老年住院肺结核患者躯体功能情况及影响因素分析

杨婷 谢芳晖 姚蓉

老年人是罹患功能受损的高危人群,我国老年住院患者日常生活活动能力下降发生率高达37.0%～41.5%[1],且跌倒风险高[2]。这不仅严重影响老年人的生活质量及健康状态,还给家庭和社会带来沉重的医疗和照护负担。为此,国内学者们对老年人躯体功能障碍的防治进行了深入探讨,先后发布了《老年人躯体功能受损防控干预中国专家共识(2022)》[3]和《老年人失能预防运动干预临床实践指南(2023版)》[4]。老年人是肺结核易感人群,65岁以上的老年人结核病患者远多于其他年龄组,且人口老龄化是我国肺结核发病率增加的重要危险因素[5]。老年肺结核患者具有就诊延迟率高、肺部病理变化复杂、病原学阳性比例高、治疗转归不理想且复治比例高等特点[6-7],加之对抗结核药物耐受性差,易出现乏力、手足麻木、视力下降等药物不良反应,均可造成其躯体功能进一步下降。躯体功能障碍不仅延迟老年肺结核患者痰菌阴转,还影响患者认知功能,且与多种疾病的发展和恶化有关[8-9]。可见,关注老年肺结核患者的躯体功能十分必要。目前,对老年肺结核患者躯体功能的相关研究较少,而找到影响老年肺结核患者躯体功能的因素对肺结核防治、改善患者临床结局及减轻社会负担具有重要意义。本研究旨在了解老年肺结核患者躯体功能情况及分析其影响因素,为临床早期开展对其躯体功能干预提供依据。

对象和方法

一、研究对象

便利选取2021年6—12月于成都市公共卫生临床医疗中心结核科住院的429例老年肺结核患者作为研究对象,其中,男305例(71.1%),女性124例(28.9%);年龄范围为60～95岁,平均年龄为(70.04±6.86)岁。(1)纳入标准:①依据《WS 288—2017 肺结核诊断》确诊的肺结核患者[10];②年龄≥60岁;③能配合完成本次调查;④经知情同意。(2)排除标准:①严重认知功能、视力、听力障碍;②严重失能。本研究经成都市公共卫生临床医疗中心医学伦理委员会批准(PJ-K2021-27-01)。

二、研究方法

1.资料收集:包括研究对象的年龄、性别、婚姻状况、居住地、文化程度、吸烟史、饮酒史、体质量指数、耐药情况、治疗分类、痰菌检查情况等。

2.躯体功能评估:评估内容包括日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等[11]。(1)日常生活活动能力:采用日常生活活动能力量表[Barthel指数(Barthel index,BI)][12]进行评估。量表总分为100分,总分越高说明患者生活独立性越好。评分结果分为4个等级,即生活无须依赖(100分)、重度依赖(≤40分)、中度依赖(41～60分)、轻度依赖(61～99分)。(2)平衡和步态:采用Berg平衡量表(berg balance scale,BBS)[13-14]进行评估。量表总分为56分,0～20分代表平衡能力差,需轮椅助行;21～40分代表具有一定平衡能力,可使用助行器、手杖等保证行走安全;41～56分代表平衡能力较好,可独立行走。(3)跌倒风险:采用Morse跌倒评估量表(Morse fall seale,MFS)评估,量表评分范围为0～125分,评分结果分为3个等级,即低度风险(0～24分)、中度风险(25～44分)、高度风险(≥45分)[15]。

三、统计学处理

结 果

一、躯体功能情况

研究对象BI得分为(81.97±17.62)分,BBS得分为(49.82±11.09)分,MFS得分为(41.90±12.79)分。不同特征研究对象躯体功能有差异,不同年龄、文化程度、体质量指数、合并症数量和痰菌情况的研究对象BBS得分差异均有统计学意义;不同年龄、文化程度、体质量指数、合并症数量和治疗分类的研究对象BI得分差异均有统计学意义;不同年龄、婚姻情况、家庭人口数量和体质量指数的研究对象MFS得分差异均有统计学意义,具体见表1。

表1 不同特征老年肺结核患者躯体功能情况

二、躯体功能的多元线性回归分析

将单因素分析结果中差异具有统计学意义的各个变量作为自变量,躯体功能各评价指标作为因变量,分别进行多元线性回归分析。无序分类资料设置哑变量,自变量赋值方式见表2。

表2 自变量赋值方式

1.BI得分的多元线性回归分析:年龄越大、体质量指数越低、合并症数量越多的老年肺结核患者日常生活活动能力越差,见表3。

表3 老年肺结核患者BI得分的多元线性回归分析

2.BBS得分的多元线性回归分析:年龄越大、体质量指数越低、合并症数量越多的老年肺结核患者平衡和步态能力越差,见表4。

表4 老年肺结核患者BBS得分的多元线性回归分析

3.MFS得分的多元线性回归分析:年龄越大、体质量指数越低的老年肺结核患者跌倒风险越大,见表5。

表5 老年肺结核患者MFS得分的多元线性回归分析

讨 论

一、年龄越大的老年肺结核患者躯体功能越差

本研究显示,不同年龄组的老年肺结核患者躯体功能存在差异,且年龄越大的患者BI和BBS得分越低,而MFS得分越高,即老年肺结核患者年龄越大,其躯体功能障碍越严重。不同年龄的老年人身体生理功能不同,且年龄大的老年肺结核患者受衰老和肺部炎症等多因素影响,其肺弹性回缩力、胸壁顺应性和呼吸肌力量均明显下降,导致患者肺功能差;同时,年龄越大的老年肺结核患者在疗程结束时痰菌阴转率越低,仅为70.37%,阻碍肺功能恢复[6]。呼吸功能差的患者更容易出现疲乏、无力等衰弱前期症状,影响BI。而BI能力降低的患者体力活动减少,诱发骨骼肌萎缩,从而促进衰弱的发生,即BI与衰弱互为影响[16]。回顾文献发现,衰弱的个体生理储备低,肌肉功能降低、步态不稳,跌倒风险增加[17]。此外,步速是影响老人BBS的主要因素[18]。因此,医护人员应重视对老年肺结核患者躯体功能评估,尤其是年龄大的患者。

