有效提升我国养老服务供需融合水平研究

赵 静

人口老龄化是我国正在持续加深的重大人口结构变化。“未富先老”给我国经济、财政、社会保障带来严峻挑战。一方面，我国人口老龄化程度较高，老年人口呈现规模大、增速快、高龄化的特征。21世纪以来，我国人口结构持续发生变化，65岁以上老龄人口数量逐渐增多，增速持续上升，近5年的年复合增长率达到5.8%。(1)数据来源：根据国家统计局2017—2021年65岁以上老龄人口数量计算而得。另一方面，养老领域供需矛盾较为突出。“床位富余”和“一床难求”问题并存，我国已建养老机构床位空置率高达50%，(2)数据来源：根据2020年民政部已建养老机构床位和收住老人数计算，床位空置率=收住老人数/已建养老机构床位。而北京、上海等一些大城市优质养老机构则严重短缺。例如，北京第一社会福利院全院只有1100张床位，排队登记的老人却超过1万人。(3)数据来源：光大证券2021年发布的《保险+养老社区发展深度研究》。为积极应对人口结构的深刻变化和随之凸显的养老领域供需错配问题，推动老龄事业全面协调可持续发展，本文着重分析了我国养老领域供需两侧结构特点，梳理出主要的供需融合矛盾及其成因，提出养老领域推动高水平供需融合的对策建议。

一、文献回顾

养老服务从方式划分有传统供养型和新兴医养结合型；从场所划分有居家养老、机构养老和社区养老。在养老服务领域，目前我国已基本建立起居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。有研究指出，我国已经初步建立了养老机构，但现阶段呈现的碎片化养老模式仍不成熟(王梦真，2020)。宏观方面，黄佳豪等(2023)以养老资源配置与区域经济发展耦合协调度水平作为切入点，通过分析2016—2020年我国30个省份养老资源配置与区域经济发展的相关指标数据，发现虽然我国养老资源配置水平呈现持续增长的态势，但整体水平仍然偏低，养老资源配置与区域经济发展之间的协同效应也普遍不强。韩振燕等(2023)以1989—2020年国家层面出台的250份养老服务相关政策文本为样本，研究认为我国还需要加强养老服务质量政策系统的整合性，增强政策主体多元协同，注重政策内容全面平衡。刘邦宇等(2023)基于社会阶层分异的视角，以天津市中心城区为研究对象，发现养老设施供需匹配度在社会阶层之间存在明显差异，亟待优化。随着我国家庭单元规模逐渐减少，家庭养老的人手压力逐渐凸显，传统的“养儿防老”模式已难以为继。传统的居家养老、机构养老、社区养老，因形式单一、供给低效、统筹协调弱等原因，已无法满足老年人高质量的养老需求(白维军，2023)。以社区养老为例，当前社区老年服务处于供需失衡的状态，企业、非营利性社会组织在内的民办机构参与社区老年服务体系建设不充分(张新辉、李建新，2019)。

这种碎片化首先体现在我国养老服务体系整体供需配给缺乏统筹协调。一方面，目前我国巨大的潜在养老需求优势始终没能转化为繁荣发展的养老行业优势，成为供需失衡的“需求之困”(霍艾湘，2021)。另一方面，养老服务业的内部机构优化率不足、运营模式可持续性差、人才储备严重不足等供给端问题进一步加剧了供需失衡(王莉莉，2020)。以居家智慧养老服务为例，目前我国养老服务还存在数字鸿沟，缺乏明确的法律法规和标准体系，供需失衡、养老服务资源尚未实现有效配置，专业人才紧缺和服务水平不高等四个方面的问题(黄卫东等，2023)。以农村互助型养老为例，实践中互助行为多为村民自主发起，存在互助参与度不高、互助资源不可持续、地方互助政策欠缺合理性等问题(万颖杰，2021)。其次碎片化体现在机构养老和医养结合各自板块的分散性。目前的养老服务供给体系虽然在主体上呈现出多元化，但不同主体之间和主体内部欠缺整合与统一(许源源、朱敏青，2021)。以机构养老为例，机构养老管理缺乏统一待遇和监管。乔晓春团队调查发现事业单位型养老机构补贴与民办非企业养老机构补贴比，其均值大、中位数小，且标准差很大。民办养老机构非法集资整治的民刑交叉与行政机关交叉监管等问题频发(龙兴盛、龙峰，2023)。以医养结合机构为例，目前我国“医”和“养”是两个相对独立的行业，遵循两套不同的监管体系，医养结合缺乏明确的责任和分工(周晓丽等，2019)。

综上所述，已有文献在不同层面指出了养老服务存在的融合难题，但少有从供需融合视角，利用供给—需求分析方法，讨论养老服务面临的现实挑战及其背后的供需原因。本文从养老服务的供需结构现状出发，以市场化思维提出促进养老领域供需更高水平动态融合的政策建议。

