急性黄斑旁中心中层视网膜病变进展为CRVO 1例

潘明垚，狄梦卓，高卫萍，王晗，周欣

急性黄斑旁中心中层视网膜病变（paracentral acute middle maculopathy,PAMM）是以突发并长期持续存在旁中心暗点为特征的黄斑区中层视网膜病变。作为一种罕见的临床疾病，PAMM 目前尚无特异性治疗，国内、外报道的病例不多，且既往的PAMM病例多为合并基础疾病的中老年患者。现报道1 例PAMM 进展为视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）的青年病例，以期为临床诊治PAMM提供一定的思路和借鉴。

1 临床资料

患者，潘某，男，24 岁，主诉：无明显诱因右眼突发视物暗影遮挡30 min，于2021 年11 月29 日至南京中医药大学附属医院就诊，无眼痛，无发热、乏力、头痛、肌肉酸痛，无体重下降。眼科检查：矫正视力，右眼0.8，左眼1.0。眼压，右眼21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼22 mm Hg。双眼前节未见明显异常，双眼玻璃体轻度混浊，右眼眼底视网膜静脉稍迂曲扩张，左眼眼底未见明显异常。眼底照相：右眼各方向视网膜静脉迂曲扩张（图1A）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）：右眼黄斑区中心凹旁内核层片状高反射（图1B）。 光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)：右眼浅层血管丛（superficial capillary plexus，SCP）迂曲扩张，深层血管丛（deep capillary plexus，DCP）血流密度下降 ,En-face 图像可见右眼黄斑视网膜浅层及深层面散在片状高反射（图2）。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）：右静脉期视盘边界清，视网膜动脉充盈迟缓（6 s 充盈完成），静脉充盈稍迟缓（12 s充盈完成）各方向视网膜静脉稍迂曲，未见明显荧光素渗漏，拱环结构尚清，晚期未见荧光素渗漏；左眼未见明显异常荧光（图3）。超声多普勒：双侧颈动脉、椎动脉及足背动脉未见异常。既往体健，否认慢性病史、外伤史和传染病史，否认近期用药史，自诉有高血压病家族史，多次体检血压均正常。中医四诊：纳可，夜寐一般，二便调，舌质偏红，苔薄白，脉弦。西医诊断：（1）右眼急性黄斑旁中心中层视网膜病变（PAMM）；（2）右眼视网膜动脉灌注异常。中医诊断：视瞻昏渺（络脉瘀阻证）。治疗予口服胰激肽原酶肠溶片120 U，每日3 次；口服甲钴胺片0.5 mg，每日3 次；右侧颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液2 mL，每日1 次。以上治疗口服药物持续至二诊，皮下注射药物疗程10 d。

图1 患者潘某右眼眼底照相及OCT图变化

二诊（2022 年1 月5 日）：右眼视物暗影遮挡，范围较前缩小，伴右眼持续性酸胀不适，眨眼时明显闪光感，由平卧位改变至直立位可诱发加重。矫正视力同前。眼压，右眼18 mm Hg，左眼19 mm Hg。眼底照相示右眼视盘色稍红，各方向视网膜静脉迂曲扩张较前加重，颞上静脉旁视网膜可见散在点、片状出血（图1C）。OCT 示右眼黄斑区中心凹旁内核层较前变薄（图1D）。OCTA 示右眼SCP 迂曲扩张，DCP 血流密度下降, En-face 图像可见右眼黄斑视网膜浅层及深层面散在片状高反射范围较前缩小（图2B）。血常规、血生化、凝血功能、免疫8 项、抗核抗体谱11 项、总抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺功能、颅脑核磁共振、右眼10°视野等检查均未见异常。纳可，寐差，二便调，舌质偏红，苔薄白，脉弦。补充诊断，西医，右眼视网膜中央静脉阻塞（CRVO）。中医，络瘀暴盲（络脉瘀阻证）。治疗上西医予口服醋酸泼尼松片30 mg，每日1 次，每14 d 减量5 mg；继续口服胰激肽原酶肠溶片、甲钴胺片同前。中医治以活血化瘀止血，处方为，生地黄10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，葛根15 g，丹参10 g，三七粉6 g，茜草10 g，生蒲黄10g，蒲黄炭10 g，侧柏叶10 g，泽兰10 g，茯苓10 g，甘草3 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

三诊（2022 年2 月11 日）：右眼视物暗影遮挡，范围较二诊缩小，右眼酸胀及眨眼闪光感好转。矫正视力同前，眼压在正常范围内。复查FFA 示右静脉期视网膜动静脉充盈稍迟缓（动脉充盈4 s，静脉充盈12 s），视盘边界清，各方向视网膜静脉迂曲，随时间推移颞上静脉壁染渗漏；拱环结构清。晚期视盘边界清，荧光稍增强，鼻侧周边小血管及颞上静脉持续壁染渗漏。左眼未见明显异常荧光（图3B）。持续二诊治疗方案。

四诊（2022 年2 月24 日）：右眼前暗影较前进一步缩小，呈一点状，眼前闪光感消失，右眼酸胀明显缓解，双眼矫正视力1.0。右眼视网膜静脉迂扩张明显缓解，静脉旁视网膜片状出血吸收（图1E）。OCT示右眼黄斑区中心凹旁内核层萎缩变薄，片状高反射（图1F）。OCTA 示右眼SCP 迂曲扩张改善，DCP血流密度下降，En-face图像可见右眼黄斑视网膜浅层及深层面片状高反射范围较前进一步缩小（图2C）。

