2013—2022年山东省日照市学生肺结核疫情特征分析

秦雪玲 陈丽 党传欣 李宗芳

不断加强学校结核病防治是《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》中重点人群结核病防治的主要内容[1]。学生群体正处在青春发育阶段,存在机体免疫功能尚不完善、学习负担重、体能锻炼少、营养不良、卡介苗保护效力逐年下降、对结核病防治知识了解甚少和自我保护意识差等问题[2-6],使其感染结核分枝杆菌后容易发病;加之学校是学生高度集中的场所,一旦发现结核病患者,很容易发生校园内疫情的传播和暴发流行[7-8]。因此,学生人群一直是结核病发病的高危人群[9]。为了解日照市学校结核病疫情流行特征,笔者首次收集并分析2013—2022年日照市学生肺结核患者登记资料,为日照市学校结核病防控工作和制定学校结核病防控策略提供科学依据。

资料和方法

一、研究对象

从“中国疾病预防控制信息系统”中的“监测登记管理”和“传染病监测系统”中收集登记日期为2013年1月1日至2022年12月31日、职业为学生的所有肺结核患者资料及全人群肺结核患者资料,按照现住址整理经临床和实验室诊断的所有肺结核患者,包括性别、年龄、发现方式、治疗分类、诊断结果类型。全人群及不同年级不同分类在校学生的人口数据来源于《日照市统计年鉴》。

二、研究方法

三、统计学处理

结 果

一、学生肺结核疫情登记发病情况

2013—2022年日照市共登记肺结核患者8982例,登记率从2013年的41.12/10万下降到2022年的21.77/10万,下降了19.35/10万,平均登记率为30.86/10万,AAPC为-4.71%,各年度登计率呈明显下降趋势(P<0.001),年递降率为6.16%。同期登记学生肺结核患者508例,占全人群人口数的5.66%,年登记率从2013年的9.84/10万上升到2016年的14.25/10万,又从2017年最低的7.42/10万上升至2022年的13.45/10万,平均登记率为11.48/10万,但各年度登记率变化趋势无统计学意义(P=0.498)。具体见表1。

表1 2013—2022年全市学生肺结核患者登记情况

2013—2022年全市学生患者数在全人群的比例介于14.33%～16.18%之间,差异无统计学意义(P=0.405);但全市学生登记肺结核患者数在全人群登记患者数中的比例从2013年的3.67%上升至2022年的9.12%,整体呈缓慢上升趋势(P=0.003),AAPC为14.85%,年递增率为9.53%,具体见表1。

二、学生肺结核流行特征

1.性别分布:2013—2022年学生肺结核登记患者中,男性占58.07%,女性占41.93%,男女性别比为1.38∶1(变化范围为1.03∶1至3.57∶1)。学生肺结核患者中男生比例逐年下降,由2013年的67.44%下降至2022年的50.85%,女生的比例逐年上升,由2013年的32.56%升高至2022年的49.15%,不同年份肺结核患者的男女性别差异有统计学意义(P=0.039)(表2)。

表2 2013—2022年不同人口学及临床特征学生肺结核患者分布情况

2.年龄分布:对不同年龄组学生肺结核患者进行分析发现,16～18岁组最多(50.39%),其次是≥19岁组(42.91%),3～12岁组最少(0.98%),不同年份肺结核患者的年龄组间差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

3.发现方式:全市学生肺结核发现方式构成中,转诊最多(48.03%),其次是因症就诊(22.50%)和健康检查(15.75%),自2018年健康检查发现学生患者比例逐年上升,由2018年的13.16%上升到2022年的25.42%。主动发现(接触者检查+健康检查)学生患者的比例逐年增加,从2013年的9.30%(4/43)上升到2022年的32.20%(19/59);被动发现学生患者的比例逐年下降,从2013年的90.70%下降到2022年的67.80%。不同年份肺结核发现方式的差异有统计学意义(P=0.005)(表2)。

4.诊断类型:学生肺结核患者中,病原学阳性和病原学阴性分别占学生患者总数的22.08%和72.44%;病原学阳性患者所占比例呈先下降后上升趋势,从2013年的20.93%下降至2017年的12.50%,再从2018年的15.79%上升至2022年的32.20%。不同年份肺结核诊断类型间的差异有统计学意义(P=0.025)(表2)。

5.时间分布:2013—2022年日照市全人群肺结核患者月登记例数的高峰发生在3月和12月,分别占全部登记数的9.44%和11.16%(表3);而学生肺结核患者月登记例数的高峰发生在6月和10月,分别占全部登记数的11.22%和13.98%,小高峰期为3月(9.45%)和12月(9.25%)(表4)。

