腔内超声在肛周脓肿诊疗中的应用价值

蒋玲慧,姚玉乔,赖震涛,许淑珍,杨沛月,金 琳

(江西中医药大学a.附属医院超声诊断科; b.附属医院肛肠科;c.临床医学院2022级; d.临床医学院2021级,南昌330006)

肛周脓肿是指肛管直肠周围发生急慢性感染形成的脓肿,多发病急骤、疼痛剧烈且伴有发热等周身症状,溃后易形成肛瘘。因其独特的解剖位置,导致感染局部会持续受到肠道菌群及粪便残渣的污染,无法自愈。临床上首选的根治性疗法是手术,但术后复发率较高,究其原因主要有:一是未完全清除受感染的组织,二是未找到原发性内口。故受到侵犯的范围和原发性内口的寻找对该疾病的治疗具有重要意义。目前,临床上判断肛周脓肿位置、数量、内口、走向以及是否有后遗肛瘘的可能,主要依靠经直肠腔内超声(TRUS)、MRI、CT、超声造影(CEUS)等影像学手段,这对于手术方式的选择及临床预后具有重要意义。本研究旨在重点分析TRUS在肛周脓肿诊疗中的作用,为该病的诊治提供更好的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2023年3月于江西中医药大学附属医院以肛周疼痛及包块就诊、并经手术证实为肛周脓肿的100例患者作为研究对象,其中男64例,女36例,年龄(40.2±12.2)岁。在与患者充分沟通后,依据患者本人意愿,将术前未接受腔内超声检查者归为对照组(n=50),术前接受腔内超声检查者归为观察组(n=50)。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准及诊断标准

纳入标准:1)年龄18～70岁;2)无肛门形态和功能异常;3)依从性良好,可配合检查、随访;4)无急性心脑血管疾病;5)既往无肛门部手术史;6)签署知情同意书并愿意接受本方案治疗者。

排除标准:1)患有精神疾病或无法配合超声检查者;2)肛管直肠有占位性病变者;3)合并有如放射性损伤、烫伤等特殊因素的损伤;4)妊娠及哺乳期妇女;5)其他妨碍观察的因素。

诊断标准:符合《中医外科学》[1]中肛痈火毒炽盛证的诊断标准;符合2018年《外科学(第9版)》[2]中肛周脓肿诊断标准。

1.3 超声检查方法

腔内超声检查使用仪器型号:美国通用Voluson E10。超声检查医师经初步了解患者的病变部位及范围,患者取左侧卧位,直肠腔内探头频率4.5～12.0 MHz、线阵探头频率12 MHz;将涂有超声耦合剂的腔内探头沿肛管直肠轴线置入,深度为4～10 cm,动作轻柔地前后移动及旋转双平面探头。采取线阵平面模式及凸阵模式进行肛周及肛管内扫查以获得肛管超声影像。在逐渐向肛管方向推进的过程中,寻找脓肿的内口,探查病灶的液化范围及判定有无瘘管形成,同时在横断面上细致观察肛周脓肿侵犯组织情况,与纵断面关于脓肿诊断结果进行对比[3],然后记录好内口的位置、潜在瘘管的数目及走向。最后由术者和检查医师共同分析超声图像,并共同讨论得出一致结果。

1.4 治疗方法

对照组仅予视诊、触诊、直肠指诊、肛门内镜等常规检查,根据临床表现及术者经验进行手术。观察组在常规检查的基础上接受腔内超声检查,手术医生参照超声所见结合临床经验再进行手术。2组在进行检查后均进行肛周脓肿一次性根治术切开引流,并根据具体情况适当调整手术方案,在切开引流基础上加橡胶管引流或挂线处理等。

1.5 观察指标

记录2组患者的生活质量指标、伤口愈合时间、多发脓肿诊断准确率以及是否后遗肛瘘或复发。生活质量水平:对比内容为行动能力、交际能力、社会能力、心理状况四项,得分越高说明对应项的生活质量越高[4];伤口愈合时间:术后第1天至创口愈合日期;多发脓肿诊断准确率、内口检出率以及是否后遗肛瘘或复发。以手术医师术中诊断为“金标准”评估2组的诊断准确率。

1.6 疗效评价

疗效判定标准。1)治愈:症状消失,病灶彻底清除,创口愈合良好,无后遗肛瘘。2)好转:症状消失,病灶基本清除,创面溃破后遗肛瘘。3)无效:症状及体征与术前相比无明显变化,甚至加重。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。采用t检验及χ2检验对经直肠腔内超声与常规检查进行脓肿定位、瘘管显示及内口检出符合率的比较,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组总有效率高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组治疗有效率比较 n(%)

