胆囊CEUS联合肝脏MRI检查对胆囊息肉样病变患者的诊断价值

魏亮,孙继忠,张荣国,王颖,李天明,林艺,李永秀,曹宏

(梅河口市中心医院,1.肝胆胰外科;2.超声科;3.磁共振科;4.普外科,吉林 梅河口 135000;5.吉林大学中日联谊医院新民院区普外三科,吉林 长春 130000)

胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder,PLG)泛指胆囊黏膜向胆囊腔突出的局限性增厚或占位,包含胆囊炎性息肉、胆囊胆固醇息肉等非肿瘤性质病变及胆囊腺瘤、胆囊癌等肿瘤性质的占位性病变。PLG不同病灶类型的治疗方法、预后有所不同,需要准确鉴别并区别管理[1];临床诊断手段以影像学检查为主,包括超声、核磁共振成像(MRI)等。PLG常规超声检查简单且价格较低,适用于常规筛查,对胆囊息肉大小、位置、数量及内容物具有较强的识别能力,但其应用于PLG良恶性的鉴别则远远不够。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)利用安全无害的造影剂微泡对组织血管进行显影,可实时监测病灶血流灌注信息,通过比较组织灌注之间的差异,鉴别良恶性占位病变[2]。MRI是一种无电离辐射、软组织分辨率高、操作简单的无创性影像学手段,且随着MRI技术的发展,出现了越来越多的形态影像学和功能影像学技术,弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)的图像质量进一步提高,在多种腹部肿瘤诊断中的价值逐渐被认可,但在PLG良恶性病变中鉴别中的应用价值则鲜有相关报道[3]。本研究旨在探讨CEUS联合肝脏MRI检查对PLG患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般对象

选取2018年11月至2022年11月梅河口市中心医院收治的122例PLG患者为研究对象,依据组织病理检测结果分为良性病变组(n=55)和恶性病变组(n=67)。良性病变组中,男性29例,女性26例;年龄(44.68±9.73)岁;病变类型:胆固醇息肉27例,炎性息肉17例,腺瘤11例。恶性病变组中,男性34例,女性33例;年龄(46.57±10.41)岁;病变类型:腺癌36例,未分化癌17例,鳞状细胞癌14例。本研究经院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:(1)胆囊壁局限性隆起或弥漫性不均匀增厚;(2)病灶最大径>0.5 cm;(3)均接受CEUS及肝脏MRI检查且影像学资料清晰、完整;(3)均行病理结果并获得明确的病理诊断结果。排除标准:(1)检查前曾接受放化疗者;(2)病理证实为慢性胆囊炎、胆泥者;(3)有肝脏手术史者;(4)临床、影像学资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 胆囊CEUS检查 (1)检查方法:仪器采用德国西门子ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪检查,频率3～5 MHz凸阵探头;造影软件采用仪器内置实时造影成像软件;造影剂采用意大利Bracco生产的声诺维,使用前注入5 mL生理盐水,震荡均匀制成悬浊液备用。检查前空腹>8 h,取仰卧位,先采用4.5 MHz腹部探头在胆囊区行横切、肋间斜切常规超声扫描,观察病灶位置、形态等;选择CPS造影条件,造影频率2.0 MHz,机械指数0.17～0.20,采用20 G注射针管,将2.4 mL造影剂微泡悬浊液经左侧肘正中静脉注入,生理盐水冲洗针管,观察病灶造影增强、消退情况,并与邻近肝实质进行对照,造影全过程存档。(2)图像分析:测量胆囊壁厚度,观察胆囊内壁连续情况以及造影剂在病灶内部的分布与增强情况、增强模式下造影剂进入顺序,采用时间-强度曲线测量始增时间、达峰时间及消退时间。由两名经验丰富的超声诊断医师盲法独立诊断,诊断结论分为良性可能、恶性可能。

