腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的列线图预测模型构建

祁修权 王唯 裘小康 许晔

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）（南京 210003）

腰椎间盘突出症是一类非常常见的脊柱类疾病，其临床症状较为复杂多样，以腰痛、肌肉力量不足、下肢存在放射性痛感等现象为主要症状［1-2］。临床上的治疗手段也较为多样，有一般治疗、药物、微创以及手术治疗多种方法，若患者临床症状较重，一般还是以手术治疗为主，其治疗方案复杂多样［3-4］。但术后会出现隐性失血且其手术相关失血量无法准确统计，而隐性失血是一种特殊形式的失血，临床上很难直接测量，也很容易被忽视［5-6］。此临床事件发生后很容易导致患者出现贫血，以致于促进止血和凝血的血小板减少，伤口愈合速度将十分缓慢，对术后预后有着不良的影响［7-8］。因此，需尽快明确腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的危险因素，为加快患者术后康复提供相关干预策略。但目前隐性失血方面尚无相关报道，更没有一个有效的统计学方法使得危险因素可以在临床中得到运用。研究认为，Nomogram 是logistic 回归模型的具象化，可以预测临床事件发生的概率，目前并未有研究应用到该病中［9］。因此，本研究通过对腰椎间盘突出症患者的基线资料进行观察，分析影响术后发生隐性失血的相关因素，为临床防治提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月至2022 年8 月来我院就诊的200 例腰椎间盘突出症患者为研究对象，根据患者术后的隐性失血情况分为阳性组（n= 85）和阴性组（n= 115）。纳入标准：（1）临床确诊为腰椎间盘突出症者；（2）超过3 个月保守治疗效果不佳者；（3）均采用经皮椎间孔镜技术进行治疗；（4）临床资料完整者。排除标准：（1）合并有腰椎肿瘤、结核、腰椎不稳等；（2）凝血功能障碍；（3）合并血液性疾病者；（4）精神障碍者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者临床资料包括：年龄、性别、提质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、围术期输血、手术节段数、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、住院时间、手术时间、血红蛋白差值。

1.2.2 隐性失血判定 参照文献［10］，根据隐性失血情况，将隐性失血量≥ 480 mL 纳入隐性失血阳性组（n= 85），＜ 480 mL 纳入隐性失血阴性组（n= 115）。

1.2.3 手术方法 采用经皮椎间孔镜技术进行手术：患者采取俯卧位，确定好椎间隙后进行局部麻醉，穿刺针置入，紧贴上关节突进入椎间孔在病变椎间隙，置入导丝，沿着导丝延长切口，并逐级扩张软组织进行椎间孔成形，然后将摘除突出变性髓核组织，最后止血、消融、缝合伤口。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对实验数据进行处理和统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，否则采用秩和检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；采用Medcal 软件对于单因素分析有意义的连续变量进行ROC 分析，将单因素有差异的连续性变量根据最佳截断值转化为二分类变量；对影响因素采用logistic 实验进行分析。模型构建、内部验证采用R 版3.5.2 相关软件包进行，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阳性组和阴性组一般资料比较 两组在性别、BMI 等一般资料的比较中，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；与阴性组相比，阳性组患者年龄较高，围术期输血者较多，手术节段数较高，TC、TG 水平及血红蛋白差值较高（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups±s

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups±s

项目年龄（岁）性别［例（%）］男女BMI（kg/m2）高血压［例（%）］是否糖尿病［例（%）］是否吸烟［例（%）］是否饮酒［例（%）］是否围术期输血［例（%）］是否手术节段数（节）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）住院时间（d）手术时间（min）血红蛋白差值（g/L）阳性组（n = 85）44.02 ± 4.40阴性组（n = 115）42.03 ± 5.12 t/χ2/Z值2.894 0.389 P值0.004 0.533 59（69.41）26（30.59）22.85 ± 2.45 75（65.22）40（34.78）22.18 ± 3.01 1.701 0.625 0.090 0.429 41（48.24）44（51.76）49（42.61）66（57.39）0.700 0.403 45（52.94）40（47.06）54（46.96）61（53.04）0.524 0.469 48（56.47）37（43.53）59（51.30）56（48.70）0.406 0.524 39（45.88）46（54.12）58（50.43）57（49.57）14.135＜ 0.001 59（69.41）26（30.59）1.88 ± 0.73 4.51 ± 1.69 6.61 ± 1.51 2.19 ± 0.93 1.98 ± 0.83 10.20 ± 3.08 72.68 ± 5.69 42 ± 8 49（42.61）66（57.39）1.55 ± 0.50 3.95 ± 1.58 5.72 ± 1.30 2.40 ± 1.03 1.92 ± 0.80 9.85 ± 2.95 71.83 ± 6.41 37 ± 6-2.912 2.417 4.461 1.485 0.521-0.666-1.099 4.322 0.004 0.017＜ 0.001 0.139 0.603 0.505 0.272＜ 0.001

2.2 相关变量ROC 曲线分析 年龄、手术节段数、TC、TG、血红蛋白差值的AUC 为0.611、0.607、0.602、0.673、0.791，最佳截断值为39 岁、2 节、4.96 mmol/L、6.79 mmol/L、44 g/L，见表2、图1。

图1 相关变量ROC 曲线分析Fig.1 Analysis of ROC curves for relevant variables

表2 相关变量ROC 曲线分析结果Tab.2 Results of ROC curve analysis of relevant variables

2.3 Logistic 回归分析 年龄（＞ 39 岁）、围术期输血（是）、手术节段数（＞ 2 节）、TC（＞ 4.96 mmol/L）、TG（＞ 6.79 mmol/L）、血红蛋白差值（＞ 44 g/L）均为影响腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的危险因素（P＜ 0.05），见表3。

