PD1抑制剂联合呋喹替尼及TAS-102后线治疗晚期结直肠癌的临床价值研究

苏小琴 陈希 范海华 季从飞 倪婷婷 于洋 陈佳

南通大学附属肿瘤医院肿瘤内科 （江苏南通 226361）

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率在消化系统中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌，发生率在不少地区有增加趋势，手术是根治的唯一途径，但部分患者发现时已失去手术机会［1-2］。晚期结直肠癌标准治疗方案为西妥昔单抗或贝伐单抗联合化疗药物氟尿嘧啶加奥沙利铂或伊立替康，可有效改善疾病控制率，但后期患者会出现肿瘤耐药导致疾病进展进入三线治疗，患者对联合治疗的耐受性下降，治疗上往往以单药为主，如：呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102 等被指南列入药物推荐［3］，但单药治疗有效率低，随着免疫检查点抑制剂的不断探索和实践，目前除了微卫星不稳定患者使用单药PD1 抑制剂之外，微卫星稳定的患者的最佳治疗模式还在不断地探索中［4］。研究［5］发现，PD1 抑制剂联合抗血管生成药物可通过改善肿瘤免疫微环境而起到协同抗肿瘤作用，抗血管生成药物联合化疗药如瑞戈非尼、呋喹替尼、贝伐单抗联合TAS-102 也有报道。本研究旨在探讨PD1 抑制剂、呋喹替尼及TAS-102 三者联合后线治疗晚期结直肠癌的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年3 月至2022 年12 月本院收治的三线及以上晚期结直肠癌患者30 例，其中观察组12 例，对照组18 例。观察组使用PD1抑制剂、呋喹替尼及TAS-102，对照组使用PD1 抑制剂及呋喹替尼。入组标准：（1）年龄18 ～ 75 岁；（2）病理明确为腺癌；（3）影像学明确有至少一个可测量病灶；（4）既往接受过至少两线标准治疗方案失败；（5）ECOG 评分0-1 分；（6）预计生存期＞ 3 个月。排除标准：（1）合并有其他原发性肿瘤；（2）对PD1 抑制剂、呋喹替尼及TAS-102 过敏者；（3）合并无法控制的高血压；（4）重度肺功能障碍；（5）严重心脏疾病和肝肾功能异常；（6）有活动性自身免疫性疾病；（7） 依从性差。本研究得到南通大学附属肿瘤医院伦理委员会批准，所有患者也提供了知情同意书包括化疗知情同意书、靶向药物知情同意书、免疫治疗知情同意书。

1.2 治疗方案 观察组12 例的治疗方案是PD1抑制剂、呋喹替尼及TAS-102，PD1 抑制剂使用的是信迪利单抗200 mg、替雷利珠200 mg、赛帕利240 mg，每3 周1 次，呋喹替尼的起始剂量根据患者的状况设为3 ～ 5 mg，口服两周停一周，TAS-102单药使用的用法用量是35 mg/m2，第1-5、8-12 天每日早、晚餐后口服，28 d 一个周期。鉴于本研究中治疗方案为多药联合且PD1-抑制剂和呋喹替尼均为三周，为了药物治疗的同步性、患者的安全性，本研究中TAS-102 的剂量为25 mg/m2，第1-5、8-12 天，每日早、晚餐后口服，21 d 一个周期。对照组18 例的用药为PD1 抑制剂联合呋喹替尼。因PD1 抑制剂无法进行剂量调整，治疗过程中酌情调整呋喹替尼和TAS-102 的用量。

1.3 数据收集及随访 通过医院病案室的病历资料及医院的电子病历系统收集整理患者的基线资料及治疗后的症状改善情况、疗效评价结果、不良反应发生的情况。本研究的主要研究终点为PFS。对患者进行定期随访，主要通过电话随访或门诊随访的方式和患者本人或者家属进行沟通，获取所有患者在接受治疗出现进展后的其他治疗情况，如果患者出现死亡则询问患者出现死亡事件的具体日期。本研究的最后一次随访时间为2023 年3 月20 日。

