不同头高足低俯卧位通气角度对重型新型冠状病毒感染患者血流动力学和氧合指标的影响

2023-10-18赵丽丽朱金霞王慧敏王鑫

河南医学研究 2023年19期

赵丽丽,朱金霞,王慧敏,王鑫

(郑州大学第一附属医院外科重症监护病区,河南郑州 450000)

近年来,新型冠状病毒(以下简称“新冠”)感染对人们的生活造成了极大的影响。数据显示,20%～41%的新冠重型患者可发展为严重的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),病死率高达65%[1]。新冠肺炎诊疗方案推荐,具有重症高风险因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者,应当给予规范的俯卧位治疗[2]。俯卧位机械通气(prone position ventilation,PPV)是指在机械通气过程中协助患者置于俯卧式体位,以改善患者氧合状态的治疗性体位的措施。研究显示,PPV可以通过体位均匀分配通气时肺内的气流,增加功能残气量,改善肺组织应力和应变分布,促进分泌物清除,从而改善患者通气,减少呼吸机相关肺损伤的发生,也可以减少中重度新冠患者插管的概率,改善相关预后[3-6]。目前,在临床中头高足低俯卧位的角度尚不统一,其是否会对PPV的治疗效果造成影响仍不得而知。鉴于此,本研究比较了不同头高足低位俯卧位通气角度对新冠肺炎患者血流动力学、氧合指数的影响,旨在探讨最佳的俯卧位角度,为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年1—12月郑州大学第一附属医院收治的162例重型新冠感染患者,其中男83例,女79例,年龄42～72岁,平均(58.51±7.52)岁。所有患者均因发热、咳嗽就诊,体温38.4～41.3 ℃,入院后疾病进展迅速,出现气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。纳入标准:年龄大于18岁;新冠肺炎诊断符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[2]中的标准,且经逆转录聚合酶链反应检测确诊的具有重症高风险因素、病情进展较快的重型患者;接受了PPV治疗;能够完整收集本研究所需的检测数据;签署知情同意书。排除标准:妊娠、腹部手术后等无法采取俯卧位;研究期间出现心搏骤停、心率≤25次·min-1等严重心律失常;转出或死亡;医生或家属要求终止研究;血流动力学异常;颅内压增高;急性出血性疾病。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。采用随机数字表法将患者分为0～5°组(38例)、10°组(40例)、30°组(43例)及45°组(41例),各组性别比例、年龄、体温、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分[7]等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 俯卧位通气的实施方法

(1)安置方法。①评估:包括禁忌证、血流动力学、生命体征及各管路固定位置等,目的是确保患者在安全、平稳的状态下完成俯卧位通气。②镇静:调节镇静镇痛药物,使患者处于深镇静状态,适当肌肉放松,Richmond躁动-镇静评分-5～-4分[8]。③准备:确认气管插管或气管切开位置,清除呼吸道分泌物。确定翻转方向,去除监护仪导联线、电极片,夹闭尿管、胃管等非紧急管道,并妥善固定其他导管,防止滑落,在患者双肩部、下颌、胸前、小腿、膝部等俯卧位时易发生压力性损伤的部位粘贴减压敷料或硅胶软枕。④翻身:采取信封法,1人位于床头,负责人工气道通畅、头部的安置及发布命令,2人位于左侧床头和床尾,负责左侧上下半身各类导管的安置,2人位于右侧床头和床尾,负责该侧上下半身静脉置管、各类导管的安置。患者双上肢置于身体两侧,由头侧人员进行指挥,其余4人将患者身下2层翻身单边缘对折,同时上卷至最紧,然后先缓缓托起平移至床一侧,确保管路安全后,小心缓慢翻转患者至90°侧卧位,再听好口令,5人同时将患者翻转至俯卧位。⑤翻身后:翻身结束后,将患者头偏向一侧,垫护理垫和减压枕,胸前、髂嵴处、会阴部垫护理垫,胸前、髂嵴处另加圆柱形枕。确认管路是否受压,保持人工气道通畅,固定导管,背部贴电极片,连接心电监护,导线固定,监测生命体征。每2 h更换1次患者头部、肢体位置直至结束,预防压力性损伤。(2)机械通气参数设置:所有患者均接受同步间歇指令通气模式(飞利浦BiPAP A30双水平无创呼吸机,荷兰),潮气量6～8 mL·kg-1,吸气时间1.0～1.2 s,呼吸频率16～20次·min-1。(3)床面角度设置:使用MDC-Ⅱ(MX-V2)型电动病床(山东明旭医疗设备有限公司),根据分组调节床面倾斜角度。除床面倾斜角度差异,各组其他措施均一致。

