浸浴疗法在烧伤残余创面中的治疗进展

付佐武,毛远桂

(1.上饶市人民医院创伤中心,江西 上饶 334000; 2.南昌大学第一附属医院烧伤外科,南昌330006)

烧伤创面由于皮肤黏膜屏障的受损,导致大量体液渗出,这些渗出液富含蛋白质等营养物质,是病原微生物良好的培养基,加上皮肤抵御病原微生物的能力下降或者丧失,致使创面的感染概率大大增加,甚至经过反复换药、清创植皮等仍不能有效闭合创面,同时感染等导致移植皮片的存活率低、效果差,使得残余创面形成[1-2]。伤口愈合是由4个重叠和编程阶段组成的动态过程,即同质平衡、炎症、增殖和组织重塑。愈合过程的微环境复杂,涉及到大量不同类型的细胞和分子的相互作用。阻碍正常伤口愈合和导致溃疡形成的因素分为3类:局部因素、系统性因素或医源性因素。系统性因素指糖尿病、肥胖、营养不良和免疫缺陷状态;医源性因素是直接或间接地由药物、敷料和医疗程序引起的治疗因素,这两种因素通过其他手段可最大限度减少其对伤口的影响。而局部因素是指伤口环境中包括微生物或真菌感染、生物膜的形成、血液流动受损、水化不平衡或异物。而当急性烧伤创面不能自发愈合时,就会形成慢性创面[3]。

浸浴疗法能减少伤口局部因素的影响,较好地促进创面愈合,临床上有多种效果较好的浸浴联合方案。本文对目前各种浸浴疗法做一综述,为烧伤残余创面的治疗提供参考。

1 单纯浸浴疗法操作流程及作用

浸浴疗法又称水疗法,但是广义的水疗法包括浸浴法、擦浴法、冲洗法、湿布包裹法、淋浴法、水下洗肠浴法、水下运动法、蒸气浴法及各种形式的延伸方法。烧伤患者尤其是大面积烧伤患者的创面较大,而且愈合后残余创面散在于全身各处,局部浸浴较少,大多用的是全身浸浴疗法。全身浸浴的大致流程为:1)烧伤患者在医护人员的协助下通过移动病床转运到水疗室,浸浴前适量补充液体,防止浸浴过程中因全身血管扩张导致低血压。2)操作人员根据医嘱,在浴盆中放入适量温水,水温38～40℃(患者感觉适宜即可)。需药物浴者,再加入相应剂量的药物。3)除去患者外敷料,因烧伤患者创面内敷料一般与创面贴合紧密,强行揭除易对创面造成二次损害,故暂不予去除内敷料。患者采用仰卧式,入浴后水面高度不宜超过胸乳腺,头颈及前胸部露出水面。4)记录治疗时间,治疗时间控制在20～30 min,浸浴时间过短效果不好,过长易出现危险;医务人员准备换药包及相关换药物品,待内敷料浸润后揭除,随后清除创面处已软化痂皮及坏死组织等,治疗中应密切观察患者反应,如有头晕、心慌气短、面色苍白、全身无力等症状时,应该立即将患者扶出。5)治疗结束后可休息20～30 min,再离开浴盆。用无菌纱布拭干全身,再换药包扎。

单纯浸浴疗法的治疗作用有两个方面,其一是通过浸浴液的机械冲击和浸泡改善局部创面条件,减轻创面对机体的影响,软化痂皮,促使坏死组织崩解,清除创面分泌物和坏死组织,控制局部感染,减轻换药时创面疼痛,防止组织再损伤;其二是对机体整体的影响,如减少机体对创面细菌毒素和烧伤后毒素的吸收,减轻中毒症状和脏器损害,通过躯干和关节的被动运动来改善肢体功能等[4]。浸浴疗法对于任何程度任何面积的烧伤创面均有疗效,考虑治疗成本和方法的优先级,多被应用于全身任何部位的难愈性创面,尤其是大面积(烧伤面积>30%)深度烧伤患者的残余创面疗效最佳。

