不同手术方式治疗肝门部胆管癌患者的近期及远期疗效

戴兵，吕新远，张林娇，刘驰，白璐璐

南阳市中心医院肝脏普外科，河南 南阳 473000

肝门部是胆管癌的好发部位，肝门部胆管癌又称为上端胆管癌及近端胆管癌，是指发生于胆囊管上1/3 至肝门横沟处的黏膜上皮癌，无明确的致病因素[1]。肝门部胆管癌占全部胆管癌的50%～70%，是较常见和最难处理的胆道系统恶性肿瘤[2]。肝门部胆管癌位置隐匿，早期缺乏特异性表现，发现时多已发展至晚期，出现黄疸、胆管炎等临床症状，且其解剖位置及解剖空间狭窄，还会侵犯胆管周围血管，向肝内侵犯，治疗较为棘手，其疗效及预后往往并不理想[3]。随着影像诊断技术及外科手术技术的发展，肝门部胆管癌的诊断率、切除率及患者术后生活质量均得到明显提升，其治疗方法主要包括根治性手术和内镜介入的姑息性手术[4]。本研究探讨不同手术方式治疗肝门部胆管癌的近期及远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年11 月至2016 年11 月南阳市中心医院收治的肝门部胆管癌患者的病历资料。纳入标准：符合《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013版）》[5]中肝门部胆管癌的诊断标准，经病理检查确诊；无心、肺、肾等脏器严重疾病。排除标准：合并认知功能障碍；合并其他恶性肿瘤。依据纳入和排除标准，本研究共纳入149 例患者，根据手术治疗方式的不同将患者分为根治性切除术组（n=49）、经皮肝穿刺胆道引流组（n=49）、内镜下金属支架引流组（n=51）。根治性切除术组中，男28 例，女21 例；年龄42～75 岁，平均（59.47±14.19）岁；Bismuth-Corlette 临床分型：Ⅰ型7 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型18 例。经皮肝穿刺胆道引流组中，男27 例，女22 例；年龄43～75 岁，平均（59.24±14.31）岁；Bismuth-Corlette 临床分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型16 例。内镜下金属支架引流组中，男28 例，女23 例；年龄42～75 岁，平均（59.45±14.03）岁；Bismuth-Corlette 临床分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型17 例。3 组患者的性别、年龄、Bismuth-Corlette 临床分型比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

根治性切除术组患者采取根治性切除术：首先对患者进行保肝治疗，改善患者的凝血功能，然后根据患者具体情况进行胆管切缘阴性的肿瘤局部切除或联合肝叶切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫，且在术中进行区域淋巴结清扫、高位肝管-空肠Roux-en-Y 吻合。

经皮肝穿刺胆道引流组患者采取经皮肝穿刺胆道引流术：所有患者术前均进行常规CT 扫描，对肝内胆管情况进行初步了解，局部麻醉，取左侧卧位或仰卧位，穿刺点为右腋中线第7～9 肋间或剑突下，置入穿刺针，穿刺过程需注意避免损伤肝脏、十二指肠与横结肠。将穿刺针芯撤掉后，使用20 ml 空针将胆汁抽吸出时，提示穿刺成功。将导丝置入后撤出穿刺针，随后扩张胆管，将引流管推进至胆管内约20 mm，撤出导丝后观察胆汁引流情况，连接引流袋，缝合引流管并固定于皮肤上。

内镜下金属支架引流组患者采取内镜下金属支架引流术：于十二指肠镜下将导丝经十二指肠乳头插入胆总管内，视患者情况切开或不切开括约肌。循导丝置入支架，拔出导丝，完成单侧引流，视患者情况决定是否行双侧引流。Ⅰ型肝门部胆管癌行单侧引流（右侧），Ⅱ型行双侧引流，Ⅲ型行单侧引流或双侧肝内胆管置管。术后予以广谱抗生素和营养支持治疗。病情危重者先行内镜下鼻胆管引流术，病情稳定后再行胆道支架置入。

1.3 观察指标

①肝功能指标：分别于术前、术后1 周采集两组患者清晨空腹静脉血3 ml，离心分离后收集血清，采用自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平。②术后并发症：主要包括胆漏、腹腔出血、胆道感染、胆管炎。③生存情况：通过门诊或电话等方式对3 组患者进行随访，记录患者的生存情况，随访截止时间为2021 年12 月1 日，比较3 组患者术后1、3、5 年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能指标的比较

术前，3 组患者的ALT、ALP、TBIL 水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后1 周，3 组患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于本组术前，根治性切除术组患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于经皮肝穿刺胆道引流组和内镜下金属支架引流组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 手术前后3 组患者肝功能指标的比较

