嵌合抗原受体自然杀伤细胞免疫治疗多发性骨髓瘤研究进展

唐文娇　李燕　郑宇欢　张丽　牛挺

摘要：尽管新药的进展使多发性骨髓瘤（MM）患者的生存得到明显改善，但复发难治MM仍缺乏有效治疗方案，且预后差。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫治疗技术虽然在复发难治MM中有不错的疗效，但仍存在局限性，如细胞因子释放综合征、神经毒性等不良反应和脱靶效应等。自然杀伤（NK）细胞作为机体固有免疫的重要成分，在肿瘤免疫监视中发挥重要功能，因此基于NK细胞的嵌合抗原受体自然杀伤细胞（CAR-NK）免疫治疗技术也越来越受到关注。目前CAR-NK免疫治疗MM的研究显示，多个靶点可作为CAR-NK免疫治疗技术特异性治疗靶点，并且在MM细胞及动物实验中也证实其抗肿瘤效应。本文总结了MM肿瘤微环境中NK细胞抗肿瘤机制、生物学特点和功能缺陷情况，以及CAR-NK免疫治疗MM的基础和临床研究进展。

关键词：多发性骨髓瘤；嵌合抗原受体自然杀伤细胞；复发；难治；治疗

中图分类号： R559文献标志码： A文章编号：1000-503X（2023）02-0290-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14785

Progress in Chimeric Antigen Receptor-Modified Natural Killer Cells for Multiple Myeloma

TANG Wenjiao，LI Yan，ZHENG Yuhuan，ZHANG Li，NIU Ting

ABSTRACT：Although the development of novel drugs has significantly improved the survival of patients with multiple myeloma （MM） over the past decades，the lack of effective therapeutic options for relapsed and refractory MM results in poor prognosis.The chimeric antigen receptor （CAR） T-cell therapy has achieved considerable progress in relapsed and refractory MM.Nevertheless，this therapy still has limitations such as cytokine release syndrome，neurotoxicity，and off-target effects.Natural killer （NK） cells，as a critical component of the innate immune system，play an essential role in tumor immunosurveillance.Therefore，CAR-modified NK （CAR-NK） cells are put forward as a therapeutic option for MM.The available studies have suggested that multiple targets can be used as specific therapeutic targets for CAR-NK cell therapy and confirmed their antitumor effects in MM cell lines and animal models.This review summarizes the anti-tumor mechanisms，biological characteristics，and dysfunction of NK cells in the MM tumor microenvironment，as well as the basic and clinical research progress of CAR-NK cells in treating MM.

Key words：multiple myeloma；chimeric antigen receptor-modified natural killer cells；relapsed；refractory；treatment

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：290-297

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）目前仍是不可治愈的疾病，尤其多线治疗后，复发难治MM（relapsed and refractory multiple myeloma，RRMM）依然预后差［1］。2021年3月美国食品及药物管理局首次批准了靶向B细胞成熟抗原（B cell mature antigen，BCMA）的嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T，CAR-T）免疫治疗技术新药Idecabtagene Vicleucel用于治疗RRMM，为RRMM患者带来新的希望［2］。尽管CAR-T免疫治疗技术在RRMM展现出显著的疗效［3-7］，但目前其仍存在一定局限性，例如自体T细胞来源受到患者T细胞功能状态的影响，CAR-T免疫治疗技术相关的不良反应，如细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）、神经毒性等［8］，同时大多数患者不能实现长期持续缓解而最终出现肿瘤复发等情况［9］，CAR自然杀伤细胞（natural killer cell，NK细胞）免疫治疗MM可能是克服上述缺陷一种新的治疗手段，CAR-NK免疫治疗技术可能为治愈RRMM带来了希望。

在MM中，已发现多个靶点可作为CAR-NK免疫治疗技术的MM特异性治疗靶点［10-11］，而且CAR-NK细胞治疗MM已经在临床试验研究中。最新的Ⅰ/Ⅱ期临床研究结果也验证了脐血来源的人类白细胞抗原错配抗白细胞分化抗原（cluster of defferentiation，CD）19 CAR-NK细胞成功治疗复发难治CD19阳性淋巴系统肿瘤，总体有效率达到73%，并且没有发生CRS、神经毒性及移植物抗宿主病（graft verse host disease，GVHD）等严重不良反应［12］。

