机械通气治疗后阴囊气肿1例

李 凡 张 莎 柳骥戎 蒋文捷

1.四川省自贡市精神卫生中心老年呼吸内科，四川自贡 643020；

2.四川省自贡市精神卫生中心老年记忆病区，四川自贡 643020；

3.四川省自贡市精神卫生中心老年风湿免疫科，四川自贡 643020

机械通气是应用呼吸机完全代替或者辅助患者自主呼吸的一种治疗措施，主要目的是改善氧合和通气，改善或纠正低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡，同时可减轻患者的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。虽其可显著改善患者的呼吸和循环功能，但仍存在较多并发症，如呼吸机相关性肺损伤（包括气压伤、容量伤、萎陷伤、高氧浓度损伤、生物伤等）、循环系统损伤（包括低血压、循环功能障碍、心率增快）、呼吸机相关性肺炎、气道损伤、肺不张、呼吸道阻塞等[1]。其中肺气压伤为常见并发症之一。肺气压伤是由于气道压力过高或者容量（潮气量）过大导致肺泡过度膨胀牵拉致肺泡损害或破裂，可表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、心包积气、气腹、空气栓塞等，少数病例可表现为特殊部位的气肿，如阴囊气肿。阴囊气肿是指阴囊内有空气或气体聚集导致的阴囊增大[2]，是一种罕见的临床疾病，可能是其他疾病或某种治疗手段的严重并发症。本文报道1 例89 岁男性患者，因重症肺炎、呼吸衰竭经气管插管后有创机械通气治疗，治疗过程中患者突然出现阴囊进行性增大，形如气球，经体格检查及床旁超声检查后诊断为阴囊气肿、左侧气胸、纵隔气肿、广泛皮下气肿，因患者家属自身原因未行胸腔闭式引流术及进一步治疗，最终病死。

1 病例资料

患者男性，89 岁，因“咳嗽、咯痰、发热”于2021 年7 月13 日入院。入院时查体：胸廓无畸形，双肺呼吸音对称，可闻及湿啰音及哮鸣音。血液分析示：白细胞数目13.21×109/L、中性粒细胞数目9.95×109/L、单核细胞数目0.71×109/L、中性粒细胞百分比75.2%。超敏C 反应蛋白示：162.49 mg/L。胸部CT 示：双肺下叶及左肺上叶炎症；慢性支气管炎、肺气肿的CT 征象。诊断：肺炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重期。入院后当日即予抗感染、舒张支气管、化痰等治疗。患者于7 月14 日病情加重，出现呼吸急促（呼吸频率约50 次/min）、鼻导管吸氧状态下指尖血氧饱和度下降至88%，予面罩吸氧后指尖血氧饱和度仍不能改善，经气管插管后行有创机械通气治疗，呼吸机通气模式为（压力控制A/C 模式，吸氧浓度60%、频率15 次/min、吸气时间1.5 s、呼气末正压5 cmH2O）。经有创机械通气治疗后，患者指尖血氧饱和度波动在94%～98%之间，病情有所好转。7 月15 日，患者阴囊突然进行性增大，呈球形，最大时直径约12 cm，表面张力高，无渗液，同时查体发现患者左侧胸壁、腰背部、腹壁捻发感明显，听诊发现患者左肺呼吸音消失，腹部膨隆，叩呈鼓音。立即行床旁超声提示阴囊壁皮下组织及睾丸积气、左侧腹壁及下腹壁皮下软组织积气、腹腔内较多气体、左侧胸壁积气（图1 ～4）。

图1 阴囊壁及睾丸积气

图2 阴囊壁积气

图3 左侧腹壁肌壁软组织层积气

结合病史，诊断考虑：阴囊气肿、左侧气胸、纵隔气肿、广泛皮下气肿。拟立即行左侧胸腔闭式引流术治疗，因患者家属自身原因，未行胸腔闭式引流术及进一步治疗，患者于数小时后病死。