2.2 术后并发症发生情况的比较

根治性切除术组患者的并发症总发生率为30.61%（15/49），高于经皮肝穿刺胆道引流组患者的12.24%（6/49）和内镜下金属支架引流组患者的11.76%（6/51），差异均有统计学意义（χ2=4.909、5.351，P﹤0.05）。（表2）

表2 3 组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.3 生存情况的比较

根治性切除术组患者的1、3、5 年生存率均高于经皮肝穿刺胆道引流组，内镜下金属支架引流组患者的1、3 年生存率均高于经皮肝穿刺胆道引流组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 3组患者术后生存情况的比较[n（%）]

3 讨论

肝门部胆管癌发生于肝外胆管与肝脏连接处，其病因不明确，有学者认为，其发生可能与反复发作性胆管炎、胆汁肝硬化、胆石症及甲状腺功能亢进等有关[6]。相关数据显示，肝门部胆管癌的发病率逐年升高[7]。肝门部胆管癌是肝胆外科领域的一道难题，早期难以诊断，肝门部与附近组织解剖结构复杂，病灶在胆管黏膜下浸润及胆管周围呈放射性分布，早期会出现淋巴结转移、神经丛侵犯及血行转移[8]。肝门部胆管癌的主要临床症状为梗阻性黄疸，90%以上的患者因黄疸就诊，该病灶起源于肝管，当一侧胆管发生堵塞，另一侧胆管通畅时，仅造成胆道不完全性梗阻，不会引起黄疸，待病灶侵犯双侧胆管时，会造成胆道完全性梗阻，同时引起黄疸；当病灶侵犯至肝门部软组织或发生淋巴结转移并压迫胆总管时，也会引起黄疸[9]。目前，临床上主要依据患者的临床症状、肝功能指标、肿瘤标志物及上腹部相关影像学检查对肝门部胆管癌进行术前诊断，但肝门部胆管癌尚未有特异性的肿瘤标志物[10]。肝门部胆管癌的手术切除率低、远期疗效差，因此，提高患者生存率和改善患者预后是临床治疗的重点，而手术方式是影响患者疗效及预后的主要因素[11]。

根治性切除术是治疗肝门部胆管癌常用的手术方法，无明显禁忌证，心肺功能良好、无远处转移且肿瘤可切除者均可行根治性切除治疗。该手术主要包括肝外胆道切除、骨骼化及十二指肠韧带上纤维组织、神经、淋巴结切除，必要时切除胆囊及肝叶，进行肝管空肠吻合重建；病灶侵犯上下胆管汇合部或肝管时需切除尾状叶；侵犯门静脉和肝动脉时应在切除术后进行动静脉血管重建[12]。针对无法进行根治性手术的患者，选择适合的姑息治疗手段尤其重要。经皮肝穿刺胆道引流的目的主要是解除胆道梗阻，降低胆道压力，控制胆道感染，改善肝功能。对于病程长、黄疸严重、肝功能受损严重、一般情况差（合并高血压、心脏病、糖尿病、低蛋白血症）而无法耐受根治性切除术者，经皮肝穿刺胆道引流不失为一种有效的治疗方法[13]。但经皮肝穿刺胆道引流的作用有限，仅能在短期内改善患者的一般情况，并不能延长患者的生存期。内镜下金属支架引流属于内引流，不需要通过外置引流管和引流袋进行引流，更符合人体生理特征，金属支架与细菌的接触面积小，可以覆盖胆管上皮黏膜，抑制细菌生长，同时也能使引流效果更好，这种引流方式不会影响患者的正常生活，大大提高了患者的生活质量[14]，对于不能进行根治性切除、梗阻部位引流胆系较丰富，估计置入支架后黄疸可消除或基本消退、无其他重要器官功能障碍及预计至少可以生存3 个月的患者为较佳选择。

本研究结果显示，术后1 周，3 组患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于本组术前，根治性切除术组患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于经皮肝穿刺胆道引流组和内镜下金属支架引流组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明根治性切除术治疗肝门部胆管癌患者更有利于肝功能恢复。根治性切除术组患者的并发症总发生率高于经皮肝穿刺胆道引流组和内镜下金属支架引流组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。提示经皮肝穿刺胆道引流和内镜下金属支架引流均具有更好的安全性，更有利于患者术后恢复。根治性切除术组患者的1、3、5年生存率均高于经皮肝穿刺胆道引流组，内镜下金属支架引流组患者的1、3 年生存率均高于经皮肝穿刺胆道引流组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。提示在延长肝门部胆管癌患者生存时间方面，根治性切除术更具有优势。研究显示，根治性切除是肝门胆管癌的首选手术方案，对于不能进行根治性切除术的患者，内镜下放置金属支架也是一种安全有效的治疗方案[15]，与本研究结果基本一致。

综上所述，肝门部胆管癌患者的近期及远期疗效与手术方式有关，根治性切除术仍是患者获得长期生存最重要的措施。