右美托咪定复合丙泊酚在呼吸窘迫综合征机械通气患者镇痛镇静中的临床应用研究

邱晓莉,文 丹

(电子科技大学医学院附属绵阳医院 绵阳市中心医院重症医学科,四川 绵阳 621000)

急性呼吸窘迫综合症(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)属于重度呼吸功能不全,病因复杂,肺部呈广泛性炎症反应,会造成呼吸困难、呼吸急促、呼吸形式的异常、紫绀等主要症状,同时伴有血压异常、心律失常及脉率增速,病死率高,预后差[1-2]。针对ARDS治疗,基于原发病的治疗基础上,对患者实行肺保护性通气策略进行机械通气治疗,能有效改善呼吸功能不全,对改善患者的生存期和提高生存率有极大帮助,但机械通气属于侵入性、非生理性操作,极易造成不良事件发生,因此,在机械通气过程中实施镇静治疗,不仅能减轻患者的应激反应、痛苦,还可改善其躁动及氧耗[3-4]。丙泊酚系一种经典的短效类静脉麻醉药物,具有起效迅速、药物作用时间短、麻醉深度具有可控性及恢复速度快等特点,但本品极易引发呼吸抑制及躁动等不良反应,应用存在一定限制[5-6]。右美托咪定是一类普遍应用于临床麻醉镇静的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,镇静、镇痛效果良好,不仅在一定程度上可以减少麻醉药物使用剂量,而且无明显呼吸抑制反应,常作为辅助用药应用于各类有创性检查和治疗中[7-8]。本研究纳入96例本院ARDS患者进行前瞻性、随机对照研究,探讨右美托咪定复合丙泊酚对ARDS机械通气患者的镇痛镇静效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2022年3月在本院重症医学科(ICU)进行机械通气治疗的ARDS患者96例。病例纳入标准:符合对ARDS的诊断标准[9-10]者;年龄在18岁以上者;接受机械通气治疗超过1周,且需拟行镇痛镇静治疗者;意识清醒者;患者或患者家属签署知情同意书者。排除标准:处于昏迷、痴呆、疾病终末期等原因造成无法完成镇痛镇静评估者;伴有脑血管意外、颅脑外伤、缺血缺氧性脑病等原发颅脑损伤者;患有重大肝脏疾病如急性肝衰竭、肝性脑病等;患有中枢神经系统疾病者;肾功能不全者;Ⅲ度房室传导阻滞且未置入起搏器者;处于怀孕时期或哺乳阶段女性者。96例患者经入组标准筛选后均入组,由本院医院伦理委员会跟踪、审查并批准通过,入组患者或其家属均签订知情同意书。所有受试病例均按照随机数字表的分组方式,以1∶1∶1比例随机分为三组,即丙泊酚组(Pro组)、右美托咪定组(Dex组)组及联合组各32例,三组患者的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 三组均接受血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)等常规监测,并给予ARDS常规内科治疗。插管前,所有患者均给予舒芬太尼0.2 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行静脉注射,麻醉诱导后插管。机械通气选择潮气量为6 ml/kg,通气频率为12～20次/min,调整呼气末正压通气(PEEP)在5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

插管后进行微量泵持续注入镇静药物治疗:Pro组先给予丙泊酚1.5 mg/kg缓慢静脉滴注进行镇静诱导,再采用静脉微量泵以0.3～4 mg/h输注速度持续泵入;Dex组右美托咪定负荷量1 μg/kg静脉滴注,10 min后以静脉微量泵选择0.2～0.7 μg/kg输注速度维持镇静深度;联合组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg,10 min后以右美托咪定0.2 μg/(kg·h)+丙泊酚2.5 μg/(kg·min)进行维持镇静,每4 h进行1次评估Ramsay镇静评分,若仍无达到镇静效果(RASS评分在+1分及以上),则追加丙泊酚使用剂量在5 μg/(kg·min)。三组患者定时评定RASS评分,若分值达到-3～-4分,则达到深镇静效果,机械通气期间密切监测患者的BP、HR、ECG、SpO2。三组患者均采用舒芬太尼进行镇痛,并维持重症监护疼痛观察工具(CPOT)目标分值评分<3分,并随时调整镇痛药物剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标:气管插管前0.5 h(T0)、插管后0.5 h(T1)、插管后6 h(T2)、插管后12 h(T3)、插管后24 h(T4),采用多功能监测仪监测三组患者在不同时刻的MAP、HR。