本文将探讨MM肿瘤微环境中NK细胞生物特点和功能缺陷情况，以及CAR-NK免疫治疗技术治疗MM的基础和临床研究进展。

MM肿瘤微环境NK细胞生物学特征

NK细胞作为机体固有免疫系统的重要组成成分，具有细胞毒作用和抗肿瘤效应，可通过多种机制发挥抗肿瘤效应［13］。首先，NK细胞在趋化因子的诱导下归巢到肿瘤微环境，可以极大发挥其抗肿瘤活性。归巢NK细胞主要包括两群NK细胞：CD56brightNK细胞亚群和CD56dimNK细胞亚群，不同的细胞亚群表达不同的趋化因子受体从而归巢到不同的组织，例如CD56brightNK通常表达与配体CCR2、CCR5、CCR7、CXCR3、CXCR4和CD62L结合的受体，CD56dimNK通常表达与配体CXCR1、CXCR2、CXCR4和CX3CR1等结合的受体。其次，NK细胞可表达两种类型受体，一种为抑制性受体，如杀伤细胞免疫球蛋白样受体家族，可识别靶细胞表面的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ类分子启动抑制性信号；一种为活化性受体，如天然细胞毒受体 （NKp46，NKp30，NKp44）、DNAM-1和NKG2D家族等，识别相应的配体可以激活NK细胞杀伤信号。NK细胞可通过抑制性受体与活化性受体之间的平衡状态发挥细胞毒功能，当肿瘤细胞表面缺失MHCⅠ类分子或高表达活化性受体配体时，将启动NK细胞活化杀伤信号，清除肿瘤细胞［14］。此外，NK细胞还可通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）、穿孔素-颗粒酶途径或者释放IFNγ和TNF等细胞因子等杀伤肿瘤细胞［15-16］。NK细胞免疫功能缺陷在MM发病和进展机制中发挥重要作用，大量研究证实不同疾病阶段MM肿瘤微环境中自体NK细胞的数量、表型及功能出现异常，提示MM疾病进展可能和自体NK细胞的分布及功能发生改变相关［17］。深入了解MM中NK细胞免疫监视和杀伤功能的损伤机制，以及如何重塑NK细胞功能以增强抗MM治疗疗效是非常重要。

MM中NK细胞数量异常，NK细胞水平与MM临床预后相关 通过对MM不同疾病阶段骨髓细胞进行单细胞RNA测序发现，可通过浆细胞克隆性增殖转化为MM的意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（病前期）及低肿瘤负荷的早期MM中自体NK细胞数量增加并且伴有趋化因子受体表达改变，而随着MM疾病进展到中晚期，骨髓微环境中自体NK细胞数量下降，同时其免疫功能及抗肿瘤细胞毒性明显下降［18］。

通过临床研究还证实NK细胞水平与MM的生存预后相关［19］。MM接受移植治疗后NK细胞数量恢复水平与更好的预后相关［20］。NK细胞是自体移植后最早恢复免疫重建的淋巴细胞并且其恢复水平影响移植疗效［21］。近期研究发现移植后NK细胞亚群也重新分布，不成熟表型NK细胞增加且增殖能力增强，移植后30 d及100 d NKG2A-CD57+成熟NK细胞亚群比例越低的MM患者无进展生存期越长［21］。

MM中NK细胞免疫表型及功能缺陷 NK细胞在MM肿瘤免疫反应中发挥重要免疫监视功能，然而随着疾病进展MM肿瘤细胞可能通过多种机制逃逸NK细胞杀伤作用［19］。

有研究发现，相比于健康对照者，复发难治MM患者骨髓中NK细胞表型更加不成熟且活化性受体DNAM-1、NKG2D和CD16的表达水平下降，随着疾病进展与肿瘤慢性持续作用可出现NK细胞耗竭情况［22］。此外，MM患者中NK细胞活化性受体NKp30和NKp46水平明显降低，血清中可溶性NKG2D配体水平升高，也会引起NK细胞杀伤活性下降［23］。通过对MM中不同NK细胞亚群功能研究发现，CD56lowCD16low NK细胞的细胞毒效应比其他NK细胞亚群更强，为MM中发挥抗肿瘤效应的主要NK细胞亚群，但随着疾病进展CD56lowCD16low NK细胞表面的DNAM-1表达下降，导致与细胞表面相应的配体结合减少，发挥杀伤作用不明显，失去抗肿瘤功能［24］。MM肿瘤细胞可通过上调MHC Ⅰ 类分子与NK表面抑制性受体如杀伤细胞免疫球蛋白样受体结合，启动杀伤抑制信号避免被NK细胞杀伤，或下调NKG2DLs表达避免被NK细胞表面活化性受体NKG2D结合从而逃逸NK细胞的杀伤作用［25-28］。有研究还发现MM患者NK细胞高表达程序性死亡受体1，可与骨髓瘤细胞表面的程序性死亡受体配体1结合，抑制NK细胞的抗肿瘤效应［29］。

此外，骨髓肿瘤微环境中MM肿瘤细胞以及免疫抑制细胞，如髓系来源抑制性细胞、调节性T细胞等，可通过分泌细胞因子抑制NK细胞功能，例如分泌白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、转化生长因子-β等因子抑制NK细胞扩增及功能［17，30］。MM肿瘤细胞还可通过上调CXCR3配体CXCL9和CXCL10水平或者下调CXCR4配体CXCL12水平阻止NK细胞趋化骨髓迁移及发挥抗肿瘤效应［31］，同样有研究证实IP10/CXCL10的水平与MM骨髓中NK细胞的分布密切相关［32］。

