成人型烟雾病患者术后脑过度灌注综合征风险预警模型构建

范丽娟

(南昌大学第二附属医院神经外科,南昌 330009)

烟雾病是较为罕见的一种脑血管疾病,主要为双侧颈内动脉末端以及大脑前中动脉发生进行性狭窄闭塞性改变,继而并发形成颅底异常血管网,因其在造影图像上形似“烟雾”而被称为烟雾病,且该疾病的发病年龄有典型的“双峰”特征,基本集中在5～9岁儿童或40岁左右的成人[1-2]。现阶段,临床对成人烟雾病患者的治疗主要采取血管重建手术,通过增加脑部灌注改善患者脑组织的血氧失衡,以此降低患者发生卒中等脑血管不良风险,但有部分患者在术后出现脑过度灌注综合征(CHS)[3-4]。因此,如何预测烟雾病患者术后CHS的发生,提早进行干预尤为重要。本研究通过分析行手术治疗的成人型烟雾病患者术后CHS的发生情况,建立风险预警评分模型,以期用于临床预测患者发生CHS的概率评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2022年1月南昌大学第二附属医院160例行手术治疗的成人型烟雾病患者,根据患者术后是否发生CHS分为CHS组37例和非CHS组123例。纳入标准:1)年龄≥18周岁;2)符合烟雾病标准[5];3)行脑血运重建手术,且为单侧患者。排除标准:1)接受保守治疗患者;2)凝血异常或合并有其他重大疾病患者;3)脑血管有畸形患者;4)自身免疫性疾病患者。

1.2 研究方法

术后7 d内采用CT灌注成像、MR灌注加权成像进行CHS诊断,并依据诊断结果将其分为CHS组和非CHS组。

由经培训合格的调研人员收集患者的人口学资料和疾病相关情况,主要包括患者的年龄、性别、饮酒史、手术方式(直接血管重建/联合血管重建)、手术时间、术前铃木分期(早期/中期/晚期)、手术侧别(左侧/右侧)、术前灌注分期(1期/2期)、合并脑梗死、合并动脉瘤、合并高血压、术前改良Rankin量表(mRS)评分、疾病分型(出血型CHS/缺血型CHS)、术后使用降压药、术后血压控制情况(稳定/不稳定)、术前平均动脉压(MAP)、术后MAP和术后VAS评分等信息,统一收集后进行统计学分析。其中,血压控制情况根据患者术后24 h内血压升高幅度是否超过术前20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以降压药控制的患者在生命体征平稳后进行血压检测)。术前mRS[6]按0～6分进行评分,得分愈高则说明病残程度愈严重,以2分为分界值。VAS评分[7]于术后24 h进行测定,总分0～10分,得分愈高则说明患者疼痛感愈强。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 单因素分析

160例烟雾病患者术后CHS的发生率为23.13%。CHS组患者性别、饮酒史、合并动脉瘤、手术方式、术后使用降压药、手术时间和术后MAP与非CHS组患者比较差异均无统计学意义(P>0.05),CHS组患者合并高血压、术前铃木分期、手术侧别、术前灌注分期、合并脑梗死、术前mRS评分、疾病分型、年龄、术后VAS评分、术后血压控制情况和术前MAP与非CHS组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 烟雾病患者术后发生CHS的单因素分析

2.2 多因素分析

以烟雾病患者术后发生CHS为因变量,以表1中P<0.05的指标为自变量(赋值见表2)进行Logistic回归分析,结果显示,在其他因素得到控制情况下,合并高血压、术前铃木分期为晚期、出血型CHS、术后VAS评分和年龄是烟雾病患者术后发生CHS的独立危险因素(OR>1,P<0.05),术前低水平MAP和术后血压稳定是独立保护因素(OR<1,P<0.05)。见表2—3。

表2 自变量赋值表

2.3 模型预测效果检验

结合多因素分析结果,最终拟纳入术后VAS评分、合并高血压、术前铃木分期为晚期、出血型CHS 4个指标建立模型,Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示,χ2=6.481,P=0.485。ROC曲线下面积(AUC)为0.955(P<0.001,95%CI0.922～0.987),灵敏度为91.90%,特异性为85.40%,约登指数为0.773见图1,表明该模型具有较好的预测效能。模型回归方程Z=1.480×合并高血压+1.731×术前铃木分期为晚期+1.272×出血型CHS+3.361×术后VAS评分+5.519。