1.3.2 促炎因子水平:选择在气管插管前、机械通气1 d及3 d后,采集三组患者的空腹外周静脉血5 ml,经3000 r/min转速、离心半径10 cm进行离心分离,取上层清液,冷藏至冰柜备检。采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.3 镇痛药物剂量使用剂量:记录三组患者在机械通气1、3、7 d后的镇痛药物使用剂量和日平均镇痛药物使用剂量。

1.3.4 不良反应:记录三组患者在机械通气镇静镇痛期间出现的不良反应病例。

2 结 果

2.1 三组不同时刻的血流动力学指标比较 T0～T4时刻,三组MAP、HR值先下降后上升,三组时间点效应、组间效应和时间点与组间交互效应比较差异有统计学意义(均P<0.05);在T1～T2时刻,三组均显著低于T0时刻(均P<0.05),联合组和Dex组的MAP值显著高于Pro组(均P<0.016),联合组和Dex组的HR值均显著低于Pro组(均P<0.016),但联合组显著高于Dex组(P<0.016)。见表2、3。

表2 三组不同时刻MAP比较 (mmHg)

表3 三组不同时刻HR比较 (次/min)

2.2 三组机械通气后不同时间点的促炎因子水平比较 在机械通气1、3 d后,三组血清IL-6及CRP水平呈逐渐升高,三组时间点效应、组间效应和时间点与组间交互效应比较差异有统计学意义(均P<0.05),三组上述指标均显著高于气管插管前(均P<0.05),但联合组和Dex组显著低于Pro组(P<0.016),且联合组血清IL-6及CRP水平显著低于Dex组(均P<0.016)。见表4。

表4 三组机械通气后不同时间点的促炎因子水平比较

2.3 三组在相同镇静效果下的镇痛药物剂量比较 在机械通气1、3、7 d后,三组镇痛药物剂量先增加后减少,三组时间点效应、组间效应和时间点与组间交互效应比较差异有统计学意义(均P<0.05),其中联合组机械通气1、3、7 d后的镇痛药物使用剂量和日平均用量均显著少于Pro组和Dex组(P<0.016)。见表5。

表5 三组在相同镇静效果下的镇痛药物剂量比较 (μg/kg)

2.4 三组不良反应发生情况比较 三组间不良反应总发生率比较具有统计学差异(均P<0.05),其中联合组的不良反应总发生率显著低于Pro组和Dex组(均P<0.05),见表6。

表6 三组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

ARDS是一类器官功能障碍疾病,感染性休克、肺外疾病、慢性阻塞性肺疾病急性发作、颅脑损伤等均是引发ARDS的高危因素,机械通气能有效改善患者的氧合指数,利于患者的生存期延长[11]。既往国外研究调查发现[12],大约有1/2的ICU患者在离开ICU后仍保留对医疗性侵入性操作的痛苦记忆,其中气管插管是最强烈的伤害性刺激,且超过70%的ICU患者出现焦虑、躁动。患者出现焦虑和躁动,不利于患者配合机械通气治疗,出现人机对抗和自主拔管等不良事件发生,不仅会造成患者的氧耗增加,而且可增加并发症风险,造成患者拔管时间和住院时间延长,增加病死率。因此,加强观察ARDS患者在机械通气治疗过程中各类反应,适当实施镇静、镇痛策略以减轻患者的治疗痛苦,改善其焦虑、躁动等不良情绪,提高患者对气管插管和机械通气治疗的耐受性和人机协调性,改善患者的通气状况,降低氧耗,在临床ICU病房管理中显得十分重要。