重塑NK细胞功能有望治疗MM 免疫抑制细胞、细胞因子、NK细胞耗竭以及NK细胞表面抑制性受体及或活化性受体表达失衡均可能导致NK细胞功能障碍，从而不能杀伤MM肿瘤细胞。总之，NK可能早期参与控制恶性浆细胞克隆的进展，而随着疾病进展逐渐减弱，因此，重塑NK细胞免疫监视功能的有望治疗MM，其中CAR-NK免疫治疗技术是一种有前景的增强NK细胞抗肿瘤效应功能的治疗手段。

CAR-NK免疫治疗MM研究进展

CAR-NK免疫治疗技术概述 CAR-NK是通过基因编辑手段构建具有靶向性抗肿瘤作用的细胞，其不仅具有通过CAR特异性识别抗原表达肿瘤细胞的能力，还可以通过NK细胞受体自身来杀伤肿瘤细胞，是一种潜在的MM细胞免疫治疗方式［33］。与CAR-T不同的是，NK抗肿瘤效应的活性取决于活化和抑制信号的平衡，以及ADCC效应等，因此，CAR-NK免疫治疗技术的靶向裂解基于CAR依赖和NK受体依赖机制［34］。此外，NK细胞还可通过表达活化性受体与抗體联合使用，增强NK细胞的ADCC作用从而提高抗肿瘤效应［34］。

由于NK细胞可不受MHCⅠ类分子识别的限制，可来源于异体细胞，如脐血细胞、NK细胞系以及诱导多能干细胞来源的NK细胞，故能克服部分患者因自身T细胞功能缺陷导致CAR-T细胞扩增的不足，具有成为“通用型”产品的潜力［11］。此外，CAR-NK免疫治疗技术相比于CAR-T免疫治疗技术可降低GVHD及CRS的发生率［11］。

CAR-NK的分子基本结构主要由单链抗体可变区构成的抗原识别区、胞外铰链区、跨膜区和胞内信号区组成［35］。不同的单链抗体可变区可以结合不同抗原表位，因此该区域决定CAR-NK细胞的特异性及功能，故应尽可能选择肿瘤相关的特异性抗原作为CAR的靶点［35］。胞内信号区决定NK细胞的活化信号强弱，和CAR-T相似，第1代CAR-NK免疫治疗技术只有1个胞内信号域，通常采用CD3ζ胞内段；第2代CAR-NK免疫治疗技术增加了CD28或肿瘤坏死因子受体超家族9等共刺激信号结构域；第3代CAR-NK免疫治疗技术包含2个共刺激域［36］，也有研究采用NK细胞特异性更强的共刺激信号如DAP10、DAP12、TNFR或者2B4等［34］；第4代CAR-NK免疫治疗技术中的CAR，即“armored CARs” 或“TRUCKs”，通过修饰增加细胞因子使效应NK细胞存活时间延长，增强抗肿瘤活性以及避免抗原逃逸［37］。近来有研究通过CRISPR/Cas-9敲除CISH基因，即IL-15信号的关键负调节分子，组装第4代IL-15 CAR-NK，可增强NK细胞功能，通过双重步骤增强IL-15信号对于肿瘤微环境中低水平IL-15的情况获益更显著［38］。

目前关于MM的CAR-NK免疫治疗研究正在开展，但大多数处于临床前及临床Ⅰ/Ⅱ期试验阶段中。

CAR-NK免疫治疗技术在MM临床前相关研究 目前已有多项临床前研究发现CAR-NK免疫治疗技术在MM肿瘤细胞及动物模型中具有抗肿瘤效应，靶点选择多样，而靶点选择是CAR-NK识别杀伤肿瘤细胞的关键。目前关于CAR-NK免疫治疗技术靶点主要包括肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原，前者由于只在肿瘤细胞表面表达而在正常组织细胞不表达，是CAR-NK免疫治疗技术最理想的靶点，但是，只在肿瘤细胞表面表达的抗原非常稀少，因此大部分CAR-NK免疫治疗技术靶向于肿瘤细胞高表达而正常组织低表达的肿瘤相关抗原，如CD38、CD138、BCMA和信号淋巴细胞激活分子家族成员7（signaling lymphocytic activation molecule 7，SLAM7），这些抗原可在浆细胞表面高表达，而在正常组织细胞低表达，从而成为MM潜在的治疗靶点（表1）。