二、我国养老领域供需的结构特点

随着我国人口老龄化的不断加剧，养老需求的庞大和持续增长成为我国养老需求方面的显著特征，引发了养老领域的深刻变革和供需格局的重构。老年人口快速增加、家庭结构演变以及居民对养老服务的日益依赖，构成了养老需求不断扩大的基础。养老供给方面，我国政府积极推进养老服务体系的建设，不断完善政策法规，优化机构养老和社区养老，提升医养结合水平，推广智慧健康养老，加强社会保障体系的建设。在多元社会保障的背景下，基本社会保险水平提升、长期护理保险试点稳步推进以及商业养老保险的快速发展，为老年人提供了更加多样和全面的保障方式。总体来看，我国养老领域呈现出需求庞大和供给不断强化的双重态势，这一趋势在养老政策引领下，将为构建更加健全的养老体系和满足老年人多样化需求提供有力支撑。

(一)养老需求庞大且持续增长

养老领域整体消费人群及市场规模急速扩张，养老消费需求不断增加。一是我国老年人口增长迅速。2021年我国65岁以上老年人口达2亿，占总人口的14.20%，老龄化程度已超过9%的亚洲平均水平，与欧美率先进入老龄化社会的美国(15%)、加拿大(17%)已较为接近。(4)数据来源：国家统计局、UN Population Division Data Portal。预计到21世纪中叶我国老龄化将达到高峰，65岁及以上人口占全国总人口的比例将接近30%(中国发展研究基金会，2020)。二是抚养比上升使传统“养儿防老”模式难以为继。2021年全国65岁及以上老年人口抚养比为20.8%，2020年中国家庭总抚养比达45.9%。随着中国家庭单元规模逐渐减少，家庭养老的压力逐渐凸显，传统上由家庭养护吸纳的养老需求将逐渐释放至市场。(5)数据来源：国家卫生健康委、全国老龄工作委员会办公室。三是居民对养老服务的倚重程度增加。根据全国老龄办2015年发布的抽样调查结果，全体老人需要照护的人群比例由2000年的6.6%上升至15.3%。此外，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，老年人的医疗护理需求更为突出。(6)数据来源：国家卫生健康委。四是居民对付费养老模式需求增加。首先，我国改革开放后的首批工薪阶层即将步入退休年龄，积蓄较多、社会负担较小、有较高的消费能力，愿意付费获得养老服务。其次，2021年民政部调查显示，居家养老模式下的上门护理需求持续提升。据全国老龄办统计，38.1%的老年人有上门看病需求，且心理方面的咨询与聊天、健康教育需求均达到10%以上。根据中国老龄科学研究中心的数据，预计2050年我国老年人需上门护理服务人数或增至7659万人，其中起居护理、居家医疗与心理支持方面的需求量较大。上述老年人口增长趋势、家庭人口结构变化、居民养老需求迫切等因素说明当前养老市场面临的需求庞大，并且未来也将持续高速增长。

(二)养老供给不断强化

在党和国家重大规划和政策意见引领下，我国老龄事业发展和养老服务体系建设取得诸多成就，养老供给不断优化，具体体现在以下几个方面。

一是涉老政策法规体系逐渐完备。我国养老政策发展可分为探索、初步发展、快速发展三个阶段(见表1)。自2000年我国正式进入老龄化社会以来，国家层面开始系统发布养老服务业相关的政策。目前我国已基本确立政府、社会、家庭、个人共同参与的养老体系，涉老相关法律法规、规章制度和政策措施不断完善，老年人权益保障得到更有效的保障。为解决标准化服务建设问题，出台《养老服务标准体系建设指南》《养老机构服务质量基本规范》《养老机构服务安全基本规范》，填补国家在养老行业的空白，明确了全国养老机构运营的基准线、起跑线。