1.4 观察指标 （1）疗效观察：治疗前进行CT 或MRI 检查，治疗后每两个周期复查一次CT 或MRI。因本研究为回顾性分析，部分患者根据病情需要进行疗效评估，并非所有患者均两周期复查评估。出现疾病进展或毒副反应无法耐受的情况下终止该研究。根据RECIST 1.1 标准进行疗效评估，将患者分为CR（靶病灶完全消失，所有病理淋巴结包括靶结节和非靶结节需缩小至正常大小，短径＜ 1 cm）、PR（部分缓解，所有靶病灶直径之和缩小超过30%）、PD（疾病进展，所有靶病灶直径之和增大超过20%）、SD（疾病稳定，所有靶病灶直径之和缩小不到30%、增大不足20%）。客观有效率ORR=（CR 例数+PR 例数）/总例数×100%，疾病控制率DCR=（CR 例数+PR 例数+SD 例数）/总例数×100%。因使用了PD1 抑制剂，可能会存在假进展，故治疗初期的一过性进展需在后续治疗中进行确认再评估。PFS 是计算从治疗开始到疾病进展或任何原因死亡的时间。（2）不良反应：包括PD1 抑制剂相关不良反应（甲状腺功能改变、免疫相关性肺炎、肝炎、皮肤反应等）、呋喹替尼的不良反应（皮疹、腹泻、恶心呕吐、高血压、血尿、肝肾功能损害、消化道溃疡或出血等）、化疗药物毒副反应（白细胞减少、胃肠道反应、手足综合征、血小板减少、肝肾功能异常等）。按照CTCAE 5.0 版本进行分级。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，计数资料采用例（%）表示，因样本数小于40，所以用Fisher 确切概率法，计量资料用均数±标准差表示，行t检验，生存分析采用Kaplan-Meier 法并行Log-rank 检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 收集的30 例晚期结直肠癌患者的基线资料见表1，其中男20 例，女10 例。观察组中位年龄为 54（45，66）岁，对照组中位年龄为55（44，65）岁；30 例患者使用的PD-1抑制剂情况：信迪利单抗 19 例、替雷利珠8 例，赛帕利单抗3 例。两组患者性别、年龄、ECOG 评分、原发部位、病理分化程度、肝转移、肺转移等相比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。在随访结束日期时，2 例患者在持续治疗，28 例患者均终止治疗。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups例（%）

2.2 两组治疗有效率与疾病控制率分析 因样本数小于40，所以该组数据用Fisher 确切概率法计算，两组患者的治疗有效率差异无统计学意义（P＞ 0.05）；观察组的疾病控制率优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组治疗有效率与疾病控制率分析Tab.2 Analysis of treatment effectiveness rate and disease control rate of the two groups 例（%）

表 3 两组治疗相关毒副反应发生率比较Tab.3 Comparison of adverse reactions during treatment between the two groups例（%）

2.3 两组患者的中位PFS 分析 生存分析采用Kaplan-Meier 法并行Log-rank 检验。对照组的中位随访时间为8.6 个月，观察组的中位随访时间为10.1 个月。对照组的中位PFS 为 6.2（4.0，13.1）个月，观察组的中位PFS 为8.6（2.9，10.2）个月；两组患者中位PFS比较，差异有统计学意义（χ2= 22.481，P＜ 0.05），见图1。

图1 两组患者中位无进展生存期 Kaplan Meier 曲线Fig.1 Kaplan Meier curve of median progression free survival for two groups of patients

