血清C反应蛋白、降钙素原、D-二聚体在急性胰腺炎患者中的表达及与严重程度床边指数和肺损伤的相关性

吕 魁,孙俊峰,杨健鹰

(安徽省第二人民医院急诊科,安徽 合肥 230012)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是一种破坏性的胰腺炎症性疾病,以胰腺组织水肿、出血、坏死等病理改变为特征,并伴有局部和全身炎症,可累及其他区域组织或远端器官系统[1]。研究[2]表明,约20%的AP患者最终发展为重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP),最常见和最早衰竭的器官是肺。而急性肺损伤(Acute lung injury,ALI)是AP早期死亡的最常见特征和主要原因。急性胰腺炎严重程度床边指数评分(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis,BISAP)是一种简便易行经济的评分方法,对SAP患者的严重程度及多器官功能衰竭发生及死亡的预测具有较高价值,是评估SAP预后的有效指标[3]。另外,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝脏分泌的急性时相蛋白,SAP水平变化与其病情严重程度均存在不同程度的相关性,监测CRP有利于把握患者病情严重程度,预测其继发感染风险[4]。降钙素原(Procalcitonin,PCT),一种新的严重细菌感染早期诊断指标,动态监测PCT有助于SAP准确预估治疗疗效和疾病预后,为临床选择科学合理的治疗手段提供信息[5]。D-二聚体(D-dimer,D-D)是体内高凝状态和纤维蛋白原溶解亢进的分子标志物,可用于AP患者的预后,包括死亡、器官衰竭、胰腺感染和严重程度[6]。AP发生发展包括炎症反应系统和凝血系统之间的相互作用,因此,应用炎症和凝血指标来评估AP的严重程度和预后具有一定可行性。基于此,本研究旨在初步探讨AP患者中血清CRP、PCT、D-D表达在急性胰腺炎患者中的表达及与BISAP和肺损伤的相关性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入安徽省第二人民医院急诊科2020 年 1月至2022年9月收治的 AP患者81例为研究对象,男53例,女28例,年龄20～94岁,平均(48.37±16.58)岁。诊断标准:依据2012版急性胰腺炎分类:亚特兰大国际共识的分类定义[7],①急性胰腺炎的特征腹痛,急性起病,持续、严重,腹部疼痛,经常放射到背部;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶水平至少为正常上限的3倍;③腹部超声和(或)计算机断层扫描显示的AP特征性表现。基于以上三个标准中的两个,可诊断为AP。将合并 ALI 的患者设定为AP-ALI组(n=25),其余排除 ALI 同时未发生多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的设定为N-AP-ALI组(n=56)。同时选取同时期在我院体检的年龄、性别匹配的30例健康人群作为对照组。病例纳入标准:①符合AP诊断;②年龄>18岁;③临床病例资料完整。排除标准:①疼痛开始到入院>3 d;②患者入院前接受过治疗;③据既往住院记录诊断为慢性胰腺炎或住院期间影像学检查发现胰腺钙化、胰管扩张、萎缩区和假性囊肿等慢性胰腺炎特征的患者;④转移性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征、尿毒症、肝硬化晚期、活动性肺结核、难治性心力衰竭;⑤消化性溃疡急性穿孔、急性肠梗阻;⑥妊娠期妇女。

1.2 研究方法 所有患者入院后立即禁食,并给予液体、电解质和肠外镇痛药。必要时给予全身抗生素。怀疑胆道原因的AP患者在最初24 h内接受内镜逆行胰胆管造影。记录患者的临床一般资料。采集入院24 h内血液样本,进行血清CRP、PCT、D-D检测,并进行BISAP评分系统的临床检验和影像学检查,记录临床表现、实验室指标和影像学结果,计算BISAP评分[8]:①血尿素氮>25 mg/dl;②精神状态异常(Glasgow昏迷评分<15分);③全身炎症反应综合征的证据;④大于或等于60岁;⑤胸腔积液。以上任一项出现记1分,反之记0分。

1.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。经正态性检验,非正态分布的数据用中位数M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法;采用多因素逐步二元Logistic回归模型分析血清CRP、PCT、D-D影响AP并发ALI的因素;Person法分析血清CRP、PCT、D-D与BISAP评分的相关性;制作受试者操作特征(ROC)曲线,根据曲线下面积(AUC),比较血清CRP、PCT、D-D对AP并发ALI的预测价值;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AP组患者和健康对照组血清CRP、PCT、D-D比较 AP组患者血清CRP、PCT、D-D水平高于健康对照组(均P<0.05),见表1。

表1 AP组患者和健康对照组血清CRP、PCT、D-D比较[M(Q1,Q3)]

2.2 不同BISAP评分患者血清CRP、PCT、D-D比较 对于不同BISAP分数患者,血清CRP、PCT、D-D比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 不同BISAP评分患者血清CRP、PCT、D-D比较[M(Q1,Q3)]

2.3 AP患者血清CRP、PCT、D-D与BISAP相关性分析 Pearson 相关性分析可见,血清CRP、PCT及D-D水平与BISAP评分呈显著性正相关(r=0.397、0.407、0.467,均P<0.05),见表3。

表3 AP患者血清CRP、PCT、D-D与BISAP评分相关性

2.4 AP-ALI组和N-AP-ALI组血清CRP、PCT、D-D比较 AP-ALI组血清CRP、PCT、D-D水平高于N-AP-ALI组(均P<0.05),见表4。

表4 AP-ALI组和N-AP-ALI组血清CRP、PCT、D-D比较[M(Q1,Q3)]

2.5 AP患者合并ALI影响因素的Logistic回归分析 以AP患者合并ALI为因变量(赋值:0=合并ALI,1=未合并ALI),以血清CRP、PCT、D-D为自变量,进行二元Logistic回归分析,结果显示,血清CRP、PCT、D-D均为AP患者合并ALI的影响因素(均P<0.05)。见表5。