表1 我国养老服务业政策发展阶段

二是养老服务体系不断完善。首先，机构养老稳步推进。截至2021年末，全国共有各类养老服务机构和设施35.8万个，养老服务床位815.9万张。其中，全国注册登记的养老机构4.0万个，比2020年增长4.7%，床位503.6万张，比2020年增长3.1%；社区养老服务机构和设施31.8万个，床位312.3万张。与2014年相比，2021年的全国提供住宿的养老机构和设施数增长了281%。(7)数据来源：中国民政部。其次，社区养老迅速发展。民政部《关于进一步扩大养老服务供给 促进养老服务消费的实施意见》确立到2022年社区养老服务场地和设施配套建设达标率达到100%的目标。北京市积极推进社区养老服务设施建设，支持社会力量运营社区养老服务设施。确立到2022年底建成街道(乡镇)养老照料中心不少于350家、社区养老服务驿站不少于1200家，并持续提升使用效率的目标。再次，医养结合水平不断提升。2020年全国两证齐全(具备医疗卫生机构资质，并进行养老机构备案)的医养结合机构5857家，床位数达到158万张，超过90%的养老机构能为入住老年人提供医疗卫生服务。(8)数据来源：国家卫生健康委。2019年医养结合服务被纳入到基本公共卫生服务，基层医疗卫生机构每年为65岁以上的老年人提供健康管理和健康体检免费服务。最后，智慧健康养老顺利推广。全国先后公布五批智慧健康养老应用试点示范。上海市长宁区上线的智慧养老数据平台，已服务对象覆盖全区22.42万名老年人。依托区智慧养老平台的呼叫中心，创新运用智能语音外呼技术，主动关爱独居老人，服务覆盖全区近万名独居老年人，累计拨打关爱电话107万次(上海市长宁区民政局，2022)。

三是多元社会保障不断加强。基本社会保险保障程度进一步提升，企业退休人员养老保险待遇和城乡居民基础养老金水平得到提升。2021年人社部上调养老金标准4.5%，为连续第17次上调，月人均养老金达3070元。从社保支出的角度看，我国社保企业职工基本养老金支出自2003年披露以来持续上涨，2019年共支出3.3万亿元，较2018年增加9.6%。(9)数据来源：人力资源和社会保障部。长期护理保险试点得到稳步推进，我国从2016年开始试点建立长期护理险制度，至今已覆盖全国49个城市、1.45亿人，全国累计172万人享受长期护理保险待遇，人均报销水平每年约1.6万元。(10)数据来源：国家医疗保障局。商业养老保险、商业健康保险快速发展。自2021年6月起，6家寿险公司在浙江省(含宁波市)和重庆市开展专属商业养老保险试点。2022年3月专属商业养老保险试点区域扩大到全国范围，允许养老保险公司参加专属商业养老保险试点。

三、我国养老领域供需融合面临的现实挑战

养老需求市场转化率不高、有效供给不足、供需不平衡和管理运行机制不健全等四方面问题，成为我国养老产业供需融合面临的主要挑战。

(一)市场需求转换率不高

据民政部统计数据，截至2020年7月底，我国已建养老机构床位429.1万张，收住老年人却只有214.6万人，养老床位空置率高达50%(见图1)(徐宏、商倩，2019)。养老床位高空缺率与养老人数多这一矛盾说明中国养老不是缺乏需求，而是由于支付能力、选择养老机构的意愿不强等原因，难以转换为外部市场上的养老需求。

图1 2015—2020年我国养老机构入住率

一是支付能力匮乏。日常生活需要照料、身体需要护理，或是生活部分和完全不能自理的老年人多，完全具备支付能力的老年人少。以上海市为例，2020年上海市企业退休人员人均养老金在4138元/月，但当年上海市单个养老机构不同价格区间均价的平均值为3784元/月，4000元以下的养老机构占比为66.78%。(11)数据来源：60加研究院2020年发布的《上海市养老服务市场研究报告》，其中上海市单个养老机构不同价格区间均价的平均值是根据上海市的各个养老机构的收费情况，按照4000元以下、4000～6000元、6000～8000元、8000～10000元、10000元以上5个价格区间进行分类，然后计算每个价格区间内各个养老机构的均价，最后再对这些均价进行平均的值。即使愿意以全部养老金支付养老机构费用，上海市至少有50%以上的老人不具备进入养老机构的支付能力。虽然养老市场的消费群体已经开始向多样化转变，随着60后人群开始进入退休阶段，养老消费将迎来变革，但目前养老市场主流群体仍为30后、40后(高龄老年人群)和50后(未富先老人群)，其消费水平和购买力较低，给当下养老行业带来支付难题。根据调查，目前老年人的养老财富储备量十分有限。31.91%的老人养老财富储备在10万元以下，没有任何养老财富储备的60岁及以上老人占所有年龄段中没有养老财富储备人群的24.2%，月收入3000元以下且没有养老财富储备人群达27.93%。(12)数据来源：中国养老金融50人论坛2021年发布的《中国养老金融调查报告》。

二是机构养老选择意愿不强。首先，养老机构入住潜在门槛高。养老机构入住需要同时满足月收入高、有入住需求和入住意愿。日常生活不能完全自理且需要他人来照顾的老年人属于有迫切入住需要的入住对象。北大乔晓春团队认为，根据上述潜在准入条件的分析，北京市需要别人照护的老年人可能选择养老机构的潜在比例最多不会超过1.6%(乔晓春，2019)。其次，高额养老机构费用的支付意愿不高。70%的老年群体对养老机构的支付意愿在3000元/月以下，6000元/月及以上仅占5.7%。(13)数据来源：北京京东健康有限公司等2021年联合发布的《2021中国健康养老产业发展报告》。最后，养老机构社会风评削弱老年人选择意愿。除自理因素外，陌生环境适应、照料细致程度、虐待担忧是阻碍老年人选择机构养老的主要原因(中国老年学和老年医学学会老龄金融分会、清华大学银色经济与健康财富发展指数课题组等，2021)。