2.4 两组药物毒副反应分析 两组的毒副反应大多数为1-2 级，主要表现为高血压、乏力、贫血、皮疹、肝功能异常、手足综合征等。观察组3 例出现腹痛，影像学检查排除疾病相关的病情进展，TAS-102 减量后症状缓解；7 例出现1-2 级粒细胞减少，予重组人粒细胞集落刺激因子治疗后恢复；2 例出现为血便，肠镜证实为肛管溃疡，予康复新灌肠及对症处理后恢复，并将呋喹替尼减量；3 例出现口腔溃疡；6 例甲状腺功能减退，予左旋甲状腺素片对症处理；3 例高血压，2 例皮疹。对照组无腹痛和骨髓抑制，1 例出现血便，1 例口腔溃疡，8 例甲状腺功能减退，5 例高血压，3 例皮疹。所有不良反应中大于等于3级的为观察组1例血便，1例粒细胞减少，1 例间质性肺炎，对照组1 例口腔黏膜溃疡，1 例高血压，其余均为1-2 级。见表3。

3 讨论

结直肠癌的发病在全球排名第三，死亡率为第二，其标准治疗以化疗（氟尿嘧啶联合奥沙利铂或伊立替康）联合靶向（贝伐单抗或西妥昔单抗）治疗为主，三线治疗目前列入指南的有呋喹替尼、瑞戈非尼和TAS-102 单药，目前这三者之间尚缺乏头对头的比较，meta 分析结果提示，呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102 三者的有效性和安全性相似，但成本效益分析表明呋喹替尼是一个更好的药物选择［6］。而且，呋喹替尼能减少脱靶毒性，并在最大耐受剂量时高剂量药物暴露，联合治疗具有灵活性［7］。因此，本研究中抗血管生成药物选取了呋喹替尼。呋喹替尼是我国自主研发的小分子抗血管生成药物，主要作用于VEGFR1、2 和3，通过抑制血管内皮细胞的增殖、迁移从而抑制肿瘤血管生成。FRESCO 研究证实了呋喹替尼在三线结直肠癌的治疗效果，和安慰剂比较，PFS 3.7 月vs.1.8 月，OS 9.3 月vs.6.6 月，ORR 4.7%vs.0%，DCR 62.2%vs.12.3%，其结果为晚期结直肠癌的后续治疗提供了药物选择的依据［8］。但是，因肿瘤细胞快速分裂增殖导致血液供应与活性代谢无法满足细胞生长的要求，肿瘤微环境处于缺氧状态，低氧又会刺激促血管生成因子的分泌，从而打破了促血管生成因子和抗血管生成因子之间的平衡，抗血管生成药物会过度削减血管导致肿瘤组织缺氧加重，加重失衡状态，这是抗血管生成药物单药治疗效果不佳的原因［9］。因此目前研究的热点集中在如何联合治疗以寻找潜在的新策略进一步提高后线治疗的效果。

靶免联合是目前肿瘤治疗领域的研究热点。微卫星不稳定型患者，对化疗不敏感，PD1 抑制剂帕博利珠单抗获批单药一线治疗MSI-H/dMMR 的不可切除或转移性结直肠癌（mCRC）；而微卫星稳定型患者，PD1 抑制剂单药治疗效果较差，与靶向药物的联合能够将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”，从而提高这类患者的疗效［10］。临床前研究［11］表明，PD1 抑制剂联合抗血管生成药物可以改善结直肠癌小鼠模型的免疫抑制状态，临床研究［12］表明，两者联合可显著提高恶性肿瘤的治疗效果。在REGONIVO 研究中，瑞戈非尼与nivolumab 联合治疗，有效率为36%，中位PFS 时间为7.9 个月。亦有研究［13］报道PD-1 抑制剂联合呋喹替尼治疗晚期结直肠癌的DCR为89.4%，中位PFS为6.4个月。本研究对照组为18 例，采用PD1 抑制剂联合呋喹替尼DCR 为33.33%，中位PFS 为6.2 个月。因参与研究病例数较少，疾病控制率与既往报道有差异，中位PFS 方面数据接近。PD1 抑制剂联合抗血管生成药物抗肿瘤治疗的机制可能有以下四个方面［13］：（1）抗血管生成药物降低了髓源性抑制细胞和调节性T 细胞的活性，重塑肿瘤微环境；（2）抗血管生成药物通过阻断VEGF 介导的对树突状细胞成熟的抑制，使得结合肿瘤抗原的T 细胞更有效地启动和活化；（2）抗血管生成药物正常化肿瘤血管结构，促进T 细胞进入肿瘤；（3）抗血管生成药物通过T 细胞介导的肿瘤细胞杀伤作用进而恢复抗肿瘤免疫功能。

