腹膜透析导管相关感染合并腹部皮肤大面积感染1 例护理

汪艳艳

终末期肾病患者最常见的并发症是感染，而这也是导致死亡的主要原因[1]。腹膜透析是终末期肾病的主要治疗方法，随着疾病的进展，患者抵抗力明显下降，极易并发感染。出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一[2]。我院2021 年收治1 例腹膜透析导管相关感染合并腹部皮肤大面积感染患者，经过全力救治及精心康复护理，预后良好，现将护理过程总结如下。

1 临床资料

患者，女，50 岁，身高153 cm，体重55 kg，BMI 23.3 kg/m2。因“确诊慢性肾脏病5 期”于2016 年5 月24 日行腹膜透析置管术，术后规律腹膜透析，定期随访。2021 年12 月21 日，患者因“腹部红肿1 周，发热1 d”收住入院。入院查体：体温38.1 ℃，脉搏115次/min，呼吸18 次/min，血压105/72 mm Hg，神志清，精神软弱，慢性病容，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹部膨隆，腹膜透析导管出口处有大量脓性渗出液，沿皮下导管隧道走行处及左腹部皮肤大片红肿，皮温增高，可见多处化脓、水疱（图1）。入院后诊断：尿毒症；腹膜透析导管相关感染；腹部皮肤感染；脓毒血症。

血常规检查：白细胞计数24.2×109/L，血红蛋白88 g/L，血小板计数231×109/L；生化全套：白蛋白26.3 g/L，尿素20.4 mmol/L，肌酐1 114.1 μmol/L，尿酸439.6 μmol/L，Na+130.8 mmol/L，Cl-85.9 mmol/L，空腹血糖9.76 mmol/L，前白蛋白93.8 mg/L，C 反应蛋白201.8 mg/L，血淀粉酶测定（急诊）24.3 U/L。腹水常规：腹水有核细胞计数10×106/L，腹水培养+药敏试验、出口处及腹部伤口分泌物培养结果均阴性。左侧腹壁肿块B 超检查示：皮下软组织增厚，较厚处约24 mm，回声增强，血流信号稍丰富，腹壁脂肪层内可见管状回声，腹壁皮下软组织至腹腔内可见范围约19 mm×7 mm 低回声。上下腹部、盆腔CT 平扫及增强示：腹膜透析置管术后改变，伴左前、侧腹壁肿胀。患者病情危重，皮肤软组织感染严重，经皮肤科、感染科会诊意见：聚维酮碘定期消毒皮肤，夫西地酸乳膏每天3 次外涂创面，并予局部红光照射，每天20 ～30 min。注射用替考拉宁（首次0.4 g 负荷剂量，后每周0.2 g 维持）联合注射用美罗培南（0.5 g/d）静脉滴注抗感染治疗，白蛋白10 g，每2 d 1 次静脉滴注，注射用胸腺肽每周两次皮下注射。治疗7 d 后腹部创口未见明显好转，患者拒绝血透治疗，继续腹膜透析意愿强烈。经科室诊疗组讨论，邀请伤口护理师会诊，共同商定治疗护理方案：在患者身体耐受情况，进行分批次清创换药，根据伤口不同时期，使用不同的敷料保护。经过73 d 的治疗护理，腹部伤口痊愈，继续腹膜透析治疗，总治疗费用1.2 万元。

2 护理

2.1 创面护理

2.1.1 创面评估

针对本例患者，组成科室医护治疗小组团队，邀请伤口护理师会诊，采用创口红黄黑三色评估法评估创面特征，创面渗液分类法评估渗液情况。腹部创口面积11 cm×22 cm，创面有脓性分泌物附着，基底颜色100%黄创面，气味0 级，大量渗液，局部周围出现红肿热痛等感染征象。本例患者诊断为急性感染期，予聚维酮碘湿纱布覆盖伤口表面24 h，外用无菌干纱布覆盖，无菌敷贴外贴固定，若潮湿及时更换敷料，每天1 次，连续治疗7 d。聚维酮碘湿敷具有抗炎、杀菌、软化局部红肿的作用，有利于后期清创。