既往镇静药物多选择阿片类、巴比妥类或地西泮类等镇静药物,但患者苏醒时间长,且存在间歇性疼痛和血栓性静脉炎等不良症状,影响机械通气患者的后续治疗。丙泊酚广泛应用于心血管功能不全或镇静时间相对较短的患者中,能减少脑血流,改善脑氧化代谢,并能降低颅内压,能有效减轻ARDS患者因气管插管和机械通气过程中所产生的痛苦[13]。右美托咪定不仅能减少患者因导管侵入性操作等刺激所引起的血流动力反应,还可缓解患者在恢复期所产生的应激反应,减少恶心呕吐等不良症状,提高患者对机械通气治疗的耐受性[14]。介导应激反应的神经体液机制之一是交感系统激活,会通过交感神经-肾上腺髓质轴激活,促使机体内儿茶酚胺类激素大量合成和分泌并释放,引起整个交感系统的兴奋,从而引起机体血压升高和心率加快。本文研究结果显示,采用右美托咪定复合丙泊酚的镇静镇痛治疗后,ARDS患者在插管后0.5、6 h后的MAP和HR均呈下降状态,且MAP下降幅度高于单纯右美托咪定或丙泊酚的镇静治疗,HR下降幅度介于两种药物单独使用,说明右美托咪定复合丙泊酚镇静后能更好维持血流动力学稳定。究其原因在于[15],右美托咪定镇静机制在于降低交感神经活性以及唤醒水平,患者用药后仍能保持清醒、平静;丙泊酚的镇静机制在于对γ-氨基丁酸系统产生作用而抑制觉醒;两种药物联合使用能提高镇静效果的同时,可有效拮抗中枢性抗交感作用,并促进迷走神经活性,继而降低血压、减缓心率,抑制儿茶酚胺高水平分泌,促使循环稳定;此外,两者药物联合使用还可避免因单用右美托咪定所致心率过缓。

在实施肺保护性通气策略期间,ARDS患者存在肺部损伤和炎症反应,不利于患者的归转。IL-6属于一种反映机体炎症反应的促炎性细胞因子,当机体内外周血IL-6呈高水平表达,提示机体受创伤的严重程度增加[16-17]。CRP合成于肝细胞,一旦机体遭遇炎症刺激后,机体可在24 h内出现大量CRP水平,常用于反映机体炎症反应程度的重要炎症标志物[18-19]。本文研究结果显示,机械通气1、3 d后,联合组血清IL-6及CRP水平回升幅度明显低于Pro组和Dex组,提示右美托咪定复合丙泊酚用于ARDS患者机械通气的镇静镇痛治疗中,能有效改善机体的炎症。分析以上原因可能在于,右美托咪定对交感神经-肾上腺髓质轴的神经内分泌系统激活产生拮抗作用,对交感神经末梢的突触前α2肾上腺素能受体兴奋进行抑制,能减少儿茶酚胺的释放含量,减轻因气管插管等刺激所产生的应激反应,并能抑制促炎因子的分泌[20];丙泊酚通过降低交感神经活性和血压以发挥催眠效应,但并不能抑制机体应激反应[21];而右美托咪定复合丙泊酚能有效抑制机体应激反应和炎症反应,从而发挥强效镇静效果[22]。最后,本文研究结果发现,右美托咪定复合丙泊酚用于ARDS机械通气患者的镇静镇痛中发现,联合组机械通气1、3、7 d后的镇痛药物使用剂量和日平均用量均明显少于Pro组和Dex组,且不良反应总发生率明显低于Pro组和Dex组,提示上述两种镇静药物复合治疗能减少机械通气镇痛药物使用剂量,减少不良反应,临床应用安全性明确。

综上所述,右美托咪定复合丙泊酚用于ARDS机械通气患者的镇静镇痛中,不仅能稳定血流动力学,还可抑制促炎因子水平,并减少镇痛药物使用剂量和不良反应。