(二)有效供给不足

一是养老设施与专业护理人员缺乏。近年来，我国养老设施供给能力不断提高，但与发达国家相比存在较大差距。如图2所示，2021年我国每千名老人的养老床位仅达到24.5张，远低于发达国家每千名老人40～70张的水平。而2019年20个省份人均床位数下降，其中有5个省份降幅超过25%。

图2 2012—2021年我国每千名老人的养老床位张数

截至2021年底，中国65岁以上老年人口达到2亿人，其中半失能及失能老人占比超20%。(14)数据来源：国家统计局。而我国目前共有养老服务机构和设施35.8万个，养老服务床位815.9万张。(15)数据来源：中国民政部。以国家标准养老护理员与老人比例1：4计算，以全部失能老人为计算基础，养老护理人员需求量可达1000万名。即使以照护床位为计算基础，养老护理人员需求量也需达到200余万名。当前我国仅有50多万名从事养老护理的服务人员，缺口至少为150万名。(16)数据来源：国家卫生健康委。即便按照一般口径的1：3完全失能人口照护比来看，我国养老护理人才的缺口规模也已达到500万人之巨，其余各类相关的专业化服务人才也同样缺乏。养老行业对大学生等高素质劳动力的吸引力明显不足(北京师范大学中国公益研究院，2019)。截至2020年12月，甘肃省养老机构从业人员仅有5300多人，其中养老专业护理员2400多人，只能满足实际需求的60%，人均护养比为1：6(李世红，2018)。即便在养老服务行业总体发展水平较高，规范性、标准化较好的上海市也存在养老护理员素质不高、数量严重不足、流动性较大的问题。2018年上海市养老机构的护理员从业人数达12918人，护理员与养老床位比为1：6.48(黄钢等，2019)。

二是养老服务机构市场定位不明确。养老服务机构营利冲动与公益性质的关系尚未平衡，养老产业的性质徘徊于产业和事业两者之间，养老产业中的非竞争性行业和竞争性行业区分不明确，缺乏政府介入还是市场介入的明确划分。目前在管理和市场定位上尚不能明确界定“营利性”与“非营利性”的机构性质和管理规范。“非营利性”养老机构虽可盈利，但盈利部分不可以进行股东分红，只能用于再投入，且因为公益事业性质、缺少抵押物等原因，“非营利性”养老机构融资困难。而“营利性”养老机构也可盈利但盈利率低，获得的补贴和税收优惠与“非营利性”养老机构差距巨大。

三是养老服务机构可持续发展能力弱。养老服务机构未开拓出盈利的发展模式，严重依赖政府补贴。调查发现，北京市养老机构获得过政府财政补贴的比例高达82.7%，获得运营补贴的比例达67%。机构养老盈利方面，2021年内约3/4的养老机构维持在不亏损状态，其中盈利机构占比不足10%，机构养老市场整体盈利性较差。国际上通常认为，一个养老机构达到80%的入住率，才能实现收支平衡。而全国民营养老机构入住率多低于40%(朱凤梅，2019)。居家养老盈利方面，厂商盈利一定程度上需要依靠有护理需求的老年用户客源以及护理服务产能等资源的积累，而在当前公立医疗机构资源集中的背景下，民营居家养老机构难以获取老年客源和护理资源，经营难度也相对较高。

四是养老服务机构发展不规范。首先，行业整体频发非法融资案件。湖南长沙、益阳、广州等地多次爆发以预定养老机构服务、床位为名的非法吸收公众存款的刑事案件，涉案金额往往达到上亿元。其次，民办养老机构普遍存在设施简陋、功能单一等问题。一些养老机构和小型社区养老服务设施未在任何部门登记，游离于政府监管范围之外，虐待老人和安全事故时有发生。最后，行业亦存在日常管理不规范和不专业的问题。上海市某区23所养老机构中，384人(72.59%)持有护理员上岗证，145人(27.41%)无上岗证，所有持证护理员工作期间未接受过复训(容根南等，2019)。

五是数字智慧养老服务效能有待提升。科技赋能后，养老服务能力有所提升，但部分产品和服务设计初期有没有充分考虑老年人的身心特点和现实需求，造成了新的养老服务及产品的供给与需求不匹配问题。此外，数字智慧养老服务虽然减轻了养老护理人员的工作负担与医疗资源的浪费，但也对从业人员的专业素质提出了较高要求。总之，新型数字智慧健康养老产业既没有根本解决养老行业供需不均的市场问题，还面临着管理体系补偿等传统问题，以及信息不统一、技术研发不足等新问题(韦艳、徐赟，2020)。