2 浸浴联合疗法的方案及特点

单纯浸浴疗法对烧伤创面尤其大面积烧伤残余创面,难以达到预期效果。而与其他治疗方案联合,可取长补短,目前有浸浴联合中药治疗等浸浴联合方案用于临床。

2.1 浸浴联合中药治疗

中药浸浴的作用机制是药物作用于全身肌表、局部、患处,并经吸收,循行经络血脉,内达脏腑,由表及里,因而产生效应。通过浸浴液的热力作用加速局部创面血液循环,并且能软化去除大部分坏死组织及硬化痂皮,恢复皮肤的韧性,增强皮肤的抵抗力和加速创面愈合[5]。目前中药浸浴联合其他方案的浸浴虽然组分各不相同,但是都包含有止痒、抗感染、防止过敏和化腐生肌等功用的成分,不但有利于创面清创,还可以有效清除炎症渗出物,控制感染[6]。临床应用较多的复春散1号,其主要成分是黄连、黄柏、大黄、乳香、没药、冰片、鱼腥草、血竭、元胡等[7]。优肤康1号组方包括金银花、蒲公英、败酱草、桃仁、生大黄、川芎、连翘、重楼、黄柏、丹参、生白术、黄连、地榆、三七粉、元胡、黄芩[8]。其中黄柏、黄芩、黄连有清热燥湿,解毒泻火,抗菌、抑菌之功效,大黄有活血化瘀,冰片具有缓解疮疡肿痛、溃后不敛之功效,乳香、没药、元胡等具有行气血、清热解毒、收敛止血、防腐生肌的功效,血竭可以促进创面愈合中再上皮化,连翘和金银花能抑制多种革兰阳性及阴性细菌,还有抗渗出及降低炎灶微血管壁脆性作用[9-11]。在单纯浸浴的基础上,加入适量熬制好的中药汤汁(具体剂量和配方根据病情需要或遵医嘱执行),中药浸浴时间为20～30 min,之后使用流动的温水清洗身体,使用无菌纱布擦干全身,浸浴频率为2 d 1次,浸浴完成后根据创面情况调制药膏,涂抹药膏后局部换药包扎创面[12]。而通过局部清创换药,控制细菌感染、肉芽水肿及支持健康组织新生是治疗深度烧伤后残余创面的主要方法,大面积深度烧伤后存在残余创面的患者采用中药浸浴联合换药治疗能够提高其临床疗效,改善创面疼痛,有效清除创面细菌,减少瘢痕发生率,缩短创面愈合时间[13]。对于深度烧伤残余创面,抗生素抗感染治疗的局部药物浓度很难达到,多次用药后可能会产生耐药性,此时中药浸浴联合外敷治疗可以更好地辅助抗感染,中药浸泡法中的中药有清热燥湿、缓解疮疡肿痛、抗感染等功效,显著减少残余创面的分泌物,促进新鲜肉芽组织生长[14]。

2.2 浸浴联合银离子敷料

银在伤口抗感染上具有巨大潜力,银减弱细菌耐药性的原理是通过银纳米颗粒(Ag NPs)和银离子对细菌胞体造成一系列的干扰,而且Ag NPs本身就是抗菌作用极强的物质。在伤口涂抹银离子敷料时,Ag NPs会与病菌的胞膜相互反应,从而破坏细胞膜的完整性,导致细菌的渗透压改变而裂解死亡。Ag NPs形成的自由基,同样会对细菌的细胞膜造成破坏,从而杀灭细菌。其中的银离子可以与细菌的遗传物质相结合,破坏细菌的DNA和蛋白质合成,干扰细菌的生长和繁殖,最终导致细菌的灭亡。所以银离子敷料被广泛应用于各种感染性的创面中,特别是对各种耐药菌引起的难愈性创面效果更佳。但是Ag NPs的易聚集性易导致其抗菌作用失效,有学者[15-16]通过各种实验最终得出二氧化硅(SiO2)颗粒可以作为一种稳定的介质来防止其发生聚集。SiO2颗粒作为惰性物质,不易与各种物质发生反应,还有较高的化学和热稳定性以及生物相容性等优点,两者结合可以发挥持久而高效的杀菌作用。银离子敷料中的羧甲基纤维素钠和银可于伤口表面形成一层保护膜,可以减少因皮肤屏障受损导致的水分丢失,保持创口表面适宜湿度,同时也把创面与外界隔开,降低感染的可能性,也可以减轻创口患者疼痛[17]。相关资料[15-17]显示,银离子复合材料具有广谱抗菌作用,对革兰阴性菌具有更强的抗菌作用。银离子敷料不会产生耐药性,可应用于各种耐药的难愈性感染创面,缺点是治疗成本较高。全身浸浴疗法可改善全身大部分创面情况,对残余难愈性创面可根据大小裁剪合适的银离子敷料,完全覆盖于创面,然后,外敷料固定包扎,两者结合可以起到经济高效的治疗效果[18]。

