基于混合教学模式评估实习医师对糖尿病与结核病共病专业知识掌握水平的研究

陈一梅 赵琳

目前,我国糖尿病患者例数已达全球首位,根据最新的中国糖尿病地图显示,我国18岁以上成年人2型糖尿病的发病率已达14.92%,但我国糖尿病患者的诊断率、治疗率及达标率不足50%[1]。糖尿病与结核病之间的关系已被人熟知很多年,糖尿病患者是结核病的易感者,其肺结核的患病率远高于无糖尿病者,而结核病又是诱发或加重糖尿病的重要因素,过去的10～15年的研究表明,与单纯结核病的患者相比,糖尿病与结核病共病患者的治疗转归更差[2]。相应专业知识需要众多临床科室进行掌握。我国大学本科医学生是未来进入不同专业领域的储备军,在大学本科实习教育过程中,对糖尿病与结核病共病这一常见多发病做到深入理解及掌握,不但能够提升当前知识水平,对未来成为不同专科医师大有裨益。但是目前大学本科医学生的教育仍以传统的教学模式为主,教师根据教学大纲讲解知识点,学生以被动地接受知识为主。这种教学模式以教师为主,而学生处于被动地位,临床思维和实践能力得不到很好的培养,导致教学效果差[3]。

近年来,医学教育中陆续推出了多种新的教学模式,如基于案例的学习(case-based learning,CBL)、基于问题的学习(problem-based learning, PBL)等,并取得了令人满意的效果。在CBL教学方法中,教师通常提供真实的临床案例,学生根据所学的理论知识对案例进行分析和讨论[4]。PBL教学法将问题引入案例,学生查阅资料,分组讨论解决问题[5]。前者旨在引导学生理论与临床实践相结合,后者主要培养学生的思维和分析解决问题的能力。两种教学模式均以学生为主体,提高了学生在学习中的主观能动性,使学生对一些知识点有更深入的理解和掌握,在一定程度上激发学生的学习热情,对建立全面、科学的临床思维具有很大帮助[6]。本研究结合这三种方法,探讨将这三种教学模式相结合在糖尿病与结核病共病专业知识实际教学中的效果。

资料和方法

一、 研究对象

选择2021年3月至2023年3月,来自于空军军医大学、徐州医科大学、河北北方学院、湖南中医药大学等院校至解放军总医院第八医学中心内分泌科轮转的大学本科实习医师64名为研究对象。采用随机数字表法分为观察组(传统教学模式+基于案例的学习模式+基于问题的学习模式相结合)与对照组(传统教学模式),观察组为32名,男性15名,女性17名,年龄20～24岁,平均年龄(22.53±1.34)岁。对照组为32名,男性16名,女性16名,年龄20～24岁,平均年龄(22.59±1.19)岁。两组的年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组实习医师均来自临床医学专业。两组理论课时均为10课时,见习课时均为5课时。两组实习医师的入科考试成绩分别为(63.00±6.31)分和(63.50±4.27)分,对比差异无统计学意义(t=-0.325,P>0.05)。

所有研究对象对本研究均知情同意。

二、 研究方法

1.指导医师遴选条件:(1)具有良好的医德医风、职业道德素养;(2)为高年资主治及以上医师,熟练掌握糖尿病相关知识;(3)具有讲师资格及住培师资证书。

2.主要教学内容:(1)糖尿病的诊断和治疗;(2)糖尿病与结核病共病的临床表现、诊断要点;(3)糖尿病与结核病共病的血糖控制目标;(4)糖尿病与结核病共病患者降糖治疗药物选择要点;(5)糖尿病与结核病共病患者的降糖药物与抗结核药物联用时需要考虑的要点。

