胃异位胰腺诊治进展

高静萍,黄胜刚,周加美,朱春平,赖卫国

(1.赣南医学院第一临床医学院a.2021级研究生; b.2022级研究生;2.赣州市人民医院消化内科; 3.赣州市卫生健康委员会,江西 赣州 341000)

异位胰腺(HP)又称为迷走胰腺或副胰腺,指在其正常位置以外发现的与胰腺之间没有任何解剖或血管连接的胰腺组织[1]。HP常在尸检或手术中发现,约0.2%的上腹部手术和0.9%的胃切除术中可偶然发现,HP的发病率为0.5%～13.7%[2-3],但也有学者认为其发病率被低估[1]。HP病变可分布于整个胃肠道,但最常发生于上消化道,尤其是胃窦,也可见于中耳、肾上腺、纵隔等特殊位置[4-6]。胃HP可出现正常胰腺能发生的所有病变,一般无临床症状,部分可表现为腹痛、消化道出血、消化不良、胃肠道梗阻等症状[7-8],且有一定恶变风险[9-10]。由于胃HP的临床症状无特异性且病变常位于黏膜下层,普通内镜活检难取到病变组织等等,这些都使得其诊断困难,易导致临床误诊、漏诊[8,11]。本文对胃HP的诊治进行文献综述,以提高临床对该病的认知。

1 HP的发病机制

目前,有几种理论对HP的发病机制进行了解释,但其确切的原因仍不清楚。胚胎学说认为HP是在前肠旋转期间产生的,此时胰腺碎片从主体分离并沉积在异位部位[12]。但此理论不能解释出现在胃肠道以外的组织中的HP,如胆囊、中耳、纵隔、大网膜、肠系膜和肾上腺等[4,6,13]。对这些病因的另一种解释是“化生”理论,即全能的内胚层组织在胚胎发育过程中发育成胰腺组织,并可出现在全身的各种组织中[12,14]。部分学者在动物实验中发现与HP发病相关的基因与信号通路,如RODRGUEZ SEGUEL等[15]认为Gata4缺乏可导致胃黏膜下层HP等,这为研究HP的发病机制提供了新的视角。

2 胃HP的临床诊断

2.1 临床症状

大部分患者无明显症状,也不具有特异性。LECOMPTE等[7]在一项Meta分析中纳入934名有症状的患者,结果显示大多数患者表现为腹痛(67%),其他症状包括消化不良(48%)、胰腺炎(28%)、胃肠道出血(9%)、胃出口梗阻(9%)。此外,胃HP也有恶变可能,目前尚无大样本数据研究其恶变概率,但有研究显示发生在HP的腺癌比原位胰腺腺癌患者的预后更好[10]。疼痛是HP最常见症状,但胃HP造成疼痛的机制尚未明确,可能是由于肿瘤在胃蠕动时的异物效应而引起,也可能是HP引起的炎症反应[8]。胃HP症状主要取决于解剖位置、病变大小、病变深度等,且不具有特异性,如经典位置胃窦部的HP容易造成胃出口梗阻,病变范围较大及位于黏膜表面的病变更易产生症状[7,16]。

2.2 辅助检查

胃HP表现类似胃黏膜下肿瘤,胃黏膜下肿瘤包括多种良性、潜在恶性和恶性病变,且缺乏特异性症状,辅助检查在鉴别诊断上起到极其重要的作用。常见的辅助检查包括组织病理学检查、内镜检查及影像学检查。为了减少误诊率、提高诊断准确率,常需多项辅助检查联合进行[17]。

2.2.1 内镜检查

胃HP缺乏特异性临床表现,诊断常常依赖内镜和病理学。普通内镜下,胃HP表现为表面光滑的黏膜下隆起,中央可有脐样凹陷[18]。超声内镜(EUS)下HP表现多样,通常为不均匀偏高回声团块,多数情况下病灶后方可见声影衰减[18]。此外,病变呈椭圆形、起源于黏膜下层、内部微腺管样结构和边缘不规则的超声内镜特征有助于HP与其他胃黏膜下肿瘤的鉴别,诊断准确率可达80%以上[17]。窄带成像放大内镜(ME-NBI)能够清楚显示黏膜表面微结构和微血管,常被用于区分早期胃癌及其他良性黏膜病变。近年来部分学者[19-20]发现,HP在ME-NBI下具有病变表面微小开口、表面微结构部分缺失及黏膜下血管增粗的特征,对HP与其他胃黏膜下肿物的鉴别诊断有一定的价值。

由于HP病变常位于黏膜下层,部分累及固有肌层甚至达浆膜层,故普通内镜下活检很难取到病变组织,活检结果常呈阴性。超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)是一种具有代表性的胃黏膜下组织获取方法。一项单中心研究[21]显示EUS-FNA诊断胃黏膜下肿瘤准确率可为86.9%。