六是商业养老保障渗透程度有待提高。世界上大部分国家及地区均采用“三支柱模式”作为养老基金的运营基本框架，通过政府、雇主、个人的共同力量承担养老压力。我国养老金融体系包括国家基本养老保险、企业年金和职业年金及商业养老金三级支柱。截至2021年底，基本养老保险基金累计结存63970亿元，职业年金基金投资运营规模1.79万亿元。(17)数据来源：中国人力资源和社会保障部。2019年，在我国养老金总资产中，第一支柱为6.29万亿元，占65.45%，第二支柱为1.80万亿元，占18.73%，第三支柱为1.52万亿元，占比15.82%(朱俊生，2021)。养老金体系三支柱结构明显失调，商业养老保障渗透率较低。尽管我国基本养老保险的总量和金额规模逐年提升且增速较快，但第二、三支柱对第一支柱的替代率仍不足50%。由于职业年金、企业年金等年金计划会为公司增加用工成本压力，公司缺乏提升企业年金的动力，结合我国小微企业占比较多的市场结构现状，第二支柱替代率提升空间有限(林义，2022)。因此，我国商业化养老金体系亟待快速发展。

(三)供给和需求不平衡

一是机构养老定价和居民支付能力不协调。一方面，养老经营性受资产流动性差、估值不透明、融资门槛高等因素影响，重资产经营仍然是机构养老运营的主旋律，使得养老机构运营成本提高，价格可调控空间有限。另一方面，居民支付意愿受限于经济水平。2021年中国城镇居民可支配收入为47412元，月均水平约3951元。(18)数据来源：国家统计局。而月均单价低于3000元的纯商业化运营养老机构数量极为有限。机构养老定价高和居民支付能力有限两种情况相互交织影响，使得商业养老机构发展陷入恶性循环。养老机构为提高盈利向客户转嫁固定成本，养老机构客单价居高不下，居民养老服务的获得门槛被推高，进一步造成入住率低，入住率低又造成养老机构难以规模化降低平均固定成本，在该循环下机构养老服务商难以解决经营的资金困局。

二是养老服务产业定位与居民认识不匹配。我国养老机构主要分为公办非营利养老机构以及商业养老机构，设施及收费情况两极分化严重。公办非营利养老机构供不应求，环境良好、设备完善、收费较低，但数量少，排队入住成为常态；低端商业养老机构供过于求，普遍存在设施条件差、服务意识不足、护理水平低的问题；高端养老机构针对高净值老年人群，供过于求，入住率在30%左右，设施环境条件好，收费区间在8000～30000元/月不等。所以，居民真正“一床难求”的是离城市中心比较近、环境条件好、收费相对较低、经营管理较好、服务质量较高的机构。不少中小养老机构早期因养老的概念性火热而加入，却因未找准市场定位而消亡，在长期的发展竞速中仅提供设施、服务和护理水平都不达标的低质量服务。

三是区域间的养老服务供需失衡。区域养老发展两极分化，加剧了区域间的养老服务供需失衡。中国各区域人口老龄化特征差异显著，养老产业在各区域间发展极不平衡，尤其是东北和中西部区域，年轻人口纷纷向东部区域流动，助长了东部区域整体经济活力和养老保险基金的积累，而东北和中西部区域养老负担却没有减轻，阻碍了人口流出地的养老产业发展。2020年中国各区域养老金结余中，仅有7个省市是正值，3个区域收入与支出持平，其余全部为负值，区域养老产业发展两极分化进一步加剧。

四是群体间的养老服务供需失衡。社会不同群体之间收入差异明显，因此对养老服务的价格接受程度差异明显。目前我国人均年收入为3万元左右，而还有大约6亿人月收入只有1000元。2021年我国城镇居民可支配收入约为农村居民的2.5倍。我国老人养老消费层级化特征也十分明显：26%的一线城市中高档老年客户可接受50万～100万元养老会员费，31%可接受8000～10000元/月的养老机构月费；(19)数据来源：克而瑞康养研究院2022年发布的《2021—2022中国养老产业白皮书》。但扩大至全国老年群体，70%的老年群体对养老机构的支付意愿在3000元/月以下；(20)数据来源：北京京东健康有限公司等于2021年联合发布的《2021中国健康养老产业发展报告》。同时有些老人收入微薄，甚至难以维持日常生存，无法准备养老储备金，医疗、养老等都需要社会资源救助。