有多项靶向CD38的CAR-NK细胞在临床前研究中都显示出成功的抗肿瘤效应。有研究采用KHYG-1 NK细胞系构建CD38-CAR-NK，发现CD38-CAR-NK对MM肿瘤细胞系、原代MM细胞以及小鼠动物模型均有抗肿瘤效应，并且通过分选Daratumumab耐药患者的肿瘤细胞进行体外实验发现仍具有抗肿瘤活性［39］。然而，由于人体内正常造血细胞和组织细胞可以不同程度表达CD38，从而增加脱靶的可能，因此有研究利用CAR-NK对不同程度CD38表达水平的亲和力不同，区分CD38强表达的肿瘤细胞与CD38弱表达的非肿瘤细胞从而增强其抗肿瘤靶向性［39］。由于传统抗体可变区通过疏水基与抗原识别结合，因其亲和力低可能导致CAR结构中的单链抗体可变区不稳定以及具有黏性［40］，故有研究通过纳米技术合成CD38特异性纳米抗体作为配体构建Nb-CAR，增强CAR融合蛋白的稳定性，显示Nb-CAR-NK-92对MM细胞系及原代MM细胞均具有抗肿瘤效应［40］。此外，有研究采用CD19-CAR-NK-92和CD38-CAR-NK-92共同处理MM细胞系增强抗肿瘤效应，并且CD19-CAR-NK-92和CD38-CAR-NK-92的比例将影响NK细胞细胞毒作用的强度，故在临床转化应用中可能需要根据患者特点探索使用个体化输注量［41］。中国研究者通过构建CD138-CD3ζ-CAR-NK-92MI细胞发现其对MM细胞系和原代MM细胞抗肿瘤活性均较空白对照组增强［42］，同时在NOD-SCID小鼠异体肿瘤移植模型中也证实其有效性，并且能够检测到粒酶B、干扰素-γ以及CD107a脱颗粒活性明显增强［42］。随着CAR技术的发展，通过基因工程进一步优化CAR结构构建的CD138-CD28-CD3ζ-CAR-NK-92MI细胞，同样能杀伤MM肿瘤细胞从而发挥抗肿瘤效应［43］。

BCMA由于在分化后期的B细胞和恶性浆细胞表面呈特异性表达，已成为CAR-T和CAR-NK免疫治疗技术研究较多的靶点［44］。有研究通过NK92细胞构建BCMA-CAR-NK细胞与MM细胞系OPM2共培养，检测到干扰素-γ释放并且具有抗肿瘤细胞效应，并且通过CRISPR/Csa9筛选显示需要硫酸乙酰肝素等调节因子参与该CAR-NK细胞毒效应［45］。由于肿瘤微环境可能存在募集NK细胞功能缺陷以及促进NK细胞归巢的细胞因子下调，可能影响CAR-NK定位到肿瘤部位从而降低其抗肿瘤效应［46］，故有研究通过CXCR4修饰BCMA-CAR-NK细胞，发现其能够在MM小鼠肿瘤模型中增强抗肿瘤效应并延长小鼠生存时间，提示共表達CXCR4及anti-BCMA CAR的NK细胞可能是一种提高NK骨髓细胞归巢和存活从而增强抗肿瘤效应的方式［46］。

NKG2D是位于NK细胞表面的活化性受体，可以识别表达NKG2DL的肿瘤细胞从而激活NK细胞和T细胞活性发挥抗肿瘤效应，此外NKG2DL在正常健康组织中未观察到明显表达，因此也成为CAR-NK免疫治疗技术研究的靶点［47］。检测发现MM肿瘤细胞系中高表达NKG2DL，而MM患者样本中肿瘤细胞呈不同水平的表达［48］。通过分离患者外周血NK细胞构建NKG2D-CAR-NKAE细胞，在体外实验中对MM细胞系具有非常强的抗肿瘤效应而对正常组织细胞无明显细胞毒效应，在小鼠模型中能够降低小鼠肿瘤负荷并延长生存期［48］。此外，通过NK92MI细胞分别构建BCMA-CAR-NK和NKG2D-CAR-NK细胞来处理不同的MM细胞系，对比两者抗肿瘤效应，发现两者在清除肿瘤细胞效力方面没有显著差异，同时对健康供者来源的外周血单个核细胞均没有细胞毒效应，证明NKG2D也是一种潜在CAR-NK细胞治疗MM的靶点［49-50］。

信号淋巴细胞激活分子家族成员7或白细胞分化抗原2亚群1（CD2 subset 1，CS1）可在MM肿瘤细胞表面高表达，正常浆细胞、NK细胞、T细胞低表达，干细胞及其他正常组织细胞表面几乎不表达［51］。通过NK-92细胞系构建抗CS1-CAR-NK-92对原代MM细胞以及免疫缺陷小鼠异体肿瘤移植模型均具有抗肿瘤效应［51］。