二、体质量指数越低的老年肺结核患者躯体功能越差

本研究发现,不同体质量指数的老年肺结核患者躯体功能存在差异,且随着患者体质量指数下降,其BI和BBS得分越低,而MFS得分越高,即老年肺结核患者体质量指数越低,其躯体功能障碍越严重。体质量指数是营养状况的客观反映,营养不良可以促进老年人肌少症的发生发展。肌少症为一种渐进性的骨骼肌容积丢失、力量下降,伴随躯体失能、生活质量下降和死亡等不良事件风险增加的综合征。因此,体质量指数不同的老年肺结核患者躯体功能存在差异。回顾文献可知,老年肺结核患者抗结核药物引起的胃肠道反应发生率达23.08%[19],影响营养素摄入,可导致机体合成代谢下降,而结核分枝杆菌引起的低热使机体分解代谢增加,促使患者发生不同程度的营养失衡。陈薇等[20]对900例老年肺结核患者的研究发现,其发生营养风险高达50%,且体质量指数与营养风险呈负相关。而营养不良和存在营养风险的老年肺结核患者易出现维生素D水平下降、贫血、低白蛋白血症等,诱导肌少-骨质疏松症发生,从而影响日常生活能力,并增加跌倒风险[21-22]。可见,对老年肺结核患者进行营养筛查及营养干预十分重要。另外,体质量指数低于18.5是结核病患者治疗强化期治疗效果的影响因素[23]。治疗强化期是患者痰菌阴转延迟及肺部病灶吸收的重要时期,此期治疗效果不好需延长治疗时间,导致增加视物模糊、视力下降、畏光等视神经损伤的风险。而视力是姿势控制的主要影响因素,良好的视觉能有效识别身体周边环境,自动调整姿势以维持平衡。视觉障碍者会出现异常的姿势反射及运动模式[24],增加平衡功能紊乱和跌倒风险[25]。

三、合并慢性病数量越多的老年肺结核患者躯体功能越差

本研究发现,老年肺结核患者合并慢性病数量越多,其BI和BBS得分越低,即其躯体功能障碍越严重,与Yao等[26]研究结果一致。多发病在中国60岁以上的老年肺结核患者中的患病率达26.13%[27]。有多发病的老年肺结核患者需联合服用多种药物,而部分药物会抑制脑干内的网状结构对骨髓运动神经元的影响,产生共济失调和肌张力减退等神经肌肉系统不良反应,本体感觉及动作控制和整合功能障碍,使患者出现平衡障碍、步态异常,从而增加跌倒风险[28]。王鹏等[29]研究显示,合并慢性病数量越多的老年患者越易存在潜在不适当用药(potentially inappropriate medications,PIM),且服用≥2种PIM的患者步速、握力、BI均下降,服用≥2种神经及精神科PIM与握力下降相关,直接影响躯体功能。因此,对多发病的老年肺结核患者需做好用药管理,减少药物对患者带来的不适,缓解躯体功能障碍的严重程度。

四、痰菌结果不同的老年肺结核患者平衡功能存在差异

本研究显示,痰菌阳性的老年肺结核患者BBS得分较痰菌阴性的患者低,即痰菌阳性的患者平衡功能较阴性患者差。痰菌阳性率高是老年肺结核患者的特征之一,痰菌阳性的患者需联合服用多种抗结核药物以快速杀灭繁殖活跃的结核分枝杆菌,而老年人药物代谢能力下降,易导致精神、神经功能障碍等药物毒性增加[7]。当个体精神不振时,主要表现为兴趣降低、活动减少和反应迟钝等,严重影响其平衡功能。陶璐等[30]研究表明,有精神障碍的老年人更易发生衰弱,且衰弱是老年人精神障碍与跌倒风险之间的中介变量。而人体平衡系统主要由感觉输入、中枢整合、运动输出三部分组成,通过协调、整合复杂的平衡信息来维持身体平衡。负责平衡感觉输入的感知系统主要包括前庭觉、视觉和本体觉,又被称为“平衡三联”,即存在本体觉功能障碍的患者平衡功能易受损。另外,痰菌阳性的患者肺部炎症较重,炎症因子高可使机体肌肉组织分解大于合成,出现肌肉蛋白质减少,易导致肌纤维萎缩,造成骨骼肌质量下降,影响肌力,从而增加跌倒及日常生活能力受损风险。因此,预防痰菌延迟阴转对延缓老年肺结核患者躯体功能障碍具有重要意义,医护人员需强化对患者戒烟及积极治疗基础疾病的健康教育。

综上所述,年龄大、体质量指数低、合并慢性病数量多及痰菌阳性的老年肺结核患者易发生躯体功能障碍。临床工作中,应重视对老年肺结核患者躯体功能的评估,可以参考本研究结果对其躯体功能障碍进行防治。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献杨婷:酝酿和设计实验、分析/解释数据、行政/技术/材料支持、撰写文章;谢芳晖:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析;姚蓉:采集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献