(四)管理运行机制不健全

一是养老产业有待强化协同监管。我国养老产业管理条块分割、多头管理，易造成管理上的真空和职权交叉，缺乏相互协调，政策制定和执行效率低下等问题。我国省市级养老产业政策制定主体较为单一，不利于养老产业在实践发展的探索中形成各部门合力。实际执行中，养老产业监管因缺少明确分工而难以执法。通过预付型养老产品非法吸收公众存款的“养老骗局”涉及民政、金融、工商、公安等多个监管部门，但实际上各部门“多头”监管演变为“无头”监管，民政部门即使发现苗头也难以执法。事实上，“爆雷”机构大多没有在民政部门备案，也未享受相关补贴，而民政部门仅有对享受床位补贴的机构采取“停发补贴”的权限，对违规机构约束力度小。

二是养老产业政策的类型与内容还需丰富与具体化。目前我国养老产业发展所需的保障性政策极其缺乏，多为引导性和支持性的宏观政策，占比超95%(封铁英、南妍，2021)。国家、省、市三级养老产业政策的引导性内容多为“推动养老产业发展”，目标过于宏观笼统，不利于企业制定目标和明确市场定位，执行难度较大。支持产业发展的优惠政策落实不到位，作用不明显，在土地、人才、技术和资金的扶持政策方面没有具体可落实的细则(周先旺，2022)。

四、发达国家养老领域的治理经验

目前全球养老模式可分为两种：一种是依靠政府的大额投入，发放养老补贴、建设助老设施的社会养老模式，代表国家和地区为日本和欧洲；另一种为国民依据自己的经济能力和意愿选择适合自己的养老保险形式的市场化商业模式，以美国为代表。

(一)社会养老模式

日本从20世纪70年代末开始步入老龄化社会，2022年日本60岁以上人口占比达到35.84%，是全球老龄化速度最快的国家之一。(21)数据来源：UN Population Division Data Portal。国际助老会(HelpAge International)统计了世界各国老年人口的生活现状、养老保险、社会补贴、医疗保障和公共交通等情况，认为只有日本针对自己国家的老龄化问题采取了有效行动。

2019年末，日本社会养老金三支柱(22)第一支柱包括国民年金和厚生年金，统称公共养老金；第二支柱是以收益确定型(DB)计划和缴费供款确定型(DC)计划为主的企业养老金；第三支柱是以个人缴费确定型计划(iDeco)和具有收益率保证的国民年金基金为主的个人养老金。分别占比为65%、31%和4%。(23)数据来源：日本厚生劳动省。因此日本养老模式是典型的以公共财政为支撑的社会保险体系。日本社会保险体系主要由“养老保险、劳动保险、医疗保险、护理保险”四部分构成。其中，日本养老金福利占老年人收入70%，对保障老年人晚年收入起到重大作用(锁凌燕，2022)。目前日本养老金体系主体可分为两层，下层是覆盖所有国民的国民年金，也称基本养老金。日本于1961年开始实施《国民年金法》，规定20岁以上60岁以下的国民必须参加国民年金保险。上层为公共养老金，包括厚生年金和共济年金，厚生年金指覆盖5人以上私营企业职工的年金，共济年金指国家公务员、地方公务员、公营企业以及私立学校教职工员工参加的年金。此外，还有第三层次私人养老保险作为补充，由个人定额供款养老金计划和日本个人储蓄账户计划组成。

另外，日本的护理保险也实现了全面覆盖。随着日本老龄化加剧和失能老年人日益增多，家庭护理压力增大，护理期限呈现长期化的趋势，护理需求不断增长。1997年日本通过《护理保险法》，明确照护费用的90%由护理保险支付，个人只需支付10%。日本护理等级认定可分为预防护理和护理两大类，共有七层级，不同层级的服务内容、服务事件、月服务费用限额均有细致规定。与护理保险配套的是完善的护理人员培养体系和执业体系。1987年，日本政府颁布《社会福祉士和介护福祉士法》，确定了社会福祉士和介护福祉士资格；1993年，日本政府出台《福祉人才确保法》，人才培训日益受到重视，此后中央福祉人才中心、中央福祉学院、都道府福祉人才中心先后建立。

总之，日本养老服务成功的关键在于完善的社会保障体系，通过社会保险体系确保高质量供给和有效需求，即养老产业的健康可持续发展和老年人足够的支付能力。日本普通养老机构总收入中护理险收入所占比重已达70%，是日本养老机构稳定的收入来源所在。而护理保险费用由个人和政府共同筹资，双方各占50%。以日医学馆为例，这是日本排名第一的综合养老服务公司，日医学馆2018年的收入中，52%来源于护理服务，37%来源于医疗支持服务，4%来源于教育培训服务。