2.2.2 组织病理学检查

在组织病理学检查中,HP与原位胰腺组织结构相似。肉眼下为质硬的肿块,呈小叶状,与周围组织的界面清晰可见,大多数(80%)病变是孤立的[22]。HP从组织学上分为三种类型,第一种也是最常见的包含正常胰腺组织的所有成分(腺泡、导管和胰岛细胞),第二和第三种组织学类型以腺泡或导管为主。后来GASPAR等[23]增加了第4种组织学类型,仅包含胰岛细胞。组织病理上有3个较为常见的特征:1)病变常位于胃窦的位置。2)病变中央有脐样凹陷。这是胃HP的标志,也是分泌激素的排泄管的开口。3)病变表面具有完整的黏膜[24-25]。

2.2.3 影像学检查

影像学对胃HP有重要的诊断价值。胃肠道钡餐造影检查中,HP呈典型的黏膜下肿瘤的表现,具有宽基底和光滑的表面,病灶处表现为类圆形充盈缺损[26]。病变中央的充盈缺损或脐样凹陷是与其他黏膜下肿瘤的鉴别要点[22]。CT检查下HP图像无固定形状,呈黏膜下生长模式、常见于胃窦,“中央脐凹征”“导管征”为其特征性表现[27]。一项回顾性队列研究[28]显示,HP与胃肠道间质瘤在常见部位、边界、外形、强化值、病灶的强化比、病灶与胰腺的强化比之间均有显著差异。HP的磁共振成像表现与原位胰腺相似,在动脉晚期强化明显。胰腺组织在T1加权成像上的特征性高信号有助于区分HP与其他病变[29]。磁共振胰胆管成像(MRCP)及磁共振T2加权像能识别部分HP中扩张的导管结构有利于区分HP病变和其他黏膜下肿瘤[29]。

3 胃HP的治疗

胃HP的治疗目前仍存在争议。大部分学者[30-31]建议对有症状,随访过程中病变扩大,或需确诊的病例进行手术切除,对于组织学确诊但无症状患者行保守治疗及内镜下随访即可。ALQAHTANI等[3]建议若在手术中偶然发现HP应尽量一并切除。另有学者[32]认为,因日后有出现并发症可能,且患者确诊后心理负担加重及部分患者无法定期内镜下随访,故一旦确诊应尽早切除病变。目前,HP的治疗方法主要有外科手术切除、内镜下切除、保守治疗。无论是内镜手术还是外科手术,都应根据病灶大小、侵入深度、病灶位置和内镜医师的切除技术水平而定。

3.1 外科手术切除

由于HP临床表现复杂,术前诊断较为困难,易造成误诊,特别是对于病变较大、位置较深、诊断不明确及内镜难以操作部位的病灶,常于外科手术下切除,术中冰冻切片可以避免不必要的扩大手术[8,33]。外科手术可分为开放手术、腹腔镜手术。由于胃HP常无侵袭性,且腹腔镜手术具有较合理的切除范围和应用广泛等优点,故常在腹腔镜下切除黏膜下肿物[34]。当HP发生恶变、病灶巨大、怀疑恶性肿瘤或合并其他严重并发症时常于开放手术下切除病灶[8,35-36]。

3.2 内镜下切除

腹腔镜手术有一定的局限性,特别是当病变位于幽门附近时很难进行手术操作,并可能导致液体反流或幽门狭窄。近年来内镜技术的快速发展及其独特的优势,内镜下切除HP在逐步替代传统手术治疗。内镜下微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等特点,主要包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)等。EMR常用于超声内镜显示局限于浅表黏膜下层且直径≤1 cm的病灶,对于较大、累及较深的黏膜下层甚至固有肌层的病灶,临床中常常采用ESD切除[30]。此外,ESD对于伴发并发症(胰腺炎、假性囊肿、胃出口梗阻、出血等)的胃HP也是一种有效且可行的治疗方案[37]。无论是选择外科手术还是内镜下手术,完善术前超声胃镜、CT等相关辅助检查,对病灶的大小、浸润深度、位置、周围血管情况进行充分评估能够缩短手术时间,减少手术并发症。LING等[38]认为,术前完善多普勒超声内镜检查(ECDUS)能识别胃HP血管及周围结构,有助于减少手术时间及并发症的发生。越来越多的文献[37,39]证明,ESD是安全可行的胃HP的治疗方法。ESD最常见的手术并发症为穿孔、出血,ZHOU等[39]认为,只要熟练掌握内镜下止血和缝合技术,ESD完全可以应用于胃HP的切除。

3.3 内镜和腹腔镜联合切除术

对于某些病变范围较大、深度达浆膜层甚至累及全层、受内镜/腹腔镜视角限制等复杂胃HP,若单独采用内镜切除术不仅操作难度大且易残留病变组织、造成出血及穿孔等并发症,而单独采用腹腔镜切除术易导致正常组织的过度切除和手术时间的延长[40]。因此,将内镜和腹腔镜联合切除技术用于复杂HP是更为合理的一种选择[41]。

4 结语

胃HP缺乏特异性的临床表现,起病隐匿,确切发病率鲜有报道。胃HP常依赖超声内镜及超声内镜引导下细针穿刺活检诊断,诊断准确率可达80%以上。部分胃HP在X线钡剂、CT、MRI等检查下有特殊征象,因此影像学可作为诊断胃HP重要的辅助手段。随着消化内镜微创技术的发展,ESD术切除胃HP将作为一种主流术式,但其术后并发症及长时间随访仍缺乏大规模临床研究。