无导丝微导管技术在急性缺血性卒中机械取栓中的应用

崔焕喜,崔红凯,裴观辉,李道广,孙广普,陈松,王明盛

(新乡医学院第一附属医院 神经介入科,河南 新乡 453100)

缺血性卒中在所有卒中患者中占比高达81.9%[1],其中大血管闭塞导致的卒中患者病情严重、恢复周期长且致死致残率高,给个人、家庭和社会带来繁重的医疗负担。2015年相继发表的几项大型临床研究结果证实,对于经过规范评估的大血管急性闭塞患者,早期血管内介入治疗可明显改善患者的临床预后[2-5]。在急性缺血性卒中众多的血管内治疗的技术中,支架机械取栓是最常用的一种。第一步就是微导丝与微导管配合通过血管闭塞部位血栓,然后回撤微导丝,借助微导管释放取栓支架进行机械取栓。微导丝通过血栓或取栓支架拉栓时可能会引起血管夹层或穿支血管撕裂,近而形成术中对比剂外渗或术后出血。新乡医学院第一附属医院神经介入科探索“无导丝微导管技术”用于急性缺血性卒中机械取栓治疗,本研究旨在分析讨论无导丝微导管技术通过血栓闭塞段的可行性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析新乡医学院第一附属医院神经介入科2020年7月至2022年7月收治的126例急性大血管闭塞卒中患者,其中6例患者静脉溶栓后造影发现血管再通未行机械取栓排除在外。另9例患者因临床及影像资料不完整排除在外。最终纳入111例患者,共进行173次取栓。根据通过血栓方式分为两组,常规微导丝通过血栓技术组(简称对照组)和无导丝通过血栓技术组(简称观察组)。对照组男37例,女19例,年龄33～88(62.54±12.24)岁,大脑中动脉M1段闭塞36例,颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞7例,基底动脉闭塞13例。观察组男40例,女15例,年龄40～83(65.44±10.42)岁,大脑中动脉M1段闭塞34例,大脑中动脉M2段闭塞2例,颈内动脉及大脑中动脉M1段闭塞9例,基底动脉闭塞10例。两组患者一般资料对比,有可对比性(P>0.05)。本研究得到了新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会的批准(编号2020376)。

1.2 选择标准

1.2.1纳入标准

(1)符合2018年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南适应证[6];(2)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of rlealth stroke scale,NIHSS)评分≥6分;(3)发病前改良Rankin修订量表(modified Rankin scale,mRS)评分≤2分;(4)急性缺血性卒中,CTA证实为大血管闭塞;(4)患者或家属知情同意并签署手术相关知情同意书。

1.2.2排除标准

(1)术前mRS评分>2分;(2)发病时间超过24 h;(3)临床及影像资料不完整;(4)术前颅脑平扫CT显示脑出血或蛛网膜下腔出血;(5)严重心、肺、肝、肾功能不全无法接受全身麻醉手术。

1.3 治疗方法

发病在6 h以内,采取静脉溶栓和取栓桥接治疗或直接取栓治疗;发病6～24 h,完善颈部CTA和脑部CTP(包含脑部CTA)检查明确患者闭塞血管、血管通路及缺血半暗带,参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内诊疗指南2018》推荐意见执行(符合DAWN或DEFUSE-3标准)[6]。全身麻醉成功后开始手术。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置鞘成功后若是桥接治疗患者,不再全身肝素化,给予持续导管内肝素生理盐水灌洗。无静脉溶栓患者接受半量肝素化(30～40 U·kg-1)静脉推注,每隔1 h追加肝素1 000 U并持续术中导管尾端连接肝素生理盐水灌注(2 U·mL-1)[7]。造影再次快速评估血管闭塞部位、侧支代偿及血管路径,5F多功能导管同轴引导8F Envoy导引导管上行至患侧动脉近端,大脑中动脉段及基底动脉闭塞使用5F 125 cm Naivien颅内支撑导管,颈内动脉闭塞使用6F 115 cm Naivien颅内支撑导管。对照组接受0.014inch Synchro微导丝配合下将Rebar 18/27微导管通过闭塞血管血栓段。观察组接受无导丝微导管技术通过血栓(微导丝配合微导管至闭塞血管血栓近端,撤回微导丝至微导管内距微导管头端1 cm处,然后微导管再通过血栓)。通过血栓后撤出微导丝,微导管造影明确微导管位于血管真腔内,造影确认闭塞远端位置。根据血管闭塞位置、闭塞长度、血栓负荷量大小及侧支血管代偿情况指导进一步治疗方案(Solitaire FR支架取栓、球囊扩张成形、支架置入等);复查标准正位、侧位造影了解闭塞段血管血流恢复情况,血流达到改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction score,mTICI)评分≥2b级结束手术。术后行X-per CT查看有无颅内出血及蛛网膜下腔出血,控制收缩压120～140 mmHg之间。术后24 h内给予替罗非班氯化钠注射液微量泵泵入,术后24 h内行颅脑CT平扫检查有无脑出血及蛛网膜下腔出血。若发现蛛网膜下腔出血48～72 h再行复查指导诊治。无脑出血且支架植入患者替罗非班氯化钠注射液重叠4 h给予负荷量阿司匹林(每日300 mg)、 氯吡格雷(每日300 mg),第2天后给予阿司匹林(每日100 mg)、 氯吡格雷(每日75 mg)口服6个月(无支架植入双抗药物按常规量口服3个月),6个月后给予单抗血小板治疗(心房颤动患者根据NIHSS评分判定给予抗凝药物时机)。