(二)商业保险模式

美国自20世纪40年代起进入老龄化社会，养老产业已呈现高度市场化和产业化特征。主流的养老机构均属于民办营利性质，养老院80%～90%的收入来源于私人支付，大部分养老护理服务不属于保险报销范围。职业养老金和个人养老金占美国养老金资产的90%以上。美国三支柱(24)美国现行养老保险体系主要由三大支柱构成：第一支柱是由政府主导、强制实施的社会养老保险制度，即联邦退休金制度；第二支柱是由企业主导、雇主和雇员共同出资的企业补充养老保险制度，即企业年金计划；第三支柱是由个人负责、自愿参加的个人储蓄养老保险制度，即个人退休金计划。养老金资产规模分别约为2.9万亿美元、20.1万亿美元和12.2万亿美元，占比分别约为8%、57%和35%(中国人民银行武汉分行办公室课题组，2022)。目前美国的养老产业链主要包括房地产开发商、房地产投资信托基金(REITs)、养老住宅运营商。

REITs是最主流的投资商，2013年美国前十大养老社区中有4席为REITs，总共拥有超过18.9万个养老单位。美国以REITs为主的养老机构的运营模式一般由四个主体构成，即地产开发商、REITs投资商、运营商和养老机构住户。开发商规划并开发养老地产项目，多为房地产公司，通过向购房者出售物业获取收益；REITs投资商以担保等形式为建筑商提供融资便利、购买和持有物业以及确定物业经营模式，以持有资产的方式获得稳定资产收益及资产升值收益；运营商负责运营、管理开发好的养老地产，多为专业运营机构，是养老服务的主要提供者，通过向老年租户出租物业并提供养老护理的方式获取收入。美国政府大力支持REITs的发展，仅在交易环节收取1%～3%的手续费。1993年，美国通过“五个或更少”(Five or Fewer)法案，使得养老金可以更容易地投资REITs；2005年，美国又通过不动产投资信托法案，将REITs指数期权加入到联邦政府的缴费确定型计划和节俭储蓄计划推荐投资对象中。

美国养老服务发展的关键是“养老+商业融资”模式的结合，盈利模式主要出租和出售资产，养老REITs公司物业的主要运营方式有净出租模式与委托经营模式两种，养老REITs大多数采取净出租模式，分走部分租金和经营收益给运营商获得长期稳定的资金流。因此，美国模式是较为成熟的商业养老模式，市场化程度高、财政负担小。

五、促进养老领域供需更高水平动态融合的政策建议

针对养老领域供需融合面临的现实问题，亟需从强化养老领域需求侧改革、明确养老产品和服务的属性、鼓励开拓养老领域新营收模式、提高养老人才要素供给能力、统筹推进区域群体养老协调发展等方面综合施策，加快促进养老领域供需更高水平动态融合。

(一)强化养老领域需求侧改革

我国养老政策覆盖了养老服务业、社区养老、规范养老、医养结合服务市场等诸多方面，但一直以来政策重心在于提高供给侧质量，关注提高养老服务设施数量、规范发展社区和机构养老。因此政策施力点始终落在社会组织和企业而非老年群体，但解决养老问题的最终目标是满足老年人的最终需求。政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动不是解决养老问题的最终出路，应更多关注需求侧，分析老年群体的需求特点，把支持和扶持的重点从机构转向老年人，收入低且生活无法自理的老年人的养老需求无法通过单一市场方案完美满足，要更多地依靠社会公共服务。例如，美国养老社区根据对老年人养老需求不同，分别建立了独立生活社区、协助生活社区、记忆障碍社区、专业护理社区、持续照料社区等五种社区类型，根据老年人需求细化社区和社区内业态和功能类型，提高专业化水平。此外，在现有9073养老体系(25)9073养老体系又称9073工程，是指居家养老、社区养老和机构养老人数比例为90∶7∶3，即90%左右的老年人都在居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。下，针对普惠和特惠人群，制定不同的项目，通过财政支持和购买服务，由社会组织和企业通过竞争来获得项目，提供专业化服务，满足老年人多样化的养老需求；引入第三方机构来监督和评估项目执行情况，保证老年人能够获得满意和高质量的服务，提高养老服务的有效需求。

(二)明确养老产品和服务的属性

将针对老年人的产品和服务进行分级分类管理，根据老年人对该产品和服务的需求程度将产品和服务划分为基本公共物品、一般公共物品和私人需求物品，由此制定不同的费用承担机制。针对不同产业的特点，对消费者实施不同形式的补贴或税收优惠(国务院发展研究中心社会发展研究部，2019)。以适老化改造为例，公共区域的地面防滑处理、高差处理、护栏和扶手安装应明确定位为公共产品，以免费方式向老人提供。社区范围内安装防护角/防护条、提示标识、地面防滑处理等应建立公共保障、集体筹资及个人付费在内的费用分担机制，对于特殊困难群体予以减免，确保有关服务的可接触性。家庭内电梯安装、配置护理床、门槛移除等应主要定位为私人需求物品，所需费用由消费者承担，对于特殊困难群体予以补贴。

