PKP与BCAPSF治疗胸腰段骨质疏松性椎体重度压缩骨折的疗效比较

杨明智,齐 茗,高延伟△

1.陕西省延安市人民医院骨科,陕西延安 716000;2.延安大学附属医院心血管病中心,陕西延安 716000

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)多见于老年人群。椎体部位发生钙质异常流失容易导致该处骨质出现异常骨量流失,引起骨质疏松,从而使椎体的牢固性减弱,影响椎体部位的承重力,在椎体部位遭受轻度的外伤以后,往往会发生椎体压缩性骨折[1]。当椎体压缩高度超过正常椎体高度的40%时称为骨质疏松性椎体重度压缩骨折(SOVCF)[2]。SOVCF患者的椎体压缩程度较大,若得不到及时有效的治疗,将严重影响患者的生活质量及生命健康。手术是治疗SOVCF的主要手段,但是手术方式多样[3],治疗效果尚无统一定论。经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗OVCFs的有效术式[4],但是对SOVCF的疗效存在争议。骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术(BCAPSF)有矫正后凸畸形、维持脊柱稳定性等优点,在SOVCF的治疗中有一定优势,但是其创伤较大,老年患者的耐受力降低[5],是否可作为SOVCF的理想术式还待商榷。因此,本研究将比较PKP与BCAPSF治疗胸腰段SOVCF的临床疗效及影像学疗效,以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年1月至2020年10月延安市人民医院收治的80例胸腰段SOVCF患者,按照随机数字表法分为PKP组与BCAPSF组,每组40例。PKP组中男15例、女25例,年龄(69.74±5.03)岁,骨密度T值-3.27±0.28。BCAPSF组中男13例、女27例,年龄(69.10±4.42)岁,骨密度T值-3.30±0.25。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过延安市人民医院医学伦理委员会审批,患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准:(1)经影像学确诊为胸腰段(T10-L2)SOVCF,椎体压缩高度超过正常椎体高度的40%;(2)骨密度T值≤-2.5;(3)影像学结果显示伤椎骨髓水肿,伤椎骨折;(4)临床症状与骨折位置相关;(5)没有发生脊髓、神经压迫;(6)无椎管狭窄。排除标准:(1)具有胸腰椎手术史;(2)凝血功能异常并且不能纠正;(3)存在脊柱其他病变;(4)不能耐受手术和麻醉;(5)对内固定不耐受或骨水泥过敏;(6)精神异常或意识障碍。

1.2方法 PKP组:采用局部麻醉。在C型臂X光机透视下确定伤椎双侧椎弓根位置,做一个约0.5 cm的小切口,插入穿刺针,反复调整穿刺针的位置,使其针尖位于左侧椎弓根“10点”方向、右侧椎弓根“2点”方向;针尖内倾约10°,侧位透视,调整穿刺针角度,缓缓地推进穿刺针。侧位透视针尖位于椎体后缘,正位透视针尖位于椎弓根内侧缘。继续推进穿刺针,进入椎体中后1/3处,拔出针芯。插入导针,拔出穿刺针,沿导针置入工作套管,用精细钻于椎体内扩孔,从工作套管内置入囊袋矫形器,透视见矫形器位置良好后逐渐加压扩张。C型臂X光机透视见矫形器扩张良好,椎体高度较前有所恢复。配制高分子骨水泥材料,待骨水泥的硬度适宜时,在反复透视观测下,匀速地将骨水泥打入椎体,根据患者椎体的实际情况决定骨水泥的注入量。再次用C型臂X光机透视正侧位,显示骨水泥分布、弥散良好,取出工作套管。术后行抗骨质疏松治疗及康复锻炼。

BCAPSF组:采用全身麻醉。在C型臂X光机透视下确定伤椎双侧椎弓根位置,以伤椎为中心行8～12 cm正中手术切口。逐层切开组织,并将伤椎及上下各两个节段的椎板、关节突充分暴露,止血使视野清晰,直视下探查伤椎。分别以开路锥开孔并钻入伤椎及上下各两个节段双侧椎弓根,继续在椎体成形工作套管直视下穿刺进入椎体。再次于C型臂X光机的透视下调整好位置,配制高分子骨水泥材料,待骨水泥的硬度适宜时,在反复透视观测下,匀速地将骨水泥打入椎体。根据伤椎的实际压缩情况决定骨水泥的注入量,同时也向上下椎体内注入骨水泥。注入骨水泥后再次行正侧位透视,见骨水泥在椎体内分布、弥散良好,立即快速于伤椎和上下节段椎体的椎弓根处植入内固定螺钉。上棒,最后透视观察内固定装置的位置及骨水泥分布情况。充分冲洗手术区域,彻底止血后予以液体明胶及明胶海绵辅助止血。再次用C型臂X光机透视正侧位,显示骨水泥分布、弥散良好,取出工作套管。术后行抗骨质疏松治疗及康复锻炼。

1.3观察指标 所有患者至少随访12个月。(1)临床疗效观察指标。①围术期指标:手术时间、术中出血量、骨水泥量。②术前、术后3 d及术后12个月的视觉模拟量表(VAS)评分、功能障碍指数(ODI)评分。VAS评分为0～10分,评分越高表示疼痛越剧烈;ODI评分为0～100,指数越高表示功能越差。(2)影像学疗效观察指标:分别测量术前、术后3 d及术后12个月的伤椎前缘高度、伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角。(3)术后并发症:伤椎再塌陷、临近椎体再骨折、骨水泥渗漏等。