2.1.2 清创

创口处理过程中遵循“TIME”原则进行创口床准备，即清除坏死组织，控制感染，保持创面足够湿度，矫正细胞功能。护理第8 天行第一次清创，采用聚维酮碘浸泡的棉球消毒伤口及周围皮肤，清创时用镊子提起松软坏死组织进行修剪，再使用0.9%氯化钠溶液以50 滴/min 速度冲洗，使用脂质水胶体硫酸银敷料直接覆盖创面，随后外用无菌干纱布，无菌敷贴外贴固定，隔天更换。护理第10 天，行第二次清创后6 点方向可见1.8 cm×3 cm×3 cm 的窦道，往里可探及腹透管。予聚维酮碘消毒，生理盐水冲洗擦干后，藻酸盐银离子填塞窦道，创面继续用脂质水胶体硫酸银敷料，隔天更换。在患者身体耐受情况，中间共进行三次清创。护理第29 天，腹部创口面积7.1 cm×14 cm，6 点方向1 cm×3 cm×3 cm 的窦道，创面少量渗液，创面肉芽组织形态为100%红色，可见创缘有粉色表皮移行。

2.1.3 选择合适敷料皮肤保护

敷料的选择和更换时间需综合考虑创面基底部情况、渗液量、是否感染、创面部位和大小等因素后确定[3]。治疗初期：创口基底呈黄色，感染严重，渗液多，清创后创面使用脂质水胶体硫酸银敷料，窦道使用藻酸盐银离子填塞+无菌干纱布覆盖+无菌敷贴外固定，1 ～2 d 更换1 次敷料。伤口敷料的更换遵循无菌原则，渗液多时立即更换。治疗中期：护理第29 天，创面渗液开始大量减少，创面100%红色，肉芽组织水肿，予改高渗盐水伤口敷料覆盖创面，3 ～4 d 更换1 次敷料。治疗后期：护理第59 天，创口面积0.5 cm×2 cm，肉芽组织长满创面，消毒创面后直接粘贴水胶体敷料保护，无潮湿情况下5 ～7 d 更换1 次敷贴。

2.1.4 疼痛护理

患者创面疼痛评分采用数字评分法，静息时3 ～4分，清创时5 ～6 分，遵医嘱及时给予口服止痛药。在患者耐受范围内，分批次清创换药。协助患者采取平卧位或半卧位，教会其转移注意力，如看电视剧、听音乐、深呼吸等来缓解疼痛，由于疼痛导致入睡困难，睡前口服艾司唑仑片1 mg 后能安静入睡。

2.1.5 门诊定期随访

护理第30 天，经治疗小组团队伤口评估后予出院。出院后门诊伤口护理随访，隔2 ～7 d 按原方案进行创口护理。护理第73 天，创面愈合（图2）。

图2 患者创面愈合

2.2 腹膜透析护理

2.2.1 出口处及隧道护理

根据《腹膜透析标准操作规程》中的“出口评分系统”，一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断为出口处感染。导管出口处感染导致腹膜炎发生危险性升高两倍，是导致腹膜透析患者拔除导管、中断腹膜透析的常见原因[4]。本例患者沿着腹部导管隧道由内向外按压可挤出大量脓性分泌物。每天用生理盐水清洗出口处，消毒局部皮肤，挤压隧道，尽可能排除脓液，将聚维酮碘10 mL抽于注射器内，连接静脉留置针并排气，抽出钢针，将软管沿着腹透管皮下隧道缓慢推进隧道深处，遇阻力停止前进，对隧道深处多点反复冲洗，再用生理盐水棉球擦拭出口处，无菌纱布覆盖。腹膜透析外管离出口6 cm处用3 m 弹性固定胶带采用高举平台法固定好腹膜透析外管，并将导管放入特制的防牵拉腹膜透析腰带中。