CAR-NK在MM临床研究进展 虽然已有多种CAR-NK在MM肿瘤细胞及动物模型显示出显著的抗肿瘤效应，目前临床转化应用中尚处于临床试验研究阶段，大多处于Ⅰ/Ⅱ期（表2），尚无确切的临床研究结果公开发表。FT-538是一种基于CRISPR编辑技术的诱导多能干细胞来源靶向CD38的CAR-NK免疫治疗技术，目前正在美国开展Ⅰ期临床试验，探索其在RRMM患者中的疗效及安全性（NCT04614636）。此外，有两项靶向BCMA的CAR-NK免疫治疗技术正在中国开展Ⅰ/Ⅱ期临床研究，分别采用脐血来源NK细胞和NK92细胞系，目前正在招募患者试验阶段，结果有待进一步追踪。

虽然目前关于CAR-NK免疫治疗技术治疗MM的轉化进入临床阶段的研究较少，但在其他疾病中已有相关临床研究结果发表，如靶向CD19的CAR-NK细胞治疗11例CD19阳性复发难治非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病患者，其中4例非霍奇金淋巴瘤和3例慢性淋巴细胞白血病患者达到完全缓解，并且没有发生严重的CRS、GVHD以及神经系统毒性［12］。有研究首次应用靶向CD33的CAR-NK-92细胞治疗3例复发难治性急性髓细胞白血病患者，其中1例异基因造血干细胞移植后复发的伴RUNX1-RUNX1T1阳性的急性髓系白血病患者，接受CD33-CAR-NK-92治疗1个月后实现骨髓细胞形态学缓解，微小残留病灶阳性，但病情短期内再次复发，另外2例患者对CD33-CAR-NK-92免疫治疗没有明显的疗效［52］。

CAR-NK免疫治疗技术当前面临的挑战及展望 虽然CAR-NK免疫治疗技术具有巨大的前景，但要实现临床转化应用仍然面临一些挑战和问题有待进一步解决。

首先，优化CAR结构设计从而提升CAR-NK免疫治疗技术的安全性减少相关不良反应，如CRS和神经毒性等，有研究通过引入安全开关设计，如CAR结构中加入诱导型半胱天冬酶 9作为自杀基因控制CAR-NK的体内存活时间［53］。

其次，关于CAR基因转染技术相关的不良反应及转染效率问题，慢病毒和逆转录病毒转染临床应用都仍面临问题未解决，如插入突变导致耐药肿瘤克隆产生或者导致其他肿瘤风险［54］，慢病毒介导的p53活化影响细胞增殖［55］。随着病毒载体技术和检测技术的进步，可能会进一步通过优化减少相关不良反应，无病毒的载体转染和电穿孔mRNA转染也可能是一种探索使用的转染方法。

最后，关于NK细胞体外扩增培养及冻存优化问题。目前正在研究无滋养细胞扩增体系工艺有望通过NK细胞体外培养扩增得到足够治疗数量级别的纯化NK细胞，也可减少混杂细胞，避免临床应用的其他潜在风险，但工艺稳定性还需进一步优化［12］。同时CAR-NK免疫治疗技术要实现向“通用型”产品转化，冻存介质应尽可能减少冻融损伤并保证其质量及活性，最新关于采用纳米颗粒介导的NK细胞胞内保护作用可能避免NK-92细胞的冻存损伤，但对于原代NK细胞的效果尚待进一步研究［56］。

总结

尽管MM治疗取得不错的进展，目前患者的中位生存期从以往的3～5年提高到10年左右，但仍有提升空间，尤其对多线治疗后的RRMM依旧缺乏有效治疗方案。近年来备受关注的CAR-NK免疫治疗技术在大量临床前研究中已证实其抗肿瘤效应及安全性，未来可转化应用于临床治疗MM患者。NK细胞免疫功能缺陷与MM疾病进展密切相关，重塑NK细胞功能可增强机体抗肿瘤效应，CAR-NK免疫治疗技术有望成为MM新的治疗手段，优化NK细胞来源、培养扩增纯化体系、改良CAR的结构设计及探索适合NK细胞的CAR结构也为实现持续抗肿瘤效应和减少不良反应提供方向，还有CAR-NK细胞联合其他治疗手段（如单克隆抗体、基因编辑方法等）可进一步增强免疫效应细胞功能及发挥抗肿瘤效应，这些都有望成为治疗MM有效手段。

参 考 文 献

［1］Gandhi UH，Cornell RF，Lakshman A，et al.Outcomes of patients with multiple myeloma refractory to CD38-targeted monoclonal antibody therapy[J].Leukemia，2019，33（9）：2266-2275.DOI：10.1038/s41375-019-0435-7.

［2］Mikkilineni L，Kochenderfer JN.CAR T cell therapies for patients with multiple myeloma[J].Nat Rev Clin Oncol，2021，18（2）：71-84.DOI：10.1038/s41571-020-0427-6.

［3］Munshi NC，Anderson LD，Shah N，et al.Idecabtagene Vicleucel in relapsed and refractory multiple myeloma[J].N Engl J Med，2021，384（8）：705-716.DOI：10.1056/NEJMoa2024850.