2.3 浸浴联合红外线照射治疗

治疗用的红外辐射分为近红外辐射(0.76～3.00 μm)、中红外辐射(3～5 μm)和远红外辐射(5～1000 μm)3类[19]。自噬和炎症小体在烧伤创面的愈合中发挥着重要作用。红外线治疗可以增强自噬并抑制炎症小体来达到促进烧伤创面愈合的目的,还可通过调控动脉内皮一氧化氮合酶(eNOS)的表达,促进血管生成。同时可以穿透皮肤达到将能量转移到深层组织,最终改善皮肤的微循环。它还会诱导胶原再生和成纤维细胞的生长,SOLMAZ等[20-21]研究证实,近红外辐射(NIR)可以刺激体内皮肤切口上皮形成和体外成纤维细胞活力,而成纤维细胞已经被证实在创面愈合中发挥重要作用。红外线照射治疗还可以改善因为烧伤导致的创面皮肤增厚、肿胀、炎症细胞浸润和胶原纤维的丧失[22-23]。红外线照射治疗没有明显不良反应,且治疗成本相对低廉,但照射部位的数量有限,对于多处散在的创面难以全部覆盖。通过浸浴治疗可以改善全身绝大部分创面,对于少数难愈性创面在浸浴后辅以红外线照射治疗,可促进创面愈合。红外线照射治疗一般在患者换药前或者浸浴后,暴露需要照射治疗的创面,治疗开始前需预热2～3 min,然后对准需要照射的部位,距离为20～30 cm,主要以创面皮肤有舒适感为宜,不要过近以防烧伤皮肤,照射时间为20～30 min,每天3次[24]。

2.4 浸浴联合温泉水治疗

温泉水浸浴的种类多种多样,有碳酸泉、单纯泉、食盐泉、碳酸土类泉,铁泉、碱泉、硫酸温泉、明矾泉、酸性泉、硫磺泉、放射性泉等等,它们各有功效。其中在创面修复中应用较多的是单纯泉、碳酸土类、碱泉、明矾泉和硫磺泉等[25]。温泉水中富含各种矿物质,其中产生的硫化物不仅能杀灭大部分病原微生物,还可改善皮肤血运及组织的营养供应,而氧化钠能、重碳酸钙及碳酸氢钠可起到减少皮肤渗液,消炎、脱敏的作用。而且碳酸氢钠的弱碱性可以去除创面痂皮,清洁皮肤,产生的二氧化碳气体进入皮肤形成碳酸气,可以扩张毛细血管,促进血液循环,改善新陈代谢,更加有利于上皮和植皮组织的生长,能够有效提高植皮成活率[26]。国外研究者[27]表示,温泉水浸浴不仅可以减轻创面的炎症反应,甚至可以减少后期创面愈合的色素沉着,减轻瘢痕增生。温泉水的治疗流程基本和浸浴疗法相似,水温38～40 ℃,具体水温情况受个体耐受差异影响,需根据患者感受调整,温泉水疗建议每天1次,每次仍为20～30 min;患者由医务人员或家属帮助,可在水中做自主或被动运动[28]。温泉水疗法适用于各种创面,尤其对于全身多处的大面积烧伤,根据具体创面情况选择具体温泉水疗方案,可以清除创面大部分的坏死组织和微生物,水疗过程中患者的自主或者被动的运动更有助于创面的恢复。

