双平面腔内超声引导下经会阴置管引流术治疗术后盆腔包裹性积液的效果

周 宁, 刘志兴, 陈 莉

(南昌大学第一附属医院超声医学科,南昌 330006)

腹盆腔包裹性积液是消化道及妇科疾病术后常见的并发症之一,术中放置引流管可有效降低包裹性积液形成的概率。术后包裹性积液的内容物多为脓液或陈旧性血液,可引起术后持续发热、腹痛等。常规消炎抗感染治疗效果不佳,但术后二次手术可能会因组织水肿导致更严重的并发症,且患者及患者家属也不易接受。术后积液随体位或重力的影响常位于直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹等盆腔最低位,积液位置过深易受腹盆腔内肠管、膀胱、子宫遮挡等影响,无法找到安全路径,不宜行经腹壁穿刺,而经阴道路径操作视野受限、空间狭小,穿刺后不易固定,大大增加宫腔逆行感染风险。超声引导下置管引流术是一种安全、有效的治疗方法,目前主要是经皮及经阴道路径穿刺。本文回顾性分析20例利用双平面腔内超声引导经会阴穿刺置管引流术治疗盆腔包裹性积液的患者临床资料,将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析双平面腔内超声探头引导下、经会阴穿刺置管引流的20例术后盆腔包裹性积液患者的临床资料。患者均于2020年1月至2023年2月在南昌大学第一附属医院就医,且因消化道疾病或盆腔疾病行全身麻醉下腹腔镜或开腹治疗。其中男14例,女6例,年龄(66.52±8.05)岁,行胃癌大部分切除术 5 例,结肠癌根治术 8 例,阑尾炎术后 4 例,子宫全切术后 1 例,前列腺癌根治术2 例。经腹部CT及超声检查证实为盆腔包裹性积液,经内科消炎治疗无明显效果,拟行超声引导下经皮置管引流术,患者均无明显禁忌证。操作前告知患者及患者家属治疗方案及可能出现的并发症,患者及家属表示理解并签署操作知情同意书。

1.2 操作方法

1.2.1 仪器与设备

高端彩色多普勒诊断仪(意大利百胜公司生产,品牌:ESAOTE,型号 MylabTMTwice)端射式双平面腔内探头(TRT33,凸阵频率5.5～8.5 MHz,线阵频率5.5～10.0 MHz)。介入穿刺针(PTC针)、一次性使用中心静脉穿刺包(CVC-1)、一次性使用腹腔引流导管及附件。根据患者病情选择合适的穿刺针及引流导管。

1.2.2 操作步骤

患者排空膀胱、清洁灌肠,体位呈截石位并固定,充分暴露会阴区(男性患者让患者将阴囊及阴茎向上提),常规消毒、铺巾。双平面腔内超声探头套好无菌保护套后缓慢置入直肠内,动态观察盆腔包裹性积液位置及范围,明确穿刺路径及合理选择穿刺点,用23G PTC针注入稀释后的盐酸利多卡因注射液(5 mL 2%盐酸利多卡因注射液+5 mL生理盐水)经皮逐层浸润麻醉至包裹性积液周围,但不穿破囊壁。超声引导下18G PTC针穿刺至囊腔内,回抽出5 mL囊液送检,明确囊液性质,随后放置导丝,导丝置入囊腔后退出PTC针,在会阴部穿刺点切一2 mm小口,利用套管针沿着导丝送入囊腔后退出硬质支架,拉线固定至皮下,接引流袋,引流通畅,完成操作。术后嘱患者注意起身或移动过程中注意防止牵拉引流导管。

1.3 治疗结果

20例患者操作过程顺利,均一次成功,置管成功率100%,操作时间(9.1±2.16)min,引流通畅,操作过程中患者无明显不适。操作后反复冲洗并持续引流后,复查超声,盆腔无明显积液及其他不适后拔管,带管时间(4.35±1.19)d,术后白细胞(8.72±2.56)×109L-1较操作前(14.82±3.52)×109L-1明显降低(P<0.05)。术后无出血、切口感染、直肠损伤等并发症,带管过程中均无脱管。患者术前术中的影像表现见图1—2(封四)。