1.2.2 肝脏MRI检查 (1)检查方法:仪器采用荷兰Philips Intera Achieva 3.0T超导MRI系统,射频发射、接收线圈采用16通道腹部相控阵线圈。检查前空腹>6 h,取头先进仰卧位,加呼吸门控设备,指导患者呼吸配合。先行冠状位快速自旋回波(fast spin echo,FSE)序列扫描机周围T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR扫描,扫描范围自横膈面顶部至肝脏下极水平,参数设置:T2WI:TR/TE 1412/120 ms,FA 90 °,层厚4 mm,层间距1 mm,信号平均数2,FOV 480 mm×480 mm,矩阵512×512,呼吸门控触发扫描;T1WI:TR/TE 10/2.3 ms,FA 15 °,层厚4 mm,层间距1 mm,信号平均数1,FOV 384 mm×384 mm,矩阵384×384,呼吸门控触发扫描;T2WI-SPAIR:TR/TE 769/70 ms,FA 90 °,层厚4 mm,层间距1 mm,信号平均数1,FOV 480 mm×480 mm,矩阵512×512,呼吸门控触发扫描。再采用单次激发平面回波序列行周围扫描,参数设置:TR/TE 3 000/51 ms,FA 90 °,层厚4 mm,层间距1 mm,FOV 384 mm×384 mm,信号平均数4,矩阵192×192,b值取0、600 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2。(2)图像分析:观察胆囊整体形态及内部异常信号特征、病灶边缘完整性、胆囊壁增厚情况、临近结构层次状态及肝内胆管走行形态、肝实质信号特征。在不同b值的DWI序列上观察病灶形态及信号强度,明确最佳b值。采用对应的DWI图像进行分析病灶信号与邻近肝实质信号强度,更低或相似则判定为等信号,更高但不高于脾实质未稍高信号,接近或高于脾是指为高信号。DWI图像经配套工作站及Funtool分析软件进行分析,取病灶最大截面为感兴趣区,重建表观弥散系数(ADC)推向,测量ADC均值。由两名经验丰富的超声诊断医师盲法独立诊断,诊断结论分为良性可能、恶性可能。

1.3 观察指标

(1)胆囊CEUS检查参数:包括胆囊外壁内外壁连续性、信号特征(信号强度、始增时间、达峰时间、消退时间);(2)肝脏MRI检查参数:包括DWI信号特征(等信号、稍高信号、高信号)、ADC值;(3)胆囊CEUS、肝脏MRI与病理诊断结果;(4)胆囊CEUS、肝脏MRI对PLG良恶性病变的诊断效能。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者胆囊CEUS检测参数比较

胆囊CEUS检测结果显示,恶性病变组患者胆囊内外壁厚度大于良性病变组(P<0.05);胆囊壁不连续、高增强占比高于良性病变组(P<0.05);始增时间、达峰时间、消退时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者胆囊CEUS检测参数比较

2.2 两组患者肝脏MRI检测参数比较

肝脏MRI检测结果显示,恶性病变组患者DWI信号强度高于良性病变组(P<0.05);ADC值低于良性病变组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肝脏MRI检测参数比较

2.3 胆囊CEUS、肝脏MRI与病理诊断结果比较

CEUS与MRI联合诊断PLG恶性67例,其中真恶性62例;良性55例,其中真良性50例。见表3。

表3 胆囊CEUS、肝脏MRI与病理诊断结果比较

2.4 CEUS、MRI对PLG良恶性病变的诊断效能

以组织病理结果为“金标准”,ROC曲线分析显示,胆囊CEUS联合肝脏MRI诊断PLG恶性病变的敏感度、特异度、准确度分别为92.54%、90.91%、91.80%,一致性检验Kappa值为0.83。见表4。