［4］Berdeja JG，Madduri D，Usmani SZ，et al.Ciltacabtagene autoleucel，a B-cell maturation antigen-directed chimeric antigen receptor T-cell therapy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma （CARTITUDE-1）：a phase 1b/2 open-label study[J].Lancet，2021，398（10297）：314-324.DOI：10.1016/S0140-6736（21）00933-8.

［5］Xu J，Chen L，Yang S，et al.Exploratory trial of a biepitopic CAR T-targeting B cell maturation antigen in relapsed/refractory multiple myeloma[J].Proc Natl Acad Sci USA，2019，116（19）：9543-9551.DOI：10.1073/pnas.1819745116.

［6］Raje N，Berdeja J，Lin Y，et al.Anti-BCMA CAR T-cell therapy bb2121 in relapsed or refractory multiple myeloma[J].N Engl J Med，2019，380（18）：1726-1737.DOI：10.1056/NEJMoa1817226.

［7］Zhao W，Liu J，Wang B，et al.A phase 1，open-label study of LCAR-B38M，a chimeric antigen receptor T cell therapy directed against B cell maturation antigen，in patients with relapsed or refractory multiple myeloma[J].J Hematol Oncol，2018，11（1）：141.DOI：10.1186/s13045-018-0681-6.

［8］Brudno JN，Kochenderfer JN.Recent advances in CAR T-cell toxicity：mechanisms，manifestations and management[J].Blood Rev，2019，34：45-55.DOI：10.1016/j.blre.2018.11.002.

［9］Wudhikarn K，Mailankody S，Smith EL.Future of CAR T cells in multiple myeloma[J].Hematology，2020，2020（1）：272-279.DOI：10.1182/hematology.2020000111.

［10］Liu P，Jin Y，Sattar H，et al.Natural killer cell immunotherapy against multiple myeloma：progress and possibilities[J].J Leukoc Biol，2018，103（5）：821-828.DOI：10.1002/JLB.2RU0517-176RR.

［11］Shah UA，Mailankody S.CAR T and CAR NK cells in multiple myeloma：expanding the targets[J].Best Pract Res Clin Haematol，2020，33（1）：101141.DOI：10.1016/j.beha.2020.101141.

［12］Liu E，Marin D，Banerjee P，et al.Use of CAR-transduced natural killer cells in CD19-positive lymphoid tumors[J].N Engl J Med，2020，382（6）：545-553.DOI：10.10 56/NEJMoa1910607.

［13］Tomaipitinca L，Russo E，Bernardini G.NK cell surveillance of hematological malignancies.Therapeutic implications and regulation by chemokine receptors[J].Mol Aspects Med，2021，80：100968.DOI：10.1016/j.mam.2021.100968.

［14］崔蕊，鄧琦.嵌合抗原受体自然杀伤细胞在血液系统恶性肿瘤中的研究进展[J].国际生物医学工程杂志，2021，44（1）：77-82.DOI：10.3724/zdxbyxb-2022-0055.

［15］Cózar B，Greppi M，Carpentier S，et al.Tumor-infiltrating natural killer cells[J].Cancer Discov，2021，11（1）：34-44.DOI：10.1158/2159-8290.CD-20-0655.

［16］Chiossone L，Dumas P，Vienne M，et al.Natural killer cells and other innate lymphoid cells in cancer[J].Nat Rev Immunol，2018，18（11）：671-688.DOI：10.1038/s41577-018-0061-z.

［17］Guillerey C，Nakamura K，Vuckovic S，et al.Immune responses in multiple myeloma：role of the natural immune surveillance and potential of immunotherapies[J].Cell Mol Life Sci，2016，73（8）：1569-1589.DOI：10.1007/s00018-016-2135-z.

［18］Zavidij O，Haradhvala NJ，Mouhieddine TH，et al.Single-cell RNA sequencing reveals compromised immune microenvironment in precursor stages of multiple myeloma[J].Nat Cancer，2020，1（5）：493-506.DOI：10.1038/s43018-020-0053-3.

［19］Fionda C，Stabile H，Molfetta R，et al.Translating the anti-myeloma activity of Natural Killer cells into clinical application[J].Cancer Treat Rev，2018，70：255-264.DOI：10.1016/j.ctrv.2018.10.005.

［20］Kim SY，Lee H，Han M，et al.Post-transplantation natural killer cell count：a predictor of acute graft-versus-host disease and survival outcomes after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2016，16（9）：527-535.DOI：10.1016/j.clml.2016.06.013.

［21］Orrantia A，Terrén I，Astarloa-Pando G，et al.NK cell reconstitution after autologous hematopoietic stem cell transplantation：association between NK cell maturation stage and outcome in multiple myeloma[J].Front Immunol，2021，12：748207.DOI：10.3389/fimmu.2021.748207.