表3 影响腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的危险因素分析Tab.3 Analysis of risk factors affecting latent blood loss in patients with lumbar disc herniation after surgery

2.4 构建预测腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的Nomogram模型 将年龄、围术期输血、手术节段数、TC、TG、血红蛋白差值作为构建Nomogram模型的预测因子，见图2。

图2 影响腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的Nomogram 模型Fig.2 Nomogram model influencing the occurrence of occult blood loss after surgery in patients with lumbar disc herniation

2.5 Nomogram模型校准曲线及DCA分析 内部验证表明模型预测患者术后隐性失血的风险C-index为0.775（95%CI：0.669 ～ 0.848），且还显示出观测值与预测值具有较好的一致性，见图3。此外，模型预测的风险阈值＞ 0.07，说明模型可以为临床提供净收益；且均高于其他变量，见图4。

图3 预测腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的Nomgram 模型预测能力Fig.3 Predictive power of the Nomgram model for predicting the occurrence of occult blood loss after surgery in patients with lumbar disc herniation

图4 Nomogram 模型及各预测因子的决策曲线分析Fig.4 Nomogram model and decision curve analysis for each predictor

3 讨论

目前研究［11-13］认为腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘出现退变或者继发的神经出现损伤和炎症而形成的疾病，也是继发腰椎其他退行性疾病的基础性疾病。腰椎间盘属于一种软骨类组织，在维持脊柱稳定性方面扮演着十分重要的角色，目前临床对于该病十分重视，近年来随着微创技术的不断进展，经皮椎间孔镜技术在该病的治疗上发挥了很重要的作用，它相对于其他较为传统的手术方式来说，存在着创伤较小、恢复较快的优点［14-15］。但尽管如此还是存在着术后隐性失血的弊端，因此本研究重点对术后隐性失血的危险因素进行分析。此外，Nomogram 现如今在临床上应用率高，由于其预测价值高的优点被广泛应用；但是在该病中还没有构建过模型。因此，本研究旨在通过研究该事件发生的影响因素来构建预测模型，以期能够为临床防治提供一定的参考依据。

在本研究中，首先对患者的临床资料进行了分析，结果显示：两组在性别、BMI 等一般资料的比较中，差异无统计学意义，这说明两组数据符合随机分布，不会因数据偏倚而导致研究结果不准确，具有可比性；其次，与阴性组相比，阳性组患者年龄较高，围术期输血者较多，手术节段数较高，TC、TG 水平及血红蛋白差值较高，这说明以上因素与隐性失血有一定的相关性。有研究［16-17］认为，老年患者术后隐性失血的可能性更高，因为随着年龄的增长，血管弹性会越来越差，而且，老年人的肌肉力量较为松弛，因此，血液会更容易泄漏到组织空间中去。其次，虽一般认为输血可以改善患者的贫血状态，增加血红蛋白含量，改善缺血缺氧状态，从而加快术后康复进程。然而，近年来对隐匿性失血量的研究［18-19］发现，围术期输血可改善术后贫血，增加隐性失血量。除此之外，多节段病变在脊柱外科领域很常见。特别是腰椎间盘突出症合并其他退行性疾病。随着病理节段的增加，手术切口和手术创伤也会增加，因此很容易理解手术节段与隐性失血之间的关系［20-21］。而TC 和TG 水平代表了机体血脂水平，高脂血症患者的TG和TC 水平较高，可通过刺激中性粒细胞改善氧化应激反应并增加活性氧的含量。而活性氧则会攻击膜蛋白和细胞壁，导致红细胞结构破坏，从而增加隐性失血［22］。此外，血红蛋白有运输氧气的功能，为身体的组织器官提供氧气，维持机体运转。然而，当存在大量隐性失血时，血红蛋白无法在短时间内补充，血氧摄取显著减少，导致组织细胞缺氧，细胞合成代谢缓慢，免疫力降低，手术切口恢复缓慢，甚至切口感染［23-24］。因此，基于以上研究，本研究进一步对有统计学意义的连续性变量进行ROC 分析，结果显示年龄、手术节段数、TC、TG、血红蛋白差值对隐性失血都有较好的预测价值。其次在logistic 回归分析中，结果也显示出了高年龄、围术期输血、多手术节段、高TC、TG 水平以及血红蛋白差值都是影响腰椎间盘突出症患者术后隐性失血的危险因素。这与于佩沅等［25］的研究结果有相似之处，但其并没有得出确切结论，也没有合适的临床工具可以对其预测。

本研究基于结果所得出的危险变量构建预测模型，Nomogram 模型预测腰椎间盘突出症患者术后隐性失血的风险C-index 为0.775（95%CI：0.669 ～0.848），且还显示出观测值与预测提供临床净收益均高于本研究纳入的其他变量。这说明模型预测价值较好，准确性及临床实用性也较高，可量化隐性失血的发生风险。且临床工作中，也较易获得上述危险因素，对临床工作有一定的帮助。

综上所述，年龄（＞ 39 岁）、围术期输血（是）、手术节段数（＞ 2 节）、TC（＞ 4.96 mmol/L）、TG（＞6.79 mmol/L）、血红蛋白差值（＞ 44 g/L）均为影响腰椎间盘突出症患者术后发生隐性失血的危险因素，且基于危险变量构建的模型有较好地预测价值。但本研究纳入考虑的变量有一定的局限，可能存在一些影响因素超出了本研究的范围，所以有待进一步探讨。

【Author contributions】QI Xiuquan： Write original drafting，conceptualization and methodology.WANG Wei and QIU Xiaokang： Formal analysis，data curation and researching.XU Ye： Resources，write review & editing and statistics.All authors read and approved the final manuscript as submitted.