表4 CEUS、MRI对PLG良恶性病变的诊断效能

3 讨论

PLG是胆囊内壁向腔内凸起,形成息肉样病变的一大类疾病的总称,包括良性病变(胆固醇息肉、炎性息肉等)及恶性病变(腺癌、鳞状细胞癌等)[4]。PLG通常无特异性表现,多数无自觉症状,现有的影像学手段对于PLG的检出率很高,且可准确反映病灶形态,但不同PLG病变类型可能具有相似的影像学表现,导致病灶的组织学类型难以准确判定,尤其是早期PLG良、恶性病变的鉴别诊断[5-6]。

超声是胆囊疾病诊断应用最广泛的影像学手段,其操作简单,且对胆囊息肉具有较高的检出率,但无法准确辨别PLG的良恶性[7]。CEUS是将造影剂注入血管,实时显示病灶血流灌注情况的一种影像学手段,随着造影剂的更新迭代,包裹惰性气体的微泡造影剂广泛应用于CEUS检查,该造影剂内部为微泡核心,注入血管后可保持不破裂并反射回声,进而持续观察病灶血流灌注状况[8]。恶性病变呈浸润性生长,可侵犯胆囊壁甚至累及肝脏,故超声表现为胆囊壁不连续。本研究结果显示,胆囊CEUS检查中,恶性病变组患者胆囊壁不连续占比高于良性病变组(P<0.05),可见胆囊壁在病灶处连续性中断,甚至可见病灶穿透胆囊壁与肝组织相连,提示病变已出现周围组织浸润。恶性肿瘤生长过程中伴随血管生成,因此恶性病变血管密度高于良性病变,表现为造影过程中病灶增强程度高于良性病变,本研究显示恶性病变组患者信号高增强占比高于良性病变组(P<0.05),证实了这一结论。借助声学定量分析软件测得的数据显示,恶性病变组患者始增时间、消退时间均短于对照组(P<0.05),提示恶性病变CEUS血流灌注呈快进快出的特点,原因可能是恶性病变血供丰富,造影剂到达病灶的时间早于到达肝脏的时间,且恶性肿瘤新生血管通常有动静脉瘘,造影剂可经动静脉瘘快速流出,故造影剂廓清速度加快,消退时间更短[9]。

MRI具有较高的软组织对比度,正常胆囊腔胆汁充盈,常规MRI扫描T1WI呈低信号,胆囊内有浓缩胆汁时T1WI、T2WI均呈高信号[10]。DWI技术利用组织内部水分子弥散运动进行成像,当细胞结构、膜完整性、液体粘度等发生改变时,水分子弥散运动发生改变,DWI技术可将其转化为可视化图像,较常规MRI可更精准反映组织结构信息[11]。源自DWI的ADC值可将水分子弥散速度量化。本研究肝脏MRI检查结果显示,恶性病变组DWI信号强度高于良性病变组(P<0.05),ADC值低于良性病变组(P<0.05),原因是PLG内部大分子与细胞膜结构变化,恶性病变细胞内部密度更大,腺管结构改变,分子弥散运动进一步受限,故PLG恶性病变DWI序列呈高信号,ADC值低于正常组织[12]。PLG良性病变的不同病理学类型细胞分化程度不尽相同,DWI信号也有一定差异,但相比恶性病变,其细胞密度与正常胆囊壁区别相对更小,因此良性病变DWI多为低信号或等信号[13]。CEUS检查易受皮下脂肪、肠道气体等因素的影响,导致结果存在偏倚,MRI检查同样有一定局限性,虽然ADC值可在一定程度上弥补DWI视觉主观评价的缺陷,但其检测值在不同设备和参数下可能有一定差异。本研究中,CEUS联合MRI诊断PLG恶性病变的敏感度、特异度、准确度分别为92.54%、90.91%、91.80%,一致性检验Kappa值为0.83,提示联合检查与病理诊断一致性良好,可提高诊断效能。

综上,胆囊CEUS联合肝脏MRI在PLG良恶性病变的鉴别诊断中具有较高的诊断效能,与组织病理诊断具有较高的一致性。