［22］Pazina T，Macfarlane AW，Bernabei L，et al.Alterations of NK cell phenotype in the disease course of multiple myeloma[J].Cancers，2021，13（2）：226.DOI：10.3390/cancers13020226.

［23］韩文敏，张修文，贾祝霞，等.多發性骨髓瘤患者NK细胞杀伤功能异常的研究[J].中华血液学杂志，2015，36（11）：922-925.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2015.11.007.

［24］Vulpis E，Stabile H，Soriani A，et al.Key role of the CD56lowCD16low natural killer cell subset in the recognition and killing of multiple myeloma cells[J].Cancers，2018，10（12）：473.DOI：10.3390/cancers10120473.

［25］Myers JA，Miller JS.Exploring the NK cell platform for cancer immunotherapy[J].Nat Rev Clin Oncol，2021，18（2）：85-100.DOI：10.1038/s41571-020-0426-7.

［26］Carbone E.HLA class I，NKG2D，and natural cytotoxicity receptors regulate multiple myeloma cell recognition by natural killer cells[J].Blood，2005，105（1）：251-258.DOI：10.1182/blood-2004-04-1422.

［27］Zingoni A，Cecere F，Vulpis E，et al.Genotoxic stress induces senescence-associated ADAM10-dependent release of NKG2D MIC ligands in multiple myeloma cells[J].J Immunol，2015，195（2）：736-748.DOI：10.4049/jimmunol.1402643.

［28］Petillo S，Capuano C，Molfetta R，et al.Immunomodulatory effect of NEDD8-activating enzyme inhibition in multiple myeloma：upregulation of NKG2D ligands and sensitization to natural killer cell recognition[J].Cell Death Dis，2021，12（9）：836.DOI：10.1038/s41419-021-04104-w.

［29］Ray A，Das DS，Song Y，et al.Targeting PD1-PDL1 immune checkpoint in plasmacytoid dendritic cell interactions with T cells，natural killer cells and multiple myeloma cells[J].Leukemia，2015，29（6）：1441-1444.DOI：10.1038/leu.2015.11.

［30］Kawano Y，Roccaro AM，Ghobrial IM，et al.Multiple myeloma and the Immune microenvironment[J].Curr Cancer Drug Targets，2017，17（9）：806-818.DOI：10.2174/1568009617666170214102301.

［31］Ponzetta A，Benigni G，Antonangeli F，et al.Multiple myeloma impairs bone marrow localization of effector natural killer cells by altering the chemokine microenvironment[J].Cancer Res，2015，75（22）：4766-4777.DOI：10.1158/0008-5472.CAN-15-1320.

［32］Bernardini G，Vulpis E，Bonanni V，et al.High expression levels of IP10/CXCL10 are associated with modulation of the natural killer cell compartment in multiple myeloma[J].Leuk Lymphoma，2017，58（10）：2493-2496.DOI：10.1080/10428194.2017.129 5144.

［33］Marofi F，Saleh MM，Rahman HS，et al.CAR-engineered NK cells；a promising therapeutic option for treatment of hematological malignancies[J].Stem Cell Res Ther，2021，12（1）：374.DOI：10.1186/s13287-021-02462-y.

［34］Daher M，Rezvani K.Outlook for new CAR-based therapies with a focus on car NK cells：what lies beyond CAR-engineered T cells in the race against cancer[J].Cancer Discov，2021，11（1）：45-58.DOI：10.1158/2159-8290.CD-20-0556.

［35］Gong Y，Klein Wolterink RGJ，Wang J，et al.Chimeric antigen receptor natural killer （CAR-NK） cell design and engineering for cancer therapy[J].J Hematol Oncol，2021，14（1）：73.DOI：10.1186/s13045-021-01083-5.

［36］殷書磊，于益芝，曹雪涛.CAR-NK抗肿瘤研究的现状与发展趋势[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2016，23（1）：1-10.DOI：10.3872/j.issn.1007-385X.2016.01.001.

［37］Chmielewski M，Abken H.TRUCKs：the fourth generation of CARs[J].Expert Opin Biol Th，2015，15（8）：1145-1154.DOI：10.1517/14712598.2015.1046430.

［38］Daher M，Basar R，Gokdemir E，et al.Targeting a cytokine checkpoint enhances the fitness of armored cord blood CAR-NK cells[J].Blood，2021，137（5）：624-636.DOI：10.1182/blood.2020007748.

［39］Stikvoort A，van der Schans J，Sarkar S，et al.CD38-specific chimeric antigen receptor expressing natural killer KHYG-1 Cells：a proof of concept for an “off the shelf” therapy for multiple myeloma[J].HemaSphere，2021，5（7）：e596 DOI：10.1097/HS9.0000000000000596.

［40］Hambach J，Riecken K，Cichutek S，et al.Targeting CD38-expressing multiple myeloma and burkitt lymphoma cells in vitro with nanobody-based chimeric antigen receptors （Nb-CARs）[J].Cells，2020，9（2）：321.DOI：10.3390/cells9020321.

