group， and difference between groups was statistically significant （P<0.001）. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of postoperative incision pain， postoperative hospital stay， and total complications （P>0.05）. Satisfaction with incision aesthetics in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）.

Conclusion Endoscopic unilateral thyroidectomy through axillary approach without aeration is safe and effective， and it has good cosmetic effect on incision

【Key words】 non-aeration; endoscopic thyroidectomy; axillary approach

甲狀腺肿瘤多发于女性，随着人们健康意识的提高和影像学技术的发展，甲状腺肿瘤的检出率也越来越高，尤其是微小肿瘤更容易被早期发现。虽然有部分良性肿瘤患者可以行微波消融等治疗，但当前甲状腺肿瘤的治疗仍是以手术为主。腔镜技术具有创伤小、恢复快等优点，将其应用于甲状腺手术中，可以使切口更小、更隐蔽，因此逐渐受到患者及外科医生的青睐。腔镜甲状腺手术需要建立操作腔，有充气与免充气两种方式。笔者对所在医院开展的免充气经腋窝入路单侧甲状腺切除术患者临床资料进行分析，以了解其效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集

本研究获得揭阳市人民医院伦理委员会审核并通过，并取得所有患者的知情同意。通过揭阳市人民医院内部网络系统检索于2021年7月至2022年8月在该院普通外科一病区住院的甲状腺肿瘤并行单侧甲状腺切除的患者资料，根据电脑检索患者的姓名及住院号，再到病案室借阅完整的纸质病历，符合的病例共102例，再将病例严格按标准进行筛选。纳入标准：（1）单侧甲状腺良性肿瘤，肿瘤最大径2～5 cm，另一侧腺体无结节或良性结节小于0.5 cm。（2）单侧甲状腺恶性结节（乳头状癌并未突破后包膜）小于1 cm，另一侧腺体无结节或良性结节小于0.5 cm。（3）影像学检查未发现明显淋巴结转移。（4）甲状腺功能各项指标正常。排除标准：（1）肿瘤明显侵犯周围组织；（2）既往有颈部手术史；（3）心、肺、肝、肾等重要器官功能不全；（4）有精神疾病，不能完全配合研究者；（5）病历资料不全。最终符合入选标准病例40例，按其手术方式不同分为观察组及对照组，其中观察组20例，采用免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除术。对照组20例，采用传统开放性单侧甲状腺切除术。详细查阅并记录40例患者病历资料中的手术时间、术中出血量、术后第1天引流管引出量，术后声音嘶哑、饮水呛咳、肢体抽搐、切口感染等并发症，术后切口疼痛VAS评分，以及切口愈合后患者对切口美观满意度等情况。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

（1）游离及建腔：气管插管麻醉后，自腋窝顶沿褶皱向内下作约4 cm纵向切口，在胸大肌膜表面分离皮瓣，用专用拉钩牵起皮瓣，越过锁骨后在颈阔肌深面继续游离显露下1/3段胸锁乳突肌，辨认胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头，从两个肌肉头间隙进入，将胸骨头拉起，继续向内侧游离，注意保护颈内静脉及颈总动脉，解剖分离肩胛舌骨肌，在颈前带状肌外侧缘分离，拉起颈前带状肌后完全暴露患侧甲状腺叶，头侧至甲状腺上极水平，腹侧至胸锁关节水平，内侧至近甲状腺峡部，用专用拉钩将胸锁乳突肌胸骨头、颈前带状肌向上牵拉，并固定在牵拉支架上。（2）器械位置：在切口腹侧约4 cm腋前线乳房外侧缘处再作一小切口，置入5 mm一次性穿刺套管及操作器械，于腋窝切口置入2个操作器械，共3个，中间为腔镜，腔镜左侧为主刀医师左手操作的腔镜抓钳或分离钳，腔镜右侧为主刀医师右手使用的超声刀等能量器械。（3）腺叶切除：先用抓钳将腺体向下极牵拉，充分显露上极血管，分离上极内侧的“无血管区”，注意保护喉上神经，紧贴甲状腺上极用超声刀凝闭切断甲状腺上动脉、静脉，采用脱帽方法游离上极并保留上位甲状旁腺，再将甲状腺腺体提起推向对侧，充分暴露气管、食管沟，向下仔细分离并保护喉返神经，用超声刀凝闭切断甲状腺侧方及下极血管，注意寻找和保护下位甲状旁腺，游离下极，沿气管外侧，用超声刀切断甲状腺与气管之间的组织及血管，切断悬韧带，注意保护喉返神经入喉处，靠近健侧腺体切断甲状腺峡部，完整切除患侧甲状腺腺叶及峡部。甲状腺窝留置一根引流管由腋窝切口引出，后加压包扎胸部。