随访:随访6 个月，患者视力未见恶化，右眼视野旁中心存在微小暗点，无其余不适。

2 讨论

PAMM 由SARRAF D 等[1]于2013 年首次提出并命名，认为可能与视网膜内核层（inner nuclear layer，INL）最内侧和最外侧的SCP 或DCP 阻塞导致视网膜毛细血管缺血有关。后续研究[2-4]发现，PAMM 并非一种独立的疾病，而是与视网膜血管疾病或全身性疾病相关的临床发现，其特点为突发并长期持续存在的旁中心暗点，OCT 显示内核层呈不连续的高反射带，随时间推移内核层永久性变薄[5-6]。本例患者突发视物不清，视野持续旁中心暗点，结合OCT表现，符合PAMM的临床诊断。

PAMM的病因及发病机制尚不完全明确。研究显示，PAMM可能与糖尿病或高血压性视网膜病变、偏头痛、病毒感染[3,5,7]、视网膜动脉或静脉阻塞[8]、接种疫苗[9-10]、巨细胞动脉炎[11-13]等相关。目前研究[2,14]认为，在旁中央凹区，视网膜毛细血管丛(retinal capillary plexuses，RCP)由SCP、中间丛(intermediate capillary plexus，ICP)和DCP 三层不同深度的毛细血管层组成，其血液的动态流动十分复杂，主要包括平行与垂直2 种，而浅血管复合体和深血管复合体之间的血液主要以垂直方向流动。PAMM发生在各类原因引发的深层血管复合体(如ICP 和DCP)缺血的基础上，其最轻微者发生在DCP 的静脉端，较严重的则水平蔓延弥漫性累及INL，最严重者缺血垂直进展引起视网膜内部梗死。

以往的报道[15-16]多在明确诊断视网膜静脉阻塞后发现合并PAMM，GHASEMI FK 等[17]认为视网膜中央静脉流出阻塞继发的动脉灌注不足可能是引发PAMM 的重要原因。然而，PAMM 的发生实质上反映了一定程度的黄斑区缺血，亦可能早于原发疾病出现，预示病情进一步进展。本例患者早期视网膜静脉回流受阻，动脉灌注异常，导致黄斑区深层毛细血管灌注不足，组织细胞缺血缺氧，仅表现为PAMM征象；随着病情演变，视网膜静脉回流受阻逐渐加重，随之出现CRVO症状。回顾本病例，由于视网膜深层血流循环的减少可能早于表层，故呈现出从PAMM 进展为CRVO 的发病过程，这提示PAMM可能是CRVO 的前兆。PAMM 病灶细微，若患者早期症状不著，医师认识不足，易被误诊或漏诊[18]。因此，临床医生接诊PAMM 患者时，应当引起高度重视，动态监测病情，积极寻找病因。

值得注意的是，回顾性研究[19]发现，PAMM 患者多为中老年人，其平均年龄为49～53 岁，且多合并基础疾病，而本案患者为PAMM 进展为CRVO 的青年男性。CRVO 的病因十分复杂，其诊断如果排除高血压病和糖尿病，还应考虑包括炎症性和高凝性疾病在内的其他系统性病因[2]，尤其年轻CRVO 患者可能存在病毒感染、妊娠、口服避孕药、高凝状态、血小板异常、低温纤维蛋白原血症、高尿酸血症、系统性红斑狼疮、二尖瓣脱垂、系统性血管炎、肾脏疾病、结节病、结核、心理压力等非传统危险因素[20-21]。本案患者经详细询问病史和完善相关检查后仍无法明确病因，但结合其FFA 见颞上静脉壁染渗漏、糖皮质激素治疗有效来看，不能排除炎症性或特殊感染性疾病可能。

PAMM 目前尚无特异性治疗，主要是对其病因和相关的系统性危险因素进行干预和管理[2-3]。国内、外部分报道视网膜静脉阻塞合并PAMM 者经玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子[15,22]、口服糖皮质激素[23]、改善微循环和营养神经[24]等治疗后视力有所改善。对于本例患者，西医采用口服糖皮质激素、营养神经、改善微循环治疗。中医方面，PAMM发病急，以视野中心暗点为主要症状，其病变与视网膜毛细血管缺血密切相关，归属于中医“视瞻昏渺”“络瘀暴盲”范畴，病位在目之血络，核心病机为目络瘀阻。目络结构纤细、位居深处，气、血、津液运行渐趋缓慢[25]，血瘀则气滞，瘀滞则水停，瘀郁易化热，故PAMM 容易合并气滞、水停、湿聚、热郁等病理变化，治疗以理气活血通络为主，辅以利水、化湿、清热等治法[26-27]。患者眼底络脉瘀阻，气血不行，血液不能濡养视衣，则视物不清；血不利则为水，瘀水互结，气、血、津液不畅，则视网膜静脉迂曲进行性加重；瘀血阻滞日久，郁而化热，热伤血络，血溢脉外，故见眼底散在出血，结合舌脉，辨证为络脉瘀阻，治疗以活血化瘀通络为大法，兼以凉血止血、利水渗湿。方中川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀通络，生地黄、三七、蒲黄、侧柏叶、茜草凉血化瘀止血，葛根理气升阳、推动气血运行，茯苓、泽兰利水渗湿，诸药合用共奏活血通络、化瘀止血之功。

综上，PAMM 可能是CRVO 的早期预警信号，临床发现PAMM 时应动态监测、寻找病因、早期干预，以免贻误病情。年轻CRVO患者应考虑非传统危险因素致病可能。尽管西医治疗PAMM 缺乏统一方案，但中医可通过辨证论治予以个体化治疗，拓宽治疗路径，与西医优势互补。本案患者经中西医结合治疗，视力提高，预后得以改善，可为临床诊治PAMM提供一定的思路和借鉴。