［41］Luanpitpong S，Poohadsuan J，Klaihmon P，et al.Selective cytotoxicity of single and dual anti-CD19 and anti-CD138 chimeric antigen receptor-natural killer cells against hematologic malignancies[J].J Immunol Res，2021，2021：1-16.DOI：10.1155/2021/5562630.

［42］Jiang H，Zhang W，Shang P，et al.Transfection of chimeric anti-CD138 gene enhances natural killer cell activation and killing of multiple myeloma cells[J].Mol Oncol，2014，8（2）：297-310.DOI：10.1016/j.molonc.2013.12.001.

［43］魏华萍，杨楠，谷振阳，等.嵌合抗原受体设计的NK细胞在多发性骨髓瘤中的应用研究[J].中国实验血液学杂志，2018，26（3）：796-801.DOI：10.7534/j.issn.1009-2137.2018.03.027.

［44］Yu B，Jiang T，Liu D.BCMA-targeted immunotherapy for multiple myeloma[J].J Hematol Oncol，2020，13（1）：125.DOI：10.1186/s13045-020-00962-7.

［45］Ng K，Pasion J，Wendel H.CAR-directed cytotoxicity of NK cells：an alternative tool to treat and to study multiple myeloma and NK biology[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2019，19（10）：e355.DOI：10.1016/j.clml.2019.09.586.

［46］Ng YY，Du Z，Zhang X，et al.CXCR4 and anti-BCMA CAR co-modified natural killer cells suppress multiple myeloma progression in a xenograft mouse model[J].Cancer Gene Ther，2022，29（5）：475-483.DOI：10.1038/s41417-021-00365-x.

［47］Salih HR，Antropius H，Gieseke F，et al.Functional expression and release of ligands for the activating immunoreceptor NKG2D in leukemia[J].Blood，2003，102（4）：1389-1396.DOI：10.1182/blood-2003-01-0019.

［48］Leivas A，Valeri A，Córdoba L，et al.NKG2D-CAR-transduced natural killer cells efficiently target multiple myeloma[J].Blood Cancer J，2021，11（8）：146.DOI：10.1038/s41408-021-00537-w.

［49］Martín EM，Encinas J，García-Ortiz A，et al.NKG2D and BCMA-CAR NK cells efficiently eliminate multiple myeloma cells.A comprehensive comparison between two clinically relevant CARs[J].HemaSphere，2019，3（S1）：550-551.DOI：10.1097/01.HS9.0000563120.66927.63.

［50］Martín EM，Encinas J，García-Ortiz A，et al.Exploring NKG2D and BCMA-CAR NK-92 for adoptive cellular therapy to multiple myeloma[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2019，19（10）：e24-e25.DOI：10.1016/j.clml.2019.09.036.

［51］Chu J，Deng Y，Benson DM，et al.CS1-specific chimeric antigen receptor （CAR）-engineered natural killer cells enhance in vitro and in vivo antitumor activity against human multiple myeloma[J].Leukemia，2014，28（4）：917-927.DOI：10.1038/leu.2013.279.

［52］Tang X，Yang L，Li Z，et al.First-in-man clinical trial of CAR NK-92 cells：safety test of CD33-CAR NK-92 cells in patients with relapsed and refractory acute myeloid leukemia[J].Am J Cancer Res，2018，8（6）：1083-1089.

［53］Liu E，Tong Y，Dotti G，et al.Cord blood NK cells engineered to express IL-15 and a CD19-targeted CAR show long-term persistence and potent antitumor activity[J].Leukemia，2018，32（2）：520-531.DOI：10.1038/leu.2017.226.

［54］Ruella M，Xu J，Barrett DM，et al.Induction of resistance to chimeric antigen receptor T cell therapy by transduction of a single leukemic B cell[J].Nat Med，2018，24（10）：1499-1503.DOI：10.1038/s41591-018-0201-9.

［55］Piras F，Riba M，Petrillo C，et al.Lentiviral vectors escape innate sensing but trigger p53 in human hematopoietic stem and progenitor cells[J].EMBO Mol Med，2017，9（9）：1198-1211.DOI：10.15252/emmm.201707922.

［56］Yao X，Jovevski JJ，Todd MF，et al.Nanoparticle-mediated intracellular protection of natural killer cells avoids cryoinjury and retains potent antitumor functions[J].Adv Sci，2020，7（9）：1902938.DOI：10.1002/advs.201902938.

（收稿日期：2021-12-13）

基金項目：四川省自然科学基金（2022NSFSC1299）、四川大学华西医院临床研究孵化项目（19HXFH0303）、四川大学华西医院成果转化项目（CGZH21001）、四川大学华西医院学科卓越发展1.3.5工程（ZYJC21007） 和国家血液系统疾病临床医学研究中心转化研究课题（2021WWB03）