1.2.2 对照组

气管插管麻醉后，于胸骨切迹上两横指沿皮纹方向做长5～6 cm弧形切口，依次分离各层组织，切开颈白线，以电刀及超声刀配合使用，游离甲状腺前肌群，充分显露出甲状腺，患侧甲状腺上、下极动静脉以超声刀闭合切断，近端结扎。超声刀凝闭甲状腺其他分支血管，游离完毕后行患侧甲状腺全切术，后颈前留置引流管，分层缝合切口。

1.3 观察指标

对比两组患者平均手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、术后住院时间、并发症（声音嘶哑、饮水呛咳、肢体抽搐、切口感染）、术后切口疼痛程度、患者对切口美观满意度。切口疼痛采用VAS评分，得分越高，疼痛越严重。切口美观满意度分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料使用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料使用秩和检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组一般资料比较

观察组中男性3例，女性17例，甲状腺良性肿瘤15例，恶性肿瘤5例，左侧甲状腺10例，右侧甲状腺10例，平均年龄（43.65±6.31）岁，平均肿瘤最大直径（2.75±0.45）cm，平均体重指数（BMI）（20.75±5.39）kg/m2，合并高血压和/或糖尿病3例。对照组中男性4例，女性16例，甲状腺良性肿瘤16例，恶性肿瘤4例，左侧甲状腺9例，右侧甲状腺11例，平均年龄（45.52±5.95）岁，平均肿瘤最大直径（2.69±0.37）cm，平均BMI（21.14±5.72） kg/m2，合并高血压和/或糖尿病4例。两组患者基线资料相比差异无统计学意义（P＞0.001），具有可比性。

2.2 两组围手术期相关指标

观察组手术时间长于对照组，术后第1天引流量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。而在术中出血量、术后住院时间、术后切口疼痛方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组术后并发症情况

观察组术后2例声音嘶哑，1例皮下血肿，无饮水呛咳、四肢抽搐病例。对照组术后2例声音嘶哑，2例饮水呛咳，3例有颈部吞咽不适感，无皮下血肿、四肢抽搐病例。两组并發声音嘶哑及饮水呛咳患者予口服营养外周神经药物，经过治疗后，在1周内症状均完全消失。观察组皮下血肿考虑为术后胸壁包扎松脱所致，未予特殊处理，后血肿自行吸收。两组患者在术后总并发症方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组切口美观满意度