1.4 观察指标

(1)比较观察组和对照组一次性通过血栓成功率。(2)比较观察组和对照组术中对比剂外渗、术后蛛网膜下腔出血情况。术中记录血管闭塞部位、取栓次数、蛛网膜下腔对比剂外渗情况。蛛网膜下腔对比剂外渗分为两种情况:一是术中造影时可见对比剂外渗,另一种术中未见对比剂外渗,但术后颅脑CT证实蛛网膜下腔对比剂外渗。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术结果

111例患者共有127处血管闭塞,共进行173次取栓,术后血管再通达mTICI 2b～3级95.59%(105/111),其中mTICI 3级62.16%(69/111),mTICI 2b级32.43%(36/111),血管开通达mTICI 2a级4例,mTICI 1级2例,每例患者平均取栓次数为1.5次;111例患者中70例(63.06%)一次开通血管,23例(20.72%)二次开通,16例(14.41%)3次开通,1例 4次开通,1例5次开通。

2.2 一次性通过血栓成功率

两组一次性通过血栓成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一次性通过血栓成功率比较(n,%)

2.3 术中对比剂外渗发生率

两组患者术中对比剂外渗发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中对比剂外渗发生率比较(n,%)

2.4 术后对比剂外渗发生率

两组术后(术中未发现对比剂外渗但术后24 h内颅脑CT平扫证实)蛛网膜下腔出血发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),对照组除外6例术中发现对比剂外渗患者,观察组2例中1例首先应用无导丝微导管技术未通过后改用微导丝技术通过血栓。见表3。

表3 两组术后对比剂外渗发生率比较(n,%)

3 讨论

急性缺血性卒中约占全部卒中的80%,其治疗的重点在于尽早开通被阻塞的动脉血管,恢复闭塞血管血流灌注,挽救缺血半暗带[8]。相关研究显示采用血管内机械取栓治疗前循环急性大血管闭塞所致的卒中患者相比静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率、改善预后且安全终点事件无明显增加[9]。然而,国外相关研究报告的一些与手术相关并发症的发生率在4%～31%,其中血管穿孔和破裂出血被认为是最严重的并发症[10]。减少手术相关并发症,对改善患者临床预后很关键。

在采用支架机械取栓治疗过程中,微导丝、微导管及取栓支架对血管内膜造成不可避免的损伤,增加出血风险,并且微导丝、微导管通过血栓过程中导致血栓块碎裂及取栓支架机械性切割血栓,造成血栓逃逸形成新发栓塞[11-12]。其中血管穿孔多由微导丝头端穿透小血管动脉壁所致。除血管迂曲外,临床实践过程中发现容易受到机械损伤的血管如大脑中动脉M1段的豆纹动脉分支或M2、M3段的穿支血管,其管径通常小于微导管的直径,当微导丝穿过血栓时,可能会进入这些分支血管,而微导管进入概率较低。微导丝或微导管上行过程中贴着血管壁前进,施加在血管壁上的力量不仅取决于推力的大小,还取决于它工作血管壁的面积。本研究使用的0.014 inch微导丝,外径为0.36 mm,覆盖面积为0.10 mm2;Rebar 18微导管的远端外径为0.81 mm,覆盖面积为0.52 mm2。当以相同的压力推向血管壁时,微丝对血管壁受影响部分的力比微导管大5倍,因此可能创伤更大[12]。

本研究术中脑血管造影发生对比剂外渗6例均为对照组,分别发生于大脑中动脉的M2段4例、M3段1例,基底动脉1例。国外相关研究机械取栓可造成高达20%的血管造影隐匿性蛛网膜下腔对比剂外渗[13]。但德国亚琛的Annika Keulers团队研究无导丝微导管通过血栓可将血管造影中隐匿性蛛网膜下腔对比剂外渗的风险从18.2%降低到4.5%,并认为这些对比剂外渗不是由支架回收器引起的,而是由使用微导丝通过血栓引起的。国内研究多次取栓操作后的症状性颅内出血风险增加,国外相关研究提示多次取栓操作不仅仅是重复使用支架回收器的结果,而是重复操作微导丝通过血栓的结果[14]。本研究数据显示是支持上述观点的。术后24 h颅脑平扫CT发现蛛网膜下腔出血有时应与对比剂滞留鉴别,对比剂滞留由于血脑屏障破坏导致,多发生于术前梗死周围区域,且多无明显占位效应,行双能CT检查可以帮助鉴别。术后48～72 h再次行颅脑平扫CT检查,对比高密度区域的变化,如为对比剂滞留高密度区域可见显著吸收,如无明显吸收则考虑出血转化。本研究中蛛网膜下腔对比剂外渗病例经术后给予脱水降颅压、控制血压、清除自由基等药物使用均预后良好。

本研究存在不足之处为回顾性研究分析,单中心且样本量偏小,患者长期随访量少,无抽吸取栓治疗方式对比及缺少引起对比剂外渗原因比如术前溶栓药物使用、术中肝素抗凝药物使用、超时间窗等可能相关因素的分析。

4 结论

本研究结果表明,使用无导丝微导管技术不但有超过80%的一次性通过血栓成功率,而且比使用常规微导丝通过血栓技术更安全,能够减少血管穿孔及蛛网膜下腔出血的风险,使用无导丝微导管通过血栓技术是可行的。