表5 AP患者合并ALI影响因素的Logistic回归分析

2.6 血清CRP、PCT、D-D检测对AP并发ALI的预测价值 ROC曲线显示,血清CRP、PCT、D-D预测AP并发ALI的AUC为0.701、0.720、0.683,敏感度分别为68.0%、84.0%、84.0%,特异度为66.1%、51.8%、42.9%。见表6(图1)。

表6 血清CRP、PCT、D-D检测对AP并发ALI的预测价值

3 讨 论

随着当代社会生活水平和生活方式的不断变化,AP的发病率逐年上升。20%的AP患者进展为SAP,多表现为腹胀、腹痛、发热、恶心呕吐等多种症状,常出现胰腺外器官功能障碍[9]。ALI是AP常见的胰腺外器官功能障碍,以进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要表现,严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征,甚至多器官功能障碍综合征,危及人体健康。AP合并ALI并发症的病死率为30%～40%,其特征为弥漫性肺微血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,肺微血管通透性增加,间质或肺泡富含蛋白质的水肿液浸润,随后出现肺泡充血和间质水肿,主要临床表现为顽固性低氧血症和呼吸衰竭[10]。AP的发病率和病死率受早期全身炎症反应和晚期持续器官衰竭以及局部和全身并发症的影响。因此疾病过程AP严重程度的早期评估和分类,对改善此类患者预后和治疗具有重要意义。

胰腺炎最初的24～48 h是治疗中最关键的时间窗口,在48 h结束时,大多数患者都显示出病情的严重程度,出现临床改善或器官衰竭。BISAP评分是一种新开发的评分系统,是识别AP患者不良预后高风险的可靠工具,比其他多因素评分系统具有更高的准确性,使其成为预测AP临床严重程度的一种有前途的方法[11]。首先,BISAP计算简单,只需要身体检查、生命体征、实验室数据和影像学检查,所需参数均来自入院常规检查项目。其次,BISAP评分能够在24 h 内识别出高风险死亡和高风险发展为SAP的患者。另外,BISAP评分具有与急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)和CT严重度指数(CTSI)评分相当的敏感性和特异性,并且对于急性胰腺炎的严重程度具有良好的NPV[12-13]。

临床上可通过血清学指标及时了解急性胰腺炎的严重程度,探索血液标志物预测AP患者病情及并发症风险已成为近年来的重要研究方向[14]。PCT是另一种通常由甲状腺C细胞产生的生物标志物,在糖皮质激素、胰高血糖素、胃泌素或β-肾上腺素能信号诱导下转化为降钙素后进入血液。在感染患者中,它由非甲状腺组织(如脂肪细胞)在白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α诱导下产生,并在不转化为降钙素的情况下进入血液,是检测胰腺炎的敏感指标[15]。SAP患者体内各种炎症因子的释放会导致各种组织器官的继发性损伤,机体会不断释放PCT,从而引起全身炎症反应综合征。张海伶等[16]研究显示,AP 患者血清CRP水平明显高于健康组,且随着患者病情的进展,其CRP水平逐渐升高,BISAP 评分与血清CRP水平均呈正相关。CRP由肝脏合成的阳性急性期反应蛋白,与机体炎症反应息息相关。CRP 水平升高均与非轻症胰腺炎的发生显著相关,可作为AP严重程度及预判急性胰腺炎炎症坏死进展的预测指标[17]。CRP、PCT 可随着BISAP评分的升高而升高,可作出预测AP严重程度的标志物[18]。D-D是纤维蛋白单体与凝血因子XⅢ相互作用后的特异性降解产物,间接反映凝血功能障碍,D-D水平的升高反映了凝血和纤溶系统的激活[19]。有研究发现[20],D-D与急性胰腺炎的严重程度和并发症有关,急性胰腺炎患者在急性期可出现凝血和微循环障碍。

本研究结果显示,AP患者血清CRP、PCT、D-D水平高于健康对照组,不同BISAP分数患者间,血清CRP、PCT、D-D水平差异有统计学意义,且随着BISAP分数的增加,血清CRP、PCT、D-D水平亦随之增加,Pearson 相关性分析结果显示血清CRP、PCT及D-D水平与BISAP评分呈显著性正相关。研究显示,炎症介质有助于巨噬细胞和中性粒细胞的聚集,进而引发肺微循环的级联病理改变,导致AP诱导的肺损伤的发生和加重,对AP肺损伤的结局起着关键作用和主要影响。促炎细胞因子被认为可以引发和维持肺损伤,它们主要影响人肺微血管内皮细胞,导致肺泡通透性增加,肺泡组织液外渗,肺水肿,血氧饱和度下降。在本研究中,Logistic回归分析,结果显示,血清CRP、PCT、D-D均为AP患者合并ALI的影响因素,ROC曲线分析结果显示,血清CRP、PCT预测AP并发ALI的AUC均大于0.7,D-D预测AP并发ALI的AUC为0.683,提示三者预测AP并发ALI具有一定的价值,临床应加强血清CRP、PCT、D-D的动态监测,采取干预措施,抑制疾病的发展。通过Logistic回归表明,D-D水平升高是发生中、重度胆道性或高脂血性AP的危险因素,D-D在预测中、重度胆道性AP方面具有中度诊断准确性。在整个队列和高脂血症AP中,D-D在预测中、重度AP方面表现出极好的诊断准确性。

综上所述,AP患者血清CRP、PCT、D-D呈高表达,随着BISAP评分的升高而升高,与BISAP评分呈显著正相关,为AP患者合并ALI的影响因素,对AP并发ALI具有一定的预测价值。