2.5 浸浴联合生物活性敷料治疗

在实现和促进更好的创面愈合过程中,伤口敷料起着重要作用,它的基本特征为生物相容性、防止伤口出血和脱水;保护伤口免受污染;预防外部污染;可以渗透气体和液体交换;吸收伤口区域渗出物、热隔离、无毒性和非过敏性分布。所以,用于临床上作为伤口敷料的各种生物材料,要求物理和化学结构和人体组织结构相似。由于它们具有多功能性、独特的生物降解性、生物相容性、无毒、亲水性、抗菌和抗真菌性能以及伤口愈合效果等众多优点,而逐渐被用于医学的各个领域。其中包括壳聚糖、胶原蛋白、明胶、纤维素、透明质酸、海藻酸盐和甲壳素等等,都是制造生物活性创面敷料的极佳材料。壳聚糖的理化性质尤为突出,和人体组织细胞有高度特异性的相互作用,可以显著增强机体各种组织的修复能力。基于壳聚糖的生物活性材料在皮肤、血管、角膜、软骨和骨骼等不同组织和器官中已被成功应用,未来还有更广阔的前景等待人们开发[29]。生物活性玻璃纳米颗粒(BG-NPs)可以诱导聚己内酯(PCL)纤维的生物活性,但DPBG-NPs(氧化亚钴掺杂的BG-NP)却没有诱导出生物活性。由于钴和银离子具有软组织愈合的巨大潜力,已开发的膜可以增强膜的血管生成和抗菌特性[30]。生物活性敷料虽然性能优越,选择性较多,功能全面,但价格昂贵,主要应用于大面积皮肤缺损、供皮区来源有限、自体皮移植难以满足临床需求的患者[31]。它可以使创面处于相对封闭的无菌环境,保持创面生理温度和湿度,加快创面组织再生,该法较常规方法止痛效果好、抗感染能力强、操作简单,配合浸浴可以发挥很好的创面清洁、抗感染及促进创面愈合的效果[32]。

3 结语与展望

小面积、程度轻的创面经过常规的治疗后基本都能愈合,但是大面积的深度烧伤创面愈合的要素较多,对患者的机体情况和医生的治疗水平均要求较高。患者创面的深度、全身的营养状态、肉芽组织的生长情况等等都和创面的愈合息息相关。往往经过常规治疗模式后,大部分创面基本愈合,但仍然会残留部分散在的难愈性创面。这类创面的肉芽组织老化失活,创面边缘上皮化导致创面愈合缩小减慢或停止,耐药菌蚕食新生组织导致创面反复破溃感染。因此单纯靠传统的换药、局部抗感染等很难愈合,甚至反复的感染容易导致创面组织机化,加重瘢痕的增生[33]。此类创面多呈现散在分布,愈合较慢,甚至难以愈合,且极易出现感染状况,细菌长期定植创面,进而形成细菌生物膜,对抗生素耐药,破坏新生组织、抑制上皮化受阻,导致创面恶化[34-36]。常规换药的目的是保持创面干洁和肉芽组织健康,减少细菌感染的机会,促进创面愈合,但是效果不佳,操作比较繁琐,不能彻底清除创面脓液、坏死组织,影响外用药物的吸收,使得疗效降低[9,37]。

浸浴疗法可以减少创面细菌和毒素、控制感染,使痂皮或焦痂软化,促使其分离,利于引流痂下积脓;尽早恢复皮肤的pH值,增强单核、吞噬细胞的功能,促进创面恢复;同时还可以促进血液循环、改善功能、促进创面愈合[38-40]。但徐伟[4]指出,浸浴疗法并不是适合所有人,严重的意识障碍或精神意识紊乱、皮肤传染性疾病、恐水症、频发癫痫、严重心功能不全、心肾功能代偿不全、活动性肺结核、恶性肿瘤、身体极度衰弱及各种出血倾向者,以及妊娠、月经期、大小便失禁、过度疲劳者等禁忌全身浸浴。

浸浴疗法是治疗各种烧伤残余难愈性创面较为有效的辅助方法,单纯浸浴疗法存在其局限性,难以处理临床上各种各样的难愈性创面,为此多采用浸浴联合其他治疗方式,以寻求更好的治疗效果。虽然目前临床的治疗方案多种多样,但是各有优缺点。本文较为全面地总结了目前临床上较为常用有效的几种浸浴联合方案,其中有的方案高效,有的方案经济,希望能为临床工作中浸浴方案的选择提供参考。而浸浴疗法及其联合方案不仅可以用于烧伤的各种创面,对于其他学科的疾病也有一定疗效,这有待进一步开发和完善。