表3 2013—2022年全人群肺结核登记患者例数在不同月份中的分布情况

表4 2013—2022年学生肺结核登记患者例数在不同月份中的分布情况

讨 论

本研究显示,2013—2022年日照市学生肺结核患者登记率介于7.42/10万～14.25/10万,平均登记率为11.48/10万,与2004—2021年山东省学生年平均发病率基本持平(11.66/10万)[8],说明日照市学生肺结核疫情在山东省处于中等水平,结核病防控工作还有进一步提升的空间。其中,2021年学生肺结核登记率达到13.34/10万,约为全省当年学生报告发病率(7.47/10万)[8]的1.8倍。这可能是因为山东省许多结核病防治机构在新型冠状病毒感染(简称“新冠感染”)疫情期间承担了感染者的诊疗工作,导致结核病防治工作开展较少或停滞,而日照市结核病防治所作为全省唯一一家市级独立的结核病防治机构未承担新冠感染者的诊疗工作,结核病防治工作正常开展,对学生肺结核的发现、报告、登记、诊疗工作的影响并不明显,但2021年较高的登记率也说明日照市学生肺结核疫情有抬头趋势,应引起相关部门的重视,探究其登记率上升的原因以避免学校结核病疫情的发生。2013—2022年日照市全人群结核病疫情总体呈下降趋势,但学生肺结核患者数在全人群患者数中的占比在2013—2016年升高,分析原因可能与2013年全市启动了“百千万志愿者活动”和“无结核病和谐校园创建行动”以来,志愿者开展了“大手牵小手”和“结核宣传进校园”等结核病防治知识宣传活动,加强了学校结核病防治知识的宣传,提高了学生及家长的结核病防病意识,使得学生在出现肺结核可疑症状后能够及时就诊有关;而对于2017年登记率的骤降,可能是因为当年日照市作为全省唯一一个地市承担了“国家结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点”工作,实行结核病机构机制改革,将结核病治疗工作由疾病预防控制机构转至综合医院,使得综合医院与疾病预防控制机构衔接不畅,加之综合医院医师对结核病诊断和治疗工作未能重视,可疑者及患者对机构职能转换了解不足,导致了2017年全人群肺结核患者登记率与2016年相比大幅下降(下降了17.19%),学生肺结核登记患病率也随之大幅下降,降至历年最低(7.42/10万)。而至2018年年底,日照市试点工作结束,经过两年的宣传和工作职能的转变,学生患者登记率在全人群的占比呈逐年上升趋势,可能与以下原因有关:一是,政策保障和技术力量不断加强。2018年日照市卫健委、市教育局建立联防联控机制,成立领导小组,出台了市级学校结核病防控规划和结核病专项筛查指导文件,严格要求各级各类学校开展新生入学结核病筛查工作,规范学校疫情处置流程,狠抓学校结核病防控措施落实情况,为做好学校结核病防治工作提供政策保障和技术支持;同时自2019年开始每年开展结核病专项督导考核工作,督导学校结核病防控工作落实落细,学校开展晨午检、因病缺勤病因追踪工作,及时及早发现肺结核可疑症状者并按要求及时转诊至结核病定点医院进行确诊和治疗;二是,学校肺结核疫情主动预警监测提高了学校肺结核患者发现的及时性。2018年7月《国家传染病自动预警系统》开启学校结核病单病例预警工作,对人群分类为“教师”“学生”和“托幼儿童”或年龄在24岁以下的结核病患者进行单病例预警,各级疾病预防控制机构增强了对学校患者的信息核查和追踪,各级医疗卫生系统对学生肺结核患者的报告意识增强,提高了学生患者的监测敏感度,对学校肺结核患者及早发现和确诊起到重要作用[7];三是,主动筛查的预防控制效果显著[11-13]。2018年全市将学生结核病筛查纳入新生入学查体必查项目,截至2022年全市新生入学结核病筛查覆盖率以学校为单位达到了100%,这说明全覆盖的学生结核病筛查对学校结核病预防控制工作具有重要意义。