在数字养老领域，应坚持以需求为导向，聚焦养老服务的居家安全和生活需求，提供紧急呼叫终端、烟感报警、红外监测、专业照护、康复保健、精神慰藉、家庭支持等多功能、全方位的服务。完善养老服务设施布局，深入开展数字养老专项行动，打造一批数字养老设施典范，拓展一批数字养老示范应用场景，助推养老服务多元供给，提升养老服务监管水平。

(三)鼓励开拓养老领域新营收模式

养老业务前期投入高、回报周期长，这意味着养老业务并非“赚快钱”的通道，财政补贴不应该成为养老业务发展的唯一盈利来源，健康可持续的商业发展模式才是养老服务业未来高质量发展的真正内驱动力。居家养老和社区养老服务的建设至少需要选址、人员招聘、护理人员培训、专业设施购置、拓展宣传等成本。机构养老成本更高，在居家养老和社区养老服务成本基础上，还有高额的房屋购置和租借、空间装修、食品和药物购置、养护基础等费用。因此，可积极借鉴美国商业养老模式，注重健康养老业务与其他产业领域业务之间的融合增收效应，如“养老+地产”“养老+保险”“养老+信托”等营收模式是在养老业务营收之外，通过产产结合、产融结合，以养老业务为基础，间接推动其他业务的溢价增收，对冲养老业务自身固有的“投入成本高、回收周期长、微利性”等弊端，实现整体业务“1+1>2”的盈利目标。以“养老+房产”为例，为克服养老业务回收周期长和微利的弊端，美国养老社区常以租赁方式获得持续现金流，后期养老社区资产整体出售给REITs，获得增值收入。澳大利亚和日本养老社区则依赖使用权出售的销售收入、持续的管理费收入、使用权收回后再出售的增值收入。目前国内部分房企开发的养老社区采用物业产权一次性出售的盈利模式难以获得增值收入。以“养老+保险”为例，商业保险与养老产业在资金规模需求大、资金周期长、短期回报预期低等多个维度相互适配，并且两者的目标人群基本一致，两者组合销售可实现良性反馈。因此，相对于简单地在养老业务范畴内不断探索和增加收入来源，在营收模式上进行深入创新，更能增加自身整体业务盈利模式的“无限性”。

(四)提高养老人才要素供给能力

养老机构护理员薪酬水平为1000～3000元/月，且多签订临时合同的现状使得护理人员“五险一金”的基本保障无法得到有效落实(丁雪萌、孙健，2019)。2016年北京市养老机构的护理人员平均拿到的月税后工资为2788元，为当年北京市全市职工月平均工资的36.2%。工资竞争力低、工作状态不稳定、身体和精神压力大以及工作满意度低是养老人才数量低、流失率高的重要原因。因此，应出台人才激励保障计划。设计与养老专业人才劳动付出相符的薪酬保障体系，兼顾学历、业绩、贡献、能力等各个要素。对取得执业资格证书的人员实行持证上岗和等级待遇挂钩制度。完善护理人员培养体系，借鉴日本《福祉人才确保法》，建立从中央到地方的全方位护理人才培养体系。完善各类保险和津贴补助，切实提高养老服务人才的工作待遇和社会地位，提高从业人员的职业成就感，让全社会认同养老服务工作，进而吸引更多优秀人才进入养老服务行业，稳定人才队伍。对长期从事老年事业的从业人员制定奖励机制，对持有相应等级护理证书的老人入住养老机构实施优惠政策。要建立专项发展基金，关注养老服务人才个人能力成长，从立法、财政、管理等方面推动养老服务人才全面发展。

(五)统筹推进区域、群体养老协调发展

一是提高基本养老保险覆盖率，缩小城乡之间、不同收入群体之间综合养老收入和保障水平的差距。将国家养老资金倾斜在缺少企业年金及商业养老保险保障的群体上，有选择性地通过对低收入群体的缴费进行补贴，缩小待遇差距。例如，可通过非缴费型支柱和有选择性地针对低收入群体的缴费补贴缩小养老金差距。二是在中西部和东北部地区大力发展成本可负担、方便可及的普惠性养老服务。引导各类主体提供普惠性服务，支持非营利性机构发展，综合运用规划、土地、住房、财政、投资、融资、人才等支持政策，扩大服务供给，提高服务质量，提升可持续发展能力。鼓励兴办面向不同收入人群的养老机构、养老服务综合体、养老小镇和康复护理机构，满足老年人多样化的机构养老需求。三是优化养老营商环境，推进要素市场制度建设，实现要素价格市场决定、流动自主有序、配置高效公平，促进公平竞争。