3.教学分组:所有实习医师入科当天均进行以《内科学》[7]中“糖尿病”章节为主要内容的入科闭卷理论考核,考核满分100分,采用随机数字表法进行分组。

(1)观察组:采用三种方法相结合的教学模式。主要涉及:①带教老师对糖尿病相关的理论知识做好课件,并进行讲解;②选取合适的糖尿病与结核病共病病例。所选病例需要满足病史清晰、体征明确、辅助检查资料完整、治疗过程规范。在病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗等方面存在需要进一步分析的问题。教学时长2.5 h。问题设置根据教学目标及教学时长,以2～3个为宜,问题设置应循序渐进。根据教学目标对病例资料进行整理形成案例资料,确定案例资料的发放顺序。③以学生为中心,以问题为导向,针对实习医师提出的相关专业问题进行探讨,查阅相关文献和资料,准备拟讲解的疑难问题答案及最新进展。(2)对照组:采用传统教学模式,指导学生课前预览教材。教师借助黑板、多媒体课件、视频资料等教具进行理论教学;老师根据教材安排教学进度。讲座结束后,老师对材料进行总结,鼓励学生记住和理解相关知识。临床带教方式以老师讲授为主。

三、 教学效果对比

1.理论考试:采用以教学内容为题材的闭卷考试形式,从医师历年提供的相关题目中选取客观题目,内分泌教研负责人提出主观题,最终由未参与教学的教师打分。考试满分100分。内容主要包括以下两部分:(1)客观题(主要是选择题),主要关注学生对相关专业知识的掌握程度,占总分的40%。(2)主观题(案例分析题及诊疗思路题),主要关注学生对疾病的系统掌握和分析,占总分的60%。

2.问卷调查:在实习期结束3 d内,发放一份由两部分组成的匿名问卷测评,共10个问题。第一部分的主要内容为学生对相应知识掌握的自我评价,包括糖尿病的诊断和治疗;糖尿病与结核病共病的临床表现、诊断要点、血糖控制目标;糖尿病与结核病共病患者降糖治疗药物选择要点、与抗结核药物联用需要考虑的要点。第二部分内容为学生对教学模式的满意度,包括学习兴趣、学习氛围、教学互动情况及教学满意度。每项满分为10分,最低分为1分。分数越高,代表学生满意度越高。每个部分的最终得分由各个项目的得分总和/项目个数得出平均分(表1)。共发放问卷64份,回收64份,回收率为100.0%。所有问卷均已完成。

表1 对相应知识掌握程度自我评价和对教学模式的满意度问卷调查内容及得分

四、 统计学处理

结 果

一、两组入科时理论考核成绩比较

观察组和对照组入科时理论考核成绩分别为(63.00±6.31)分和(63.50±4.27)分,差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组实习医师考核成绩、专业知识评价与教学满意度比较

二、两组课程结束后理论考核成绩比较

课程结束后,观察组的理论考核成绩为(89.25±4.68)分,明显高于对照组(73.53±4.41)分,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

三、两组问卷调查结果

对两组专业知识掌握情况问卷调查结果的比较显示,观察组学生在学习糖尿病和结核病的知识掌握水平方面得分为[(8.05±0.65)]分优于对照组的(6.54±0.58)分,差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。两组教学满意度相关问卷答案比较:观察组学生学习兴趣、学习氛围、教学互动、教学方法帮助了解各种知识点并记住相关知识的程度等对教学满意度得分为(8.61±0.40)分,均高于对照组的(6.55±0.42)分,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

