急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生现状及高危因素

卢才磊

(安阳市第三人民医院 神经内科,河南 安阳 455000)

急性脑梗死是指由各种因素引起颅内血管组织供血不足,进而出现缺氧、缺血导致脑组织坏死的疾病,若未及时诊治可致患者病情进展,进而引起一系列并发症的发生,严重影响患者健康及生命质量[1-2]。目前,临床采用溶栓治疗急性脑梗死虽可控制患者疾病进展,但部分患者经其治疗后易发生脑微出血,导致神经功能不良及症状性脑出血发生的风险增加,进而不利于患者预后恢复[3-4]。既往报道指出,急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生的相关因素可能与患者年龄、基础疾病类型、吸烟史及是否合并腔隙性脑梗死等有关,但尚无统一定论,不利于临床风险评估[5-6]。因此,有效分析急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生现状及高危因素并建立预测模型,探索其预测价值,对降低急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生的风险,促进患者预后的改善意义重大。但目前关于急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生现状及高危因素仍存在争议。基于此,本研究选取890例行溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性研究,旨在进一步探索急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生现状、高危因素及预测模型的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年4月至2022年12月于安阳市第三人民医院行溶栓治疗的890例急性脑梗死患者的临床资料,根据是否发生脑微出血分为脑微出血组(223例)和无脑微出血组(667例)。(1)纳入标准:①急性脑梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[7]中的相关诊断标准;②脑微出血诊断根据磁共振磁敏感加权成像(magnetic resonance susceptibility weighted imaging,SWI)检查结果,即SWI显示病灶周围无水肿现象,且特异性表现为直径2～5 mm,最大不超过10 mm的卵圆形或圆形低信号病灶;③临床资料完整等。(2)排除标准:①出血性脑卒中及短暂性脑缺血发作;②伴有血管畸形、血液系统疾病及动脉瘤;③有溶栓治疗禁忌证;④伴有全身感染性疾病;⑤参与过其他相关试验等。本研究获安阳市第三人民医院医学研究伦理委员会审核并同意实施。

1.2 资料收集

收集符合纳入排除标准的患者临床资料,主要包括体重指数、年龄、性别、是否合并糖尿病、是否合并高脂血症、是否合并高血压、是否合并腔隙性脑梗死、是否合并高尿酸血症、是否合并冠心病史、有无饮酒史、有无吸烟史、有无脑白质疏松、有无心房颤动史、是否抗血小板聚集治疗、发病至溶栓治疗时间、溶栓治疗方式等。为确保资料有效性,临床资料调查员经统一培训,考核合格后上岗。

1.3 实验室指标检测

入院后2周内,采集所有受试者晨起空腹静脉血5 mL,进行离心处理后(速率3 000 r·min-1,半径13.50 cm,时间10 min),取血清以酶联免疫吸附试验(美国贝克曼库尔特有限公司提供检测试剂盒)测定血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生现状及单因素分析

890例行溶栓治疗的急性脑梗死患者发生脑微出血223例,脑微出血发生率为25.05%。脑微出血组与无脑微出血组年龄、是否合并高脂血症、是否合并高血压、是否合并腔隙性脑梗死、有无吸烟史、有无心房颤动史、血清Hcy水平比较,差异有统计学意义(P<0.05);而两组体重指数、性别、是否合并糖尿病、是否合并高尿酸血症、是否合并冠心病史、有无饮酒史、有无脑白质疏松、是否抗血小板聚集治疗、发病至溶栓治疗时间、溶栓治疗方式、血清Fib比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的单因素分析

2.2 急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的多因素logistic回归分析

将单因素分析有差异的指标作为自变量,将急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生情况作为因变量进行多因素logistic回归分析,结果显示,年龄≥60岁、合并高脂血症、合并高血压、合并腔隙性脑梗死、有心房颤动史、血清Hcy水平偏高是急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2、3。

表2 赋值方法

表3 急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的多因素logistic回归分析

2.3 急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血预测模型的构建及评价

将上述因素纳入logistic回归分析,预测模型:logit(P)=-10.392+0.451X1+2.234X2+1.754X3+0.654X4+0.693X5+0.954X6。式中X1为年龄≥60岁,X2为合并高脂血症,X3为合并高血压,X4为合并腔隙性脑梗死,X5为有心房颤动史,X6为血清Hcy水平偏高。对急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的logistic回归诊断模型进行评价,似然比χ2=139.44,P<0.001,即模型具有统计学意义;Waldχ2=128.43,P<0.001,即回归方程的系数有统计学意义,提示logistic多因素回归诊断模型构建有效。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好,χ2=6.753,P=0.429。