观察组患者的切口美观满意度高于对照组（P＜0.001）。见表3。

3 讨  论

传统甲状腺手术需要在颈前留下一道明显的手术疤痕，该疤痕多数情况下难以被衣服遮盖，容易暴露在外，这给患者的美观带来很大的负面影响，甚至影响女性患者的自尊心。另外由于需要游离皮瓣、切开颈白线及颈前肌群，部分患者术后可能出现粘连，导致吞咽不适感。而腔镜下甲状腺手术具有创伤小、恢复快、切口小、美容效果佳等优点，受到外科医生及患者的青睐。自上世纪末首次开展腔镜甲状腺手术以来，经过20多年的发展，腔镜甲状腺手术有了很大的进展。其入路途径有经胸乳、口腔、耳后、锁骨下、全乳晕及腋窝等，不同入路方式有自己的优缺点，目前临床上最多采用的是经腋窝入路［1-3］。在建立操作腔隙方面，也经历了使用二氧化碳充气到免充气的转变。郑传铭等［4］率先报道了免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除手术，并进行了一系列改良，包括设计了更为隐蔽的美容切口，利用颈部肌肉自然间隙建腔，保护颈前功能区等，取得了良好的效果。目前该术式已被各大医院的外科医师接受并开展。

免充气建立操作腔进行甲状腺手术可以避免在术中持续充入二氧化碳所带来的高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等风险［5-6］，同时在术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、术后疼痛方面与充入二氧化碳建立操作腔相比较并无明显差异［7］。

影响甲状腺手术时间的原因主要包括手术者的技术水平、手术团队配合情况。而腔镜下甲状腺手术时间独有的影响因素则为建立操作腔、术中烟雾干扰视野。相比于传统开放性甲状腺手术，虽然需要花费时间去建立操作腔，但操作腔建立后，腔镜下的视野更为宽阔、清晰，利于术者操作，这在一定程度上可以弥补消耗在建立操作腔上的时间。另外，在免充气情况下，操作腔与外界相通，术中电凝钩或超声刀产生的烟雾可以迅速流通至外界，避免对手术视野清晰度产生干扰。本研究中观察组手术时间明显长于对照组，这与部分学者［8-9］的研究结果一致，其原因为腔镜下甲状腺手术建立操作腔时需要分离较大范围的皮瓣，而传统颈前入路术式无需这一步骤，可以快速到达手术操作区域。王小飞等［10］认为腔镜下经腋窝入路甲状腺手术学习曲线较长也是影响手术时间的一个因素。龚文杰等［11］认为，腔镜下经腋窝甲状腺手术由于需要大范围游离皮瓣来建立操作腔，导致创面渗液较多，故术后第1天引流量多于传统颈前入路手术。笔者研究显示，虽然观察组术后第1天引流量较多，但并不会因此而延长患者术后住院时间。

虽然本研究中，两种术式在术后并发症上不存在统计学上的差异，但由于腔镜的放大作用，而且腔镜的操作空间更大、视野更为清晰，这使术中更容易辨认出神经、血管及甲状旁腺，降低误伤的风险，从而减少出现声音嘶哑、饮水呛咳及四肢抽搐等并发症的概率，也能减少血管损伤导致大出血的风险。在恶性肿瘤手术中，腔镜的放大作用增加了淋巴结的识别度，有利于清扫淋巴结［12-14］。观察组手术切口位于腋窝处，可以被衣服遮盖，较为隐蔽，相对于对照组的颈部手术疤痕，其美容效果非常显著，特别给女性患者的社交活动带来极大的自信心。腔镜下甲状腺手术保留了颈前肌群的连续性及完整性，术后发生气管前方的软组织挛缩和瘢痕形成的风险较小，相应地减轻了患者术后吞咽时的颈部不适感［15］。

综上所述，腔镜下经腋窝入路单侧甲状腺切除手术与传统经颈前入路单侧甲状腺切除手术具有相同的临床疗效，同时也是安全、可行的，但前者美容效果更佳，患者在美观方面的满意更高，是一种值得在临床中采用的手术方式。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-09-29 修回日期：2023-01-09）

（编辑：潘明志）

基金项目：揭阳市科技计划项目（ylxm051）

第一作者简介：张炎彬，男，主治医师，医学学士，研究方向：普通外科。E-mail：314433545@qq.com

［本文引用格式］张炎彬，侯贤琼，陈陈准，等.免充气经腋窝入路腔镜下单侧甲状腺切除术的疗效分析［J］.右江医学，2023，51（9）：795-799.