1-特异性图1 模型的ROC曲线

3 讨论

临床研究[8]指出,CHS作为一种自限性疾病时,预后尚可,但当其作为脑出血等严重并发症出现时,预后极差,是烟雾病血管重建术后发病率较高的一种并发症,发生率为21.50%～47.00%,危险因素较多。本研究160例成人型烟雾病患者,CHS发生率为23.13%,其风险仍然较高,因此,建立成人型烟雾病患者术后CHS发生的风险预警评分模型具有一定的临床意义。

3.1 影响成人型烟雾病患者术后发生CHS的因素

本研究单因素分析结果显示,合并高血压、术前铃木分期、手术侧别、术前灌注分期、合并脑梗死、术前mRS评分、疾病分型、年龄、术后VAS评分、术后血压控制情况和术前MAP是行脑血管重建术治疗的成人型烟雾病患者术后发生CHS的主要影响因素。分析其可能原因如下:烟雾病是进展性的慢性疾病,患者在长期血氧失衡的情况下,脑组织的血流储备能力和血管调节能力下降,而脑血运重建术涉及大脑的皮质血流重构,其再平衡和冲击能够诱发灌注的损伤,因而铃木分期为晚期患者血管的自我调节能力较早期患者更差,无法很好地适应术后脑血流量的变化,且可能因血脑屏障的受损程度较严重,活性氧代谢表现亢进,进而表现出CHS[9]。另一方面,高龄患者因机体功能的衰退,患有心脑血管疾病的可能性更高,而脑梗死、血压异常患者通常由于血流的高速冲击,导致脑血管内皮受损,易诱发其血流紊乱及调节能力下降,且高血压患者通常麻醉效果、手术耐受程度不佳[10],使得患者围手术期的血压管理难度增加,稳定灌注效果较差,故而患者在术后多出现CHS。

手术侧别、疾病分型是否与CHS有关,目前临床上尚存在一定的争议。部分研究[8-9,11]认为,因左脑可能为主要的优势半球,其损害作用大于非显性半球,脑血管的储备减少因而引起CHS的发生,本研究结果中,左侧手术、出血型CHS是烟雾病患者术后发生CHS的危险因素,但在邱永逸[12]、郝元海[13]的研究中,两者与CHS的发生没有显著关联。可能是因为研究对象的筛选机制、手术方式以及不同地区医疗机构水平的限制使得不同研究结果之间存在差异。

此外,术前mRS评分是对患者脑血管的储备能力的评价,颅内病变血管调节能力的减退导致患者术后出现CHS的风险增加[14],同时,术后疼痛可能是CHS早期眶周或额颞的波动性而引起的头痛[15],故VAS评分在CHS的预测上有一定的价值。

3.2 成人型烟雾病患者术后CHS风险预警模型构建

本研究Logistic回归分析显示,合并高血压、术前铃木分期为晚期、出血型CHS、术后VAS评分和年龄是烟雾病患者术后发生CHS的独立危险因素(OR>1,P<0.05),术前低水平MAP和术后血压稳定是独立保护因素(OR<1,P<0.05),表明在由其他因素混杂的情况下,该7种因素仍能独立影响患者术后CHS的发生。针对以上因素,本研究构建了数字化的风险预警评分模型,模型涉及的指标获取相对简单,同时整合了更多的外界因素,排除了混杂因素的影响,直观地体现了个体发病的风险性。另一方面,定量化的模型有利于提高临床疾病的治疗、护理和预后,提前对相关方面进行措施干预,降低CHS发生率。本研究还对该模型的预测效能进行了评价,结果显示Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=6.481,P=0.485,AUC0.955,灵敏度为91.90%,特异性为85.40%,约登指数为0.773,以上结果均表明风险预警模型具有较好的预测效能。但同时本研究仍存在一定的局限性,因样本为单中心取样,病例数量有限,也未进行外部人群验证,相关模型仍需要扩大样本进行多中心研究,在临床实践中进一步修正和完善模型。

综上所述,成人烟雾病患者术后CHS的发生受多重因素共同影响,根据因素建立的风险预警模型具有较好的预测效能,临床可根据模型对CHS的预防提前进行相关的护理干预。