2 结 果

2.1两组围术期指标及术后并发症发生情况比较 PKP组的手术时间短于BCAPSF组,术中出血量、骨水泥量明显少于BCAPSF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。PKP组发生伤椎再塌陷7例、临近椎体再骨折5例、骨水泥渗漏3例;BCAPSF组发生伤椎再塌陷2例、临近椎体再骨折3例、重度贫血1例;PKP组术后并发症发生率明显高于BCAPSF组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标及术后并发症发生情况比较或n(%)]

2.2两组VAS评分、ODI评分比较 术前,两组VAS评分、ODI评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 d,两组的VAS评分、ODI评分均较术前明显降低(P<0.05),PKP组的VAS评分、ODI评分均明显低于BCAPSF组(P<0.05)。术后12个月,两组的VAS评分、ODI评分均较术前明显降低(P<0.05),PKP组的VAS评分较术后3 d明显增加(P<0.05),ODI评分较术后3 d明显降低(P<0.05);术后12个月,BCAPSF组的VAS评分、ODI评分较术后3 d均明显降低(P<0.05),且明显低于PKP组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分、ODI评分比较

2.3两组伤椎前缘高度、伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角比较 术前,两组伤椎前缘高度、伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 d,两组的伤椎前缘高度较术前均明显升高(P<0.05),伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角较术前均明显减小(P<0.05),PKP组的伤椎前缘高度明显低于BCAPSF组(P<0.05),伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角均明显大于BCAPSF组(P<0.05)。术后12个月,两组的伤椎前缘高度较术前均明显升高(P<0.05),伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角较术前均明显降低(P<0.05);术后12个月,两组的伤椎前缘高度较术后3 d均明显降低(P<0.05),伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角较术后3 d均明显增大(P<0.05),PKP组的伤椎前缘高度明显低于BCAPSF组(P<0.05),伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角均明显大于BCAPSF组(P<0.05)。见表3。

表3 两组伤椎前缘高度、伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角比较

3 讨 论

胸腰段SOVCF患者的骨折压缩程度较大,生活质量降低,如何缓解患者的疼痛,促进椎体后凸畸形的康复,维持脊柱稳定性是临床治疗中需要重点考虑的问题[6]。PKP是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度目的的一种微创脊椎外科技术[7]。李锦华等[8]探讨了PKP对多节段胸腰椎体OVCFs患者后凸畸形及疼痛的疗效,与常规治疗相比较,PKP在缓解疼痛及改善Barthel指数、ODI、Cobb角、伤椎前缘及中线高度方面的效果比较理想。王大天等[9]的研究显示,改良单侧PKP能有效缓解胸腰段OVCFs患者的疼痛,恢复伤椎高度,矫正Cobb角,具有创伤小、手术时间短等优点。本研究中,PKP组的手术时间短于BCAPSF组,术中出血量、骨水泥量明显少于BCAPSF组,提示与BCAPSF相比,PKP的创伤更小,利于术后快速康复。术后3 d,虽然两组VAS评分、ODI评分均较术前明显降低,但是PKP组降低幅度更大,说明PKP后患者早期疼痛缓解及功能恢复更优,分析原因可能如下:(1)与BCAPSF相比,PKP更加微创,手术时间更短,术后当天患者在辅助下就能适当活动[10];(2)BCAPSF的创伤相对较大,能造成腰背部肌肉水肿、损伤等,术后早期恢复较慢[11]。术后12个月,BCAPSF组的VAS评分、ODI评分明显低于PKP组,说明BCAPSF手术的远期疗效更理想,可能与PKP组发生伤椎再塌陷、临近椎体再骨折等术后并发症风险更高有关。

术后两组伤椎前缘高度、伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角均得到明显改善。但在术后3 d、术后12个月时,PKP组伤椎前缘高度明显低于BCAPSF组,伤椎高度压缩比、伤椎局部后凸角均明显高于BCAPSF组,提示BCAPSF在恢复伤椎高度、矫正椎体后凸畸形、维持脊柱稳定性方面更具优势,与韩非[12]的研究结论相符,但是与以往部分研究[13]的结果不一致,可能与患者个体差异、伤椎不同节段等因素有关。以往有研究显示,OVCFs患者的椎体骨密度T值<-2.5,意味着内固定的把持力可能因骨量下降有所降低[14]。有学者研究发现,当椎体骨量<80 mg/cm3时,内固定螺钉稳定性明显不足,需要以额外方式增加螺钉的稳定性,对于OVCFs患者采用BCAPSF能够增加脊柱稳定性,将螺钉抗拔出强度增加6倍[15]。BCAPSF组伤椎再塌陷、临近椎体再骨折等术后并发症的总发生率明显低于PKP组。术后伤椎再塌陷及临近椎体再骨折发生的危险因素较多,BCAPSF中骨水泥强化椎弓根螺钉内固定后,会适当借助撑开复位器械实现脊柱三维矫正和椎体三柱固定,借助椎弓根螺钉能够更加充分地恢复伤椎前后缘的高度,减少了术后伤椎再塌陷及临近椎体再骨折的发生风险[16]。

综上所述,与BCAPSF相比,PKP创伤更小,术后早期疼痛缓解及功能恢复更优,但术后并发症较多;与PKP相比,BCAPSF后远期疼痛缓解及功能恢复更优,能够更好地纠正脊柱的后凸畸形以及维持脊柱长期的稳定性。今后将扩大样本量,延长随访时间,为临床提供更加科学的依据。