2.4 急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血预测模型的预测价值

采用logistic回归模型统计分析数据,得到急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的预测概率logit(P)。按照诊断概率logit(P)绘制预测急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生的ROC曲线,当logit(P)>9.86时,AUC值为0.877,95% CI为0.853～0.898,敏感度为89.69%,特异度为68.97%。

3 讨论

急性脑梗死发病原因复杂,被认为是造成机体出现不可逆脑损伤的常见原因[8]。据临床相关调查数据显示,急性脑梗死的致残率超过50%,且死亡率约为10%[9]。有报道称,急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的发生率在25%～73%[10]。急性脑梗死患者一旦出现脑微出血不仅可加重患者神经功能缺损程度,还在一定程度上增加了患者出现脑出血转化的风险,严重影响患者的康复进程及预后[11]。一项针对176例急性脑梗死患者溶栓治疗后脑微出血发生风险的研究发现,176例行溶栓治疗后的急性脑梗死患者脑微出血发生率为26.70%[12]。本研究结果显示,890例行溶栓治疗的急性脑梗死患者发生脑微出血223例,脑微出血发生率为25.05%,与之基本相符,进一步说明行溶栓治疗的急性脑梗死患者存在脑微出血现象。因此,有效分析急性脑梗死患者溶栓治疗后脑微出血发生的高危因素,对临床医生后续采取积极预防和控制对策尤为关键。

本研究分析急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的高危因素发现,年龄≥60岁、合并高脂血症、合并高血压、合并腔隙性脑梗死、有心房颤动史、血清Hcy水平偏高是急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的独立危险因素。分析其原因可能为,年龄≥60岁的急性脑梗死患者其机体各项功能减退,脑实质退行性改变及脑动脉硬化随着年龄的升高越严重,血管的侧支循环也越差,进而导致血压变异随之增大,进而更易出现脑微出血[13]。合并高脂血症的急性脑梗死患者其红细胞刚性明显增强,血液黏稠度显著升高,易导致微小血管中的红细胞速度减慢,引起微循环障碍,进而易增加脑微出血发生的风险;且合并高脂血症的急性脑梗死患者其更易发生动脉粥样硬化,而动脉粥样硬化易导致血脑屏障功能紊乱、血管神经单元损伤及内皮完整性受损,进而易诱发脑微出血[14]。合并高血压的急性脑梗死患者更易出血小动脉玻璃样变及微动脉瘤,引起血脑小血管的管壁平滑肌被纤维或坏死组织取代,进而易增加脑微出血发生的概率[15]。合并腔隙性脑梗死的急性脑梗死患者其颅内压明显升高,脑血管承受的压力显著增大,进而使得脑微出血的风险显著增加[16]。有心房颤动史的急性脑梗死患者其心率变异性易影响机体生命体征,导致脑电生理大幅波动,进而导致脑微出血发生的概率增加[17]。血清Hcy水平偏高的急性脑梗死患者其脑血管压力更大,易增加脑血管内皮损伤程度,进而易对脑组织造成创伤性刺激,加重应激反应性损伤,导致脑微出血发生的概率提升[18]。

本研究根据多因素分析结果构建预测模型,ROC曲线分析结果显示,预测模型预测急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生的AUC值为0.877,敏感度为89.69%,特异度为68.97%,据此制定相关的预防措施如下:对于年龄≥60岁的急性脑梗死患者需嘱咐患者多锻炼增强自身体质;针对合并高脂血症、高血压的急性脑梗死患者需密切监测患者血脂、血压水平,必要时给予患者降脂降压治疗;针对腔隙性急性脑梗死者需给予患者针对性预防措施,如降低颅内压、保护脑血管等;针对有心房颤动史的急性脑梗死者需嘱咐患者卧床休息,并合理饮食,保持乐观心情,必要时给予药物控制心房纤颤;针对血清Hcy水平偏高的急性脑梗死患者需积极控制患者创伤性应激反应,必要时给予药物控制血清Hcy水平,以降低患者发生脑微出血的风险。值得注意的是,本研究为样本量有限的试验,结果可能存在一定偏倚,因此,为提高结果的可靠性,临床可扩大样本量进一步明确性脑梗死溶栓治疗后脑微出血发生现状及高危因素。

4 结论

行溶栓治疗的急性脑梗死患者存在脑微出血现象,其脑微出血发生的高危因素与患者年龄≥60岁、合并高脂血症、合并高血压、合并腔隙性脑梗死、有吸烟史、有心房颤动史、血清Hcy水平偏高密切相关,据此构建的预测模型可较准确地预测急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血,临床可据此制定相关防治措施以降低急性脑梗死溶栓治疗后脑微出血的发生风险。