10年来,日照市男性学生肺结核患者登记率是女性学生的1.03～3.57倍,这与成君和赵雁林[14]对学校结核病防控工作中的问题与对策的研究结果一致。另外,学生肺结核患者主要集中在16～18岁(高中)和≥19岁(大学生)两个年龄组,达到了93.31%,这与全国的研究一致[15]。可能与高中和大学期间,男性的社交活动较多、活动范围较大,接触密切且频繁,较易感染呼吸道传染病;而女生相较男生大多有较好的个人卫生和生活习惯[16-17];也可能是高中阶段学生学习压力大、作息不规律,大学生面临考研、就业等压力,身体免疫力下降,加之这些学生处于青春发育期,身体免疫功能不完善,卡介苗对机体的免疫保护力也随年龄增长逐年下降[2-6],在其感染结核分枝杆菌后容易发病。因此,一方面建议学校引导学生加强体育锻炼、保证睡眠时间,并嘱其监护人加强学生饮食营养,提高其身体素质;另一方面,学校也应加强传染病监控和管理,医疗机构要详细询问学生就诊者的病情,尤其应高度关注高中和本专科年龄段就诊者,在其确诊后应详细登记其所在学校和班级,及时与学校属地结核病防治机构及学校联系,及时开展现场流行病学调查、消毒消杀及密切接触者筛查工作,以早期发现续发肺结核患者并进行治疗。

肺结核作为呼吸道传染病,其发病高发期为冬春季的12月和3月[18],但在本调查中,我市学生肺结核患者仅在3月和12月出现小高峰,而6月和10月为其每年发病高峰,有其自身特点。这可能与6月份为期末考试期,学生学习压力较大,上课时间延长,体育锻炼减少,饮食营养难以平衡,经常熬夜,身体免疫力下降,极易导致潜伏的结核分枝杆菌增殖发病;而10月份的高峰可能与9月份开学季开展的新生入学查体及结核病筛查,对肺结核可疑症状者及疑似肺结核学生均转诊至结核病定点医疗机构进行确诊有关,这与王明哲等[12]研究显示学校开展主动筛查期间,肺结核患者检出数较之前有明显增多的结果一致。但这也说明我市新生入学筛查开展不及时,或是学生到结核病防治专业结构就诊延迟,造成了潜在患者的传播风险。因此,新生入学结核病筛查是早期发现学生结核病的一个重要途径,学校应在开学第一时间即开展新生入学结核病筛查或将筛查端口前移至开学前1～2周,并随访肺结核可疑症状者及疑似肺结核学生及时就诊于结核病定点医疗机构。

本研究显示,日照市学生肺结核的来源以被动发现为主,但自2018年以来健康检查发现的学生患者比例明显上升,由2018年的13.16%上升至2022年的25.42%,这与全国的研究一致[15]。这表明自2018年日照市开始实施学校结核病专项筛查工作以来,通过新生入学体检、密切接触者筛查及健康检查等主动发现方式发现的学生肺结核患者所占比例逐年增多。但我市学生肺结核患者以病原学阴性为主,达到了72.44%,但自2019年以来,学生肺结核病原学阳性患者所占比例逐年升高,可能与以下原因有关:一是,自2017年开始按照“国家结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点”工作,要求所有患者均需行分子生物学核酸检测,以进一步提高病原学阳性检出率;二是,“十三五”结核病防治规划中要求肺结核患者病原学阳性率应达到50%;三是,我市根据《健康中国行动(2019—2030年)》[19]要求,从2019年起市政府每年支持122万元专项资金,免费对学生、65岁及以上老年人等重点人群开展胸部DR检查及疑似肺结核患者结核分枝杆菌基因检测,以提高患者发现率和病原学阳性率,显著提高患者早期发现能力。针对学生较高的病原学阴性率,提示定点医院应该成立病原学阴性专家诊断组,以开展此类学生肺结核患者的诊断、报告、登记和治疗工作,做到应检尽检,积极查找病原学依据以降低误诊率和过诊率。

综上所述,日照市学生肺结核疫情较为平稳,但学生肺结核患者数在全人群肺结核患者中的占比呈上升趋势,学校仍然是结核病防控的重中之重。各学校要继续严格落实新生入学结核病筛查工作,提高体检质量,把严将结核病拒之于校园的第一关卡,建立健全“因病缺勤病因追查登记制度”,及时掌握学生肺结核患病情况,借助“百千万志愿者提升行动”和“四进四送四提升行动”开展健康宣教,提高师生结核病防治意识,减少学校结核病等传染病聚集性疫情发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献秦雪玲:资料收集与整理、数据统计与分析,论文撰写;陈丽:资料收集与整理;党传欣:资料收集与整理;李宗芳:对文章的知识性内容作批评性审阅、指导文章撰写