1.3 观察指标

(1)血流动力学指标:采用LiDCOrapid V2血流动力学分析仪(上海涵飞医疗有限公司)观察并记录俯卧位通气后6 h和12 h患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)。(2)氧合指标:于通气后6 h和12 h,由护士采用血气针(BD公司)抽取动脉血进行血气分析,包括动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)和二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)及氧合指数(PaO2/FiO2)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标

俯卧位后6 h,各组MAP、HR及CVP比较,差异无统计学意义(P>0.05);俯卧位后12 h,各组MAP和CVP比较,差异无统计学意义(P>0.05),30°组和45°组HR低于0～5°组和10°组(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者血流动力学指标的比较

2.2 氧合指标

俯卧位后6 h和12 h,各组PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比较,差异有统计学意义(P<0.05),且30°组、45°组PaCO2低于0～5°组和10°组,PaO2/FiO2高于0～5°组和10°组(P<0.05);30°组、45°组PaO2高于0～5°组(P<0.05);30°组和45°组各指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组患者氧合指标的比较

3 讨论

近年来,国内外研究均指出,头高脚低位俯卧位通气方式可以提高患者的喂养耐受性,减少肠内营养并发症的发生率[9-10]。但角度的变化是否会对血流动力学产生影响仍存在争议。有研究表明,俯卧位对血流动力学影响不明显[11]。《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议》中则指出,在采用头高足低位(反特伦德堡体位)经典俯卧位时,建议尽量床头抬高30°,以促进静脉血回流,降低眼压,减轻面部水肿[12]。李梦媛[13]在儿童中进行的观察研究发现,无论是30°或45°俯卧位机械通气均会对患儿的血流动力学产生一定影响,但这种影响很小,对整体数据影响不大。本研究中,俯卧位后6 h,各组血流动力学指标比较无明显差异,俯卧位后12 h,仅30°组和45°组HR低于0～5°组和10°组,与郭阿茜等[14]研究结果类似,考虑是因为俯卧位通气降低了右心室后负荷,增加了左心室前负荷,导致左心射血指数增加,心率有所改善,而俯卧位角度对心率的影响可能与通气改善、肺复张、腹内压改变等多方面因素有关[15-16],具体机制仍需实验室研究进一步明确。

新冠肺炎的主要病理生理改变为肺血管内皮受损和微血栓形成、肺间质炎症浸润与肺泡上皮受损,通气-血流比失调而导致严重低氧血症[16]。俯卧位通气可降低新冠肺炎危重症患者的病死率,通过改善通气血流比、促进下肺复张和改善引流3种机制改善肺部氧合[17]。本研究结果显示,俯卧位后6 h和12 h,各组PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比较,差异均有统计学意义,提示无论是何种角度的俯卧位通气均能有效改善重型新冠肺炎患者的氧合状态,与以往研究[3,18]一致。进一步观察发现,与0～5°组和10°组相比,30°组和45°组PaCO2降低,PaO2/FiO2和PaO2升高,提示30°、45°头高足低俯卧位通气改善氧合状况效果更好。考虑是因为本研究中采用的是将床头抬高的方式,30°、45°头高足低俯卧位可形成明显的胸腔内压力梯度,使得肺部血液重新分布,改善了氧合效果,同时该体位可使膈肌下降,改善通气,也有利于提高氧合状态。而30°组和45°组各指标比较无差异,考虑可能与梯度差不明显有关。