PD1 抑制剂联合化疗、抗血管生成药物联合化疗也是晚期肿瘤治疗研究的方向。化疗药可以促进免疫细胞的激活，同时促进肿瘤抗原的释放更容易被免疫细胞识别，从而增强PD1 抑制剂的抗肿瘤作用［14］。在PDX 模型中，呋喹替尼与具有良好耐受性的化疗药物联合使用时抗肿瘤活性增强［15］。TAS-102 是治疗消化道恶性肿瘤的新型抗肿瘤药物，它是由两种化合物FTD（三氟尿苷）和TPI（盐酸替匹嘧啶）组合而成的化疗药物［16］。TERRA 研究［17］结果显示TAS-102 显著延长了晚期结直肠癌患者的总生存期和无进展生存期。研究［18］表明瑞戈非尼联合TAS-102 能够提高原发性肝癌的疗效，其协同作用机制涉及对肿瘤干细胞性及抗凋亡信号的调控。VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3 抑制剂nintedanib 联合TAS-102，促进FTD整合入肿瘤DNA 分子；贝伐珠单抗抑制肿瘤血管的生成，联合TAS-102 显著改善多耐药转移性结肠癌患者的生存率［19-20］。因此，本研究收集30例后线治疗的晚期结直肠癌患者，其中12 例PD1 抑制剂、呋喹替尼及TAS-102 三药联合，18 例PD1 抑制剂与呋喹替尼两药联合，旨在探讨后线结直肠癌的治疗新策略。结果表明，三药联合的客观有效率与两药联合相比无统计学差异，疾病控制率有所提高，且mPFS 延长大约两个月（8.6 个月vs.6.2 个月）。在PD1 抑制剂联合抗血管生成的基础上再增加TAS-102 有可能提高疗效，其可能的机制是加入了化疗药物后，（1）化疗药物与免疫检查点抑制剂的协同：化疗可以促进免疫细胞的激活，促进肿瘤抗原暴露，更易被免疫细胞识别；（2）化疗药物与抗血管生成之间的协同：可能涉及到对肿瘤干细胞性及抗凋亡信号的调控。安全性方面，大多数毒副作用为1-2 级，主要为骨髓抑制、肝功能损害、高血压、消化道溃疡、甲状腺功能减退，观察组12 例患者中有2 例呋喹替尼使用剂量为5 mg，治疗过程中出现血便，内镜证实为消化道溃疡，积极对症处理后症状缓解，后续治疗下调剂量为3 mg，未再出现出血症状。3 例出现不明原因的腹痛，主要发生在口服TAS-102 之后，经影像学检查排除疾病相关，将TAS-102 减量后腹痛症状缓解。因此，联合治疗提高疗效、改善生存的同时，如何在联合治疗中优化药物的给药剂量，扩大血管正常化窗口并获得最长的生存期，而不是因为副作用的原因使患者失去治疗的依从性，这方面还需要我们临床中不断探索。

因此，PD1 抑制剂与呋喹替尼、TAS-102 联合应用可能会改善晚期结直肠癌的预后。本研究尚存在一些不足之处：（1）PD1 抑制剂使用不统一，影响一致性；（2）样本量小，影响数据的可靠性；（3）未进一步分析临床病理因素与预后的关系，如年龄、性别、转移部位、TMB、MSS 状态、左右半结肠肿瘤、KRAS 状态、是否有肝转移等。这些问题值得在今后的工作中扩大样本量进行前瞻性研究进一步探讨。

【Author contributions】SU Xiaoqin performed the conceptualization and wrote the artical.FAN Haihua and JI Congfei performed data curation，formal analysis，software.NI Tingting and YU Yang performed investigation and validation.CHEN Xi and CHEN Jia performed funding acquisition，supervision and writing-review and editing.All authors read and approved the final manuscript as submitted.