2.2 生活质量评分及伤口愈合时间

2组生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。观察组伤口愈合时间短于对照组[(16.69±4.64)d比(21.73±5.26)d,t=5.081、P<0.05]。

表2 2组生活质量评分和总诊断准确率比较

2.3 总诊断准确率

观察组总诊断准确率高于对照组(P<0.05),见表2。

3 讨论

中医认为正气内虚、外伤感染、火毒炽盛、由气分迅速传入营血分致毒邪内陷,表现为初起如粟,熟而成脓。而肛周脓肿又称为肛痈,“痈者,壅也”,乃气血凝滞,邪毒久居之征;其病机总结为“热盛肉腐,蕴酿成脓”,除了局部症状,还表现为恶寒、低热、倦怠等周身脓毒症状。故从治疗上而言,对于脓已成的阶段,中医保守治疗原则以清热解毒、溃坚排脓为主,可选择金黄膏外敷以消肿止痛、透毒外出;而西医治疗则常对症处理,临床中选择两联或三联的抗生素控制致病菌,也可进行抽脓减压使局部痛感减轻。手术切开引流是治疗肛周脓肿的主要手段,根据脓腔的位置可将肛周脓肿划分为肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和直肠后间隙脓肿。术式的选择,除了考虑脓肿的位置、大小以及与周围组织的关系,还要顾及在保留括约肌功能的同时尽可能地切除病灶及内口,这不仅仅要依靠术者的经验,还依托于完善的术前检查,它有助于选择最佳的手术时机及手术入路[5]。

目前临床应用较广泛的影像学检查包括CT、MRI及超声等。CT对软组织分辨率不足,导致潜在瘘管不易被检出,诊断价值不高,且存在辐射;MRI对微小脓肿常不敏感,对内口的寻找也略有不足,且检查时间较长,费用较高,较难在基础医院推广。腔内超声具有实时成像、不受呼吸干扰等优点,而且可完整观察到病变组织的走行、内口、性质、范围以及与周围组织关系,对于深部肛周脓肿的诊断具有良好的作用[6]。对于形成肛瘘者还有利于临床进行Parks分型,同时,更凭借其损伤小、安全性高、费用低等优势易被患者接受。腔内超声除了操作便捷、简单,还能进行横向和纵向切面360°旋转式探查,清楚显示患者横向、纵向间的解剖关系,能及时探查病灶的细微变化,了解脓肿与周围组织的血供,从而反映病灶的分型,有助于临床判断疾病严重程度[7]。正常直肠的超声图像由内到外分别是强-弱-强-弱-强回声区,而肛周脓肿则表现为面积不等、形态各异的低回声区,偶尔能够发现液性暗区回声,其边缘模糊不清。并且随着探头移动,受到挤压的脓腔在成像上表现为大小能够改变且可移动的强点,波动感强,后壁出现明显增强的回声区[8]。当使用线阵模式时,其频率略低,声波穿透力高,对深部脓肿的显示更清晰,可动态观察肛周脓肿内口的位置,脓腔的大小和侵犯的组织,具有对软组织较高的分辨率[8]。而且探头与肛管黏膜紧贴接近病灶,可以避免气体和肠道内容物的干扰[9],检查的超声图像清晰。这是其高频浅表超声无法做到的,同时该探头声束方向与肛管壁垂直[10],层次清晰,能一目了然地辨别肛管壁的5层结构及肛周脂肪间隙,可以直接显示肛管括约肌的细节,评估更全面,诊断准确率更高。

在直肠超声的辅助下,还能够帮助穿刺引流每个脓腔。在成功穿刺后,保留引流管,连接负压引流装置,能持续进行引流,可有效清除坏死物质,刺激肉芽组织的生长,降低液体渗出情况,抑制细菌生长,降低了术后感染风险[11]。不过,对于存在直肠占位性病变或部分肛门狭窄的患者不能耐受[12],且超声不能区分炎性病变和纤维组织,因为在腔内超声下它们同感染性组织一样均表现为低回声区[13]。

总之,TRUS检查用于肛周脓肿患者术前诊断时,在确定潜在瘘管、内口检出、多发脓肿定位等方面具有优势,可弥补常规二维超声的不足,并且相较于MRI价格较低,患者可接受度较高,另外,腔内超声操作简易便捷,肛肠专科医师可以在短时间培训后较好地掌握腔内超声技术并参与阅片[14]。能为制定肛周脓肿手术方案提供可靠的参考依据。