2 讨论

阴囊气肿是一种罕见的疾病，主要表现为阴囊内因空气或气体聚集导致的阴囊增大。阴囊气肿的发生机制分为原发性和继发性，原发性阴囊气肿的气体来源于阴囊壁或阴囊内容物，多由于阴囊局部器官或组织的感染及外伤所致；继发性阴囊气肿是气体在身体的其他部位产生最终积聚在阴囊导致的阴囊增大，继发性阴囊气肿多由医源性因素所致[3]，有文献报道指出，约66%阴囊气肿由医源性创伤所致[4]。阴囊气肿本身不是一个疾病，但可能是某些严重疾病或治疗手段的继发临床表现或并发症，如ERCP 检查、逆行胰胆管造影术、结直肠手术导致的肠道穿孔[5-9]、坏死性小肠结肠炎[10]、各种原因导致的气胸、Fournier 坏疽等均可表现为阴囊气肿。此外，某些有特殊性癖好的患者向阴囊内注射空气，也可出现阴囊气肿[11]。阴囊内气体的主要来源有以下三个途径：胸腔内、腹腔内和阴囊局部。气胸和纵隔气肿可导致阴囊气肿，气胸患者出现阴囊气肿的机制为气体自胸腔经皮下疏松组织到达Camper 和Scarpa 筋膜，进而到达阴囊；而纵隔气肿导致阴囊气肿的机制为气体经过膈肌裂孔，如腔静脉孔、食管裂孔、主动脉裂孔等进入腹膜后间隙，再经过腹股沟管进入阴囊[12]。腹腔内来源的阴囊气肿，见于各种原因导致的肠穿孔、肠坏死、人工气腹，其发生机制是气体通过腹壁进入阴囊或气体通过未闭的鞘状突到达睾丸鞘膜腔而引起阴囊气肿。阴囊局部气肿病因多种多样，常见于阴囊局部的感染或外伤所致，如睾丸脓肿、坏死性筋膜炎、睾丸附睾炎等所致[13]。阴囊气肿多见于中年及老年男性，新生儿及婴幼儿中也有少量的文献报道。主要临床表现为阴囊肿胀，疼痛感可不明显，透光实验阴性。如果阴囊肿胀不明显，无法通过体格检查明确诊断，可通过CT、X 线检查来协助诊断，了解是否存在阴囊积气及明确气体所在的具体位置。超声检查对诊断阴囊气肿有简单、实时、便捷且无辐射的优点[14]，尤其对阴囊感染性疾病，如附睾炎、睾丸脓肿等有较高的敏感性。当超声检查不能明确诊断时，MRI 检查不失为一种有利的辅助检查措施。阴囊气肿的治疗目前尚无统一的治疗标准，主要强调针对导致阴囊气肿的原发疾病的治疗[15]，可以是保守治疗或侵入性治疗，在大部分的个案报道中，阴囊气肿的治疗方式是使用广谱抗生素抗感染治疗和密切观察[16]。

本例患者在有创机械通气治疗过程中突然出现阴囊进行性增大，伴有腹部膨隆、胸壁及腹壁皮下捻发感，考虑机械通气的气压伤所致，其发病机制为较高的呼吸机压力导致肺泡破裂，进而导致气胸，持续恒定的呼吸机压力进一步导致纵隔气肿、皮下气肿、阴囊气肿。机制可能是胸腔内气体通过皮下组织经过Camper 和Scarpa 筋膜到达阴囊；另外，胸腔内气体通过膈肌裂孔到达腹腔，查体见腹部膨隆，叩呈鼓音，超声提示左侧腹腔内可见较多气体均支持了该推测，气体再通过腹股沟管到达阴囊。当临床工作中发现不明原因的阴囊快速进行性增大，且患者正使用机械通气治疗时，应首先考虑机械通气所致的气压伤可能，应尽快体格检查，利用超声或CT 等辅助检查明确诊断，积极寻找原发病因，及时针对原发病治疗，挽救患者的生命，本例患者若积极行胸腔闭式引流术及进一步治疗，有延长患者生命，甚至治愈气胸、皮下气肿、阴囊气肿的可能。本病例的经验提示临床在进行机械通气治疗时，应尽量使用较小的潮气量，避免使用高的呼气终末正压来预防气压伤的发生。