A:常规经腹超声可见盆腔包裹性积液,前方可见肠管遮挡;B:双平面腔内超声引导下置入PTC针;C:沿着PTC针送入J型导丝;D:沿着导丝置入引流管。

A:盆腔CT提示子宫后方可见包裹性积液;B:双平面腔内超声引导下置入PTC针;C:沿着PTC针送入J型导丝;D:沿着导丝送入引流导管。

2 讨论

盆腔包裹性积液多继发于腹盆腔手术后或盆腔炎症,其原因主要是手术或盆腔炎症刺激可导致腹膜缺血、创面血供不足,引起创面局部纤维素渗出、沉着及组织细胞、成纤维细胞浸入,腹膜纤维蛋白与纤维蛋白溶解能力之间不平衡,使纤维素条带持续存在而引起。而盆腔内纤维粘连条索形成使得正常情况下能通过循环吸收的少量腹腔积液局部聚集形成,以纤维条索组织、网膜等为囊壁[1]。术后盆腔包裹性积液,可出现发热、疼痛等明显症状,影响患者生活质量,延长患者住院时间。

超声引导下置管引流术是一种简单便捷、安全、费用低、成功率高且并发症小的微创治疗手段[2]。根据积液位置不同,可选择合适的穿刺路径,包括经皮[3]、经阴道[4]、经直肠[1]、经臀大肌[5],经皮路径广泛应用于浆膜腔游离性积液的治疗,可在超声引导下有效避开大血管、神经及骨骼。但对于腹盆腔术后患者腹盆腔脏器粘连,积液与腹盆腔脏器相对位移较少,受腹盆腔内肠管、膀胱、子宫等遮挡而不适于选择经皮路径。有文献[4]报道,经阴道路径治疗疗效较好,但对于包裹性积脓患者可能会导致细菌沿着导管至阴道后逆行至宫腔引起宫腔感染,进而诱发更多妇科疾病,严重影响女性生殖健康及生活质量。双平面腔内超声监测下可实时观察在穿刺针的长轴平面监测穿刺针的位置,精准且可实时调整穿刺路径,有效避开血管及其他重要脏器。目前超声引导下经会阴前列腺穿刺在临床广泛应用,经会阴穿刺在保证前列腺穿刺阳性率的同时,可大大降低血尿、便血、急性尿潴留、感染等并发症的发生[6]。笔者在借鉴经会阴前列腺的经验上行经会阴盆腔积液置管引流术。经直肠双平面腔内超声探头能准确引导穿刺,减少穿刺损伤,并可全程观察穿刺活检路径及全过程,大大提高穿刺的安全性,该探头较凸阵探头或线阵探头更清晰显示穿刺路径及病灶位置,并且可有效避免穿刺到大血管及其他重要脏器或结构,有效减少并发症的发生。经会阴盆腔包裹性积液穿刺置管大部分都通过徒手穿刺,可调角度大且超声可实时引导穿刺针进入,而经阴道或经直肠内穿刺均需要通过穿刺架引导,操作视野存在盲区且可调角度受限[7]。因此,经会阴盆腔包裹性积液较传统穿刺方法便捷、安全,更适合临床使用。

本组病例均一次性穿刺成功,其成功经验及注意要点总结如下:1)由于盆腔积液位置不定,一般无合适穿刺架,因此需要操作者单人徒手操作,一手把控探头,一手持穿刺针,并用超声实时监视穿刺过程,对于有丰富的经会阴前列腺穿刺的介入超声医师易于掌握。2)包裹性积液的位置较高时,一次性腹腔包内的穿刺针可能无法到达囊腔或在扩张过程中无法扩及全程,因此建议常规使用PTC针和引流导管,对于有经验的医师可选择一步法置管。3)在操作过程中应注意避开前列腺或子宫滋养血管,降低出血的风险。由于积液位置常比前列腺或子宫的位置高,因此腔内探头置入的深度较深,易引起患者不适及疼痛,因此术前应告知患者减少其焦虑,术中嘱咐患者配合呼吸,放松;对于操作过程中难以避开前列腺或者穿刺通道路径较狭窄时可采用边注水边进针的方式形成水隔离,有助于减少脏器的损伤。4)置管成功后若引流出脓液,需常规进行脓液检查,并根据药敏结果给予相应的抗生素脓腔冲洗,若每天引流脓液<3 mL,持续2 d,患者无明显不适且临床症状明显改善后,复查超声或CT显示脓腔消失,可给予拔管。

总之,对于外科术后盆腔包裹性积液的患者来说,双平面腔内超声探头引导下经会阴置管引流术是一种安全、方便、有效且并发症少的治疗方式,为此类患者提供新的治疗途径。