讨 论

随着科学技术的不断积累和发展,医院的临床工作变得越来越复杂。为保证实习医师快速适应临床工作,培养高素质医学人才,造福社会,传统的灌输教学模式效率低下,无法有效做到理论与实践相结合,无法满足实习医师在进入工作岗位时的工作需求,无法有效解决临床实际问题方面的困难。在实习医师实习期间,短暂的实习期可能是第一次及最后一次全面的接触所有专业的机会,在短暂的实习期帮助实习医师建立好理论与实践的联系,具备科学的临床诊疗思维、提升学习的主动性和积极性,对他们未来真正成为一名合格的临床医师至关重要,也是带教老师的责任和义务。传统的内分泌科带教模式仅注重对基本知识的掌握。许多实习医师反映糖尿病涉及内容多、知识点琐碎,在学习时无法完全理解,大部分临床知识会在课后很快被遗忘,对深入建立内分泌疾病的诊疗思维不利。尤其是当前我国糖尿病的患病数量飞速增长,糖尿病与结核病共病也越来越多,涉及跨专业如内分泌学、结核病学、药学等多个学科知识,患者可能就诊于各个医疗机构及科室,需要全方位管理以改善糖尿病与结核病共病患者预后。而实习医师未来可能进入各个医疗领域,是管理糖尿病的后备力量。因此,从传统的教学方法过渡,结合国际研究的最新进展,可以使相关理论知识的教学与实践相联系,提高学生的逻辑思维能力,引导学生养成批判性思维,提升实习医师掌握该疾病的专业知识能力,是内分泌科教学中需要做到的。

CBL教学法[8-10]以临床病例为切入点,逐步呈现知识,让学生学习病例中隐藏的知识。在医学实践中,以案例作为切入点有助于提升学习兴趣,加深知识的印象,以及师生之间和学生之间的沟通。PBL教学法[9-11]以问题为基础,以学生为中心,以教师为指导。PBL最大限度地提高了学生的自主学习,通过讨论、自学,重新讨论和重新学习的过程获取知识。教学设计将基础知识隐藏在精心设计的案例中。在每一个病例诊疗结束时,同学们不仅逐渐掌握了糖尿病相关理论知识,还了解了临床知识,而且涉及人文素养。在整个过程中,学生是学习的主体,表达和解决问题的能力可以得到很好的锻炼。带教老师引导学生运用各种资源,收集相关资料,讨论分析问题,确定最合适的解决方案,扩展知识面,建立严谨科学的诊疗思路。

在本研究中,观察组不仅纳入传统教学,同时将CBL及PBL相结合,有计划、有系统地传授知识,并通过分析、评价、推理等技能,提升学生的反思和批判性思维能力。课程结束后学生的临床考核成绩结果显示,观察组的考核成绩明显优于对照组。对于需要综合运用相关知识的临床病例分析题,观察组学生得分明显优于对照组学生,凸显了多种教学法相结合在培养学生综合能力方面的优势。此外,在调查问卷的结果中显示观察组的学生通常比对照组更有动力参与学习过程、学习氛围及对教学的满意度优于对照组。传统教学+CBL+PBL相结合的教学方法,克服了传统教学模式和教学工具的局限性,不仅做到了理论结合临床实践,而且提升了学生综合科研思维能力。在既往报道中,如口腔科种植牙培训[12]、骨科[13]、妇产科教学[14]显示多种教学方式融合的教学效果优于传统教学法,在这些专科业务培训中,实验组学生主观题得分优于对照组学生,问卷调查中实验组学生报告的专业知识和课堂满意度优于对照组学生。在内分泌科教学模式探讨中,多以整体内分泌科疾病谱探讨[15-17],少有针对具体而有特色的疾病教学的探讨。本研究以糖尿病与结核病共病作为教学切入点,涉及了内分泌学、结核病学和药学等多个专业知识,对实习学生综合掌握医学知识,建立整体知识框架、思路具有重要作用。

综上所述,我们的研究证实,多重教学模式相结合的混合教学模式对临床教学是有益的,可以培养临床思维,学习专业知识,提高学习兴趣,同时使实习医师提升了糖尿病与结核病共病的认知水平,缩小执业医师之间存在的糖尿病知识和实践差距,有助于进一步改善我国糖尿病管理水平。然而,该教学研究仅在内分泌科的背景下实施,如果应用于所有学科的教学,则需要进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈一梅:收集数据、分析资料、查阅文献、撰写文章及修改;赵琳:指导研究设计及实施、指导论文撰写及修改、对文章的知识性内容作批评性审阅