2.2.2 观察及预防腹膜炎

加强观察腹膜炎症状，发现患者体温突然升高、腹痛加剧、腹透液颜色浑浊等，立即留取化验标本及时送检。腹膜透析操作过程严格遵循无菌操作原则，仔细查看腹透液的有效期、浓度、透明度、温度、有无破损等。先洗手后擦干，再进行腹透液交换。环境保持洁净、干燥，每天紫外线消毒房间两次，每次40 ～60 min。腹膜透析操作时戴好口罩，每天更换。操作过程要求规范、熟练，以减少感染机会，督促患者每天盐水漱口两次。遵医嘱予双歧杆菌三联活菌胶囊口服调节肠道菌群，患者大便每天1 次。对于长期使用抗生素的患者，需警惕真菌性腹膜炎的发生。该患者住院及随访期间透出液颜色澄清，多次检测腹水常规及腹水培养正常。

2.2.3 维持出入液量平衡

本例患者入院时即存在脓毒血症及低蛋白血症，两者均是导致血流动力学不稳定的因素，治疗早期需补液抗感染治疗，每天入量1 000 mL，治疗第7 天患者体重增加3 kg，颜面及双下肢出现轻度水肿，透析方案调整为1.5%腹膜透析液2 000 mL×两袋+2.5%腹膜透析液2 000 mL×两袋持续非卧床腹膜透析，超滤保证800 ～1 000 mL。每天记录患者的出入液量、体重、血压，观察有无水肿，有无胸闷、气促，夜间不能平卧等表现。经过4 d 的治疗，患者水肿消退。

2.2.4 营养支持

伤口愈合过程中必要的营养素有蛋白质、足够的热量、维生素、铁、锌等[5]。指南推荐透析后患者总热量摄入30 ～35 kcal/（kg·d），蛋白摄入1.0 ～1.2 g/（kg·d），至少50%为高效价优质蛋白[6]。本例患者处于严重感染，入院时白蛋白26.3 g/L，血红蛋白88 g/L，属于中度营养不良。遵医嘱隔日静脉滴注白蛋白及静脉输注血浆，增强机体免疫力。邀请营养师会诊，评估患者营养状况，制订每日膳食处方：能量1 650 ～1 925 kJ，总蛋白质50 ～60 g，优质蛋白25 ～36 g，脂肪30 g。根据营养治疗需要和患者喜好，将食物的总份数分配至各餐次，早30%，中、晚各40%。督促和鼓励患者进食，根据反馈及时调整食材种类。出院时患者血白蛋白30.3 g/L，血红蛋白118 g/L。

2.3 心理护理

本例患者中年丧偶，独自抚养两个孩子，女儿刚工作不久，儿子还在读高中，经济拮据。再加上住院期间正处于疫情防控阶段，家属无法探视，患者入院时即表现出明显的懊悔、焦虑情绪，对治疗信心不足，担心疾病预后和费用问题。腹膜透析护士在了解情况后，主动协助患者填写疾病真实情况，运用网络平台筹款，并联系当地村干部帮其办理惠民证，缓解看病资金短缺的问题。通过云视频服务，让患者及家属无接触陪伴。腹部创口换药期间特别注意保护患者隐私，换药过程中始终与其保持沟通，听取主诉，对患者的担忧表示理解，并告知整个治疗进程，每次换药后经患者同意拍摄伤口照片作为对比，看到伤口好转，使其积极参与治疗。伤口治疗期间，随着伤口不断好转，入院第10 天患者脸上笑容逐渐增多，开始主动与医护人员交流疾病等。

2.4 出院后健康指导

保持医护患的联系，建立微信互动平台，定期推送健康知识，包括居家如何安全换液、洗澡、科学健康饮食等。督促患者按医院制定的营养食谱进食，并且做好饮食日记，指导患者可以在家进行康复锻炼，如慢走、练习八段锦等，患者每天按时在腹膜透析微信群里饮食运动打卡。教会患者观察腹部伤口敷料，如有潮湿立即来院更换。患者每周一次定期来院随访。

腹膜透析患者出口处隧道炎合并周围皮肤软组织感染并不少见，但本例患者腹部周围皮肤软组织感染创面大，并发脓毒血症，可危及生命。通过多学科联合评估，伤口护理师介入指导治疗，给予清创换药处理，根据伤口不同时期保护敷料。配合全身抗感染治疗、营养支持、疼痛管理、心理疏导，使患者平稳渡过危险期，腹部伤口愈合良好，能继续腹膜透析治疗。