不同截骨方式治疗强直性脊柱炎患者胸腰段后凸畸形疗效比较

周大凯，朱振军，李慧宁

(新乡市中心医院脊柱外科,河南 新乡 453000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是临床上发病率较高的一种以关节韧带骨化为代表性改变的运动系统疾病,其病变往往起始于骶髂关节,随后逐渐进展至脊柱上端,对脊柱正常结构产生影响,可引发胸腰段后凸畸形[1]。在以往的研究中,通常采用双节段经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)的方法对胸腰椎后凸畸形进行矫正,该方法具有确切的临床疗效,但PSO术式截骨角度具有一定的限制,且手术创伤大[2]。近年来,随着技术的进步,单节段脊柱去松质骨截骨(vertebral column decancellation,VCD)在临床上逐渐被提出和应用,其对截骨铰链点进行合理后移,进而形成前开放、后闭合式截骨,可有效提升截骨角度[3]。本研究在AS胸腰段后凸畸形的患者中采用单节段VCD治疗,并与双节段PSO治疗进行对比,旨在寻求治疗AS胸腰段后凸畸形更加有效的截骨方法,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2020年3月新乡市中心医院骨科收治的106例AS致胸腰段后凸畸形患者为研究对象。病例纳入标准:(1)确诊为AS胸腰段后凸畸形患者,且已行矫形手术治疗;(2)病情处于非进展期;(3)连续2次测定红细胞沉降率及C反应蛋白在正常范围内;(4)临床资料完整。排除标准:(1)有脊柱病变及相关手术史;(2)其他原因导致的脊柱后凸畸形;(3)双下肢不等长者;(4)合并脊髓神经症状者;(5)合并肿瘤、免疫系统或精神系统疾病者。根据手术方式将患者分为对照组(n=50)和观察组(n=56)。对照组:男35例,女15例;年龄15～47(36.21±6.64)岁;病程0.2～2.0(1.12±0.44)a;胸腰段后凸Cobb角33～55(43.14±5.36)°。观察组:男39例,女17例;年龄20～51(35.82±7.17)岁;病程0.3～2.2(1.09±0.45)a;胸腰段后凸Cobb角35～54(42.54±5.28)°。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准并备案,患者和(或)家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组患者给予单节段VCD治疗,对照组患者给予双节段PSO治疗。患者均采用吸入性全身麻醉方法,取俯卧位,选取腰椎后入路正中部位切口,钝性分离椎旁软组织、显露脊柱后方。采用C型臂X线机进行截骨节段定位,随即于两端分别置入2对以上椎弓根螺丝钉。为尽可能减少术中出血量,应先对椎板进行保留处理,然后使用磨钻于拟截骨节段磨除部分椎体,2组选取不同铰链点,其中观察组患者的铰链点位于中柱,对照组患者的铰链点位于椎体前沿。截骨过程中注意2个截骨椎体之间保留1个椎体,以确保截骨后的稳定性。截骨后再将截骨节段相应椎板进行切除,已切除截骨上下椎弓根采用螺丝钉圆棒行临时固定,以防脊柱脊髓短缩,再使用塌陷式咬除法对椎弓根内壁椎体进行咬除。按事先设定的手术方案再次确定截骨角度,确保脊柱复位后的形状正常后逐渐缓慢复位脊柱。再次使用C型臂X线机确认复位情况,复位效果良好后进行唤醒实验,用以检测患者下肢活动情况,明确正常后再行棘突切除术,将椎板减压的骨粒用于制作骨床并置于椎板间行植骨融合。

1.3 观察指标

(1)围手术期情况:记录2组患者的手术时间、术中出血量及住院时间;(2)脊柱功能障碍严重程度:采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]评估2组患者术前和术后 1 a 时的脊柱功能障碍严重程度,得分越高表示功能障碍越严重;(3)生活质量:采用脊柱侧凸研究学会(scoliosis research society,SRS)-22评分[1,5]评估2组患者术前和术后1 a 时的生活质量,该量表包括功能活动、自我形象、疼痛、心理健康及治疗满意度5个维度,得分越高表示生活质量越好;(4)影像学评估:分别于术前和术后1 a测量患者站立位X线平片上的胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope,SS)等,详细测量方法参考文献[6-7]。术后2组患者每月行门诊随访,随访直至术后腰背部疼痛完全缓解。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较

2组患者均顺利完成手术,且术后均未发生严重并发症。观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 2组患者功能障碍严重程度和生活质量比较

术前2组患者的ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1 a 的ODI评分均显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术后 1 a,2组患者的ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前2组患者的功能活动、疼痛、自我形象、心理健康及治疗满意度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2组患者术后1 a 的功能活动、疼痛、自我形象、心理健康及治疗满意度评分均显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 a,2组患者的功能活动、疼痛、自我形象、心理健康及治疗满意度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 2组患者ODI、SRS-22评分比较

2.3 2组患者影像学指标比较

2组患者术前TK、LL、SS、PI、PT角度比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2组患者术后1 a 的TK、PI、PT角度显著小于术前,LL、SS角度显著大于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 a,2组患者的TK、LL、SS、PI、PT角度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 2组患者影像学指标比较

3 讨论

AS患者因关节韧带的普遍性骨化易引发脊柱僵直,临床典型表现为胸腰段后凸畸形。出现后凸畸形时,患者往往出现仰卧困难、重心失调等不良改变,不利于患者工作能力及生活质量的维持[8]。AS患者在疾病进展后期往往出现严重矢状位失衡,后凸畸形的代偿能力有限,仅可利用手术矫治以改善预后结局[9]。但目前在AS患者的手术治疗过程中,不同截骨方式的选择仍然存在较大争议,亟需寻求一种有效性与安全性较好的截骨方式[10]。

本研究结果显示,观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等方面均优于对照组。原因在于单纯使用PSO矫正时往往截骨角度有限,需采用双节段截骨的方式以确保截骨的安全性与有效性,进而实现矢状面平衡的重建,但双节段截骨可客观引发手术时间延长与术中出血量的增多,进而提升手术创伤及术后不良反应事件的发生率[11]。而单节段VCD的优势在于减少截骨量的同时提升截骨角度,一方面提升去除松质骨的效率,另一方面可保留适度松质骨作为骨笼,可有效规避矫形中因脊柱短缩而引发的不利,在完成手术既定要求的同时改善其安全性[12-13]。本研究还发现,2组患者术后1 a的脊柱功能障碍程度较术前得到显著改善,且2组患者脊柱功能障碍程度比较差异无统计学意义;2组患者术后1 a的生活质量高于术前,且2组患者比较差异无统计学意义。本研究结果说明单节段VCD治疗和双节段VCD治疗可取得接近的临床疗效。既往有研究提示,在相同截骨条件下,双节段截骨可能对于力学特性的改善优于单节段截骨[8,15],但这种优势是否可引发临床疗效的差异尚存在争议。本研究中,通过比较2组患者手术前后的相关影像学指标发现,2组患者术后1 a 的TK、LL、SS、PI、PT等矢状位平衡指标均得到显著改善,且2组患者间比较差异无统计学意义;说明2组患者在影像学矫治效果方面的差异较小,即单节段治疗可取得与双节段近似的脊柱力学特性复原效果。

4 结论

对于AS胸腰段后凸畸形患者,单节段VCD治疗可取得与双节段PSO治疗相同的临床疗效,且具有更便捷、高效的临床优势,在术后患者矢状位平衡的重构以及生活质量的提升等方面取得较为满意的疗效;同时单节段VCD方法能够有效地减少手术时间、术中出血量等围手术期指标,并能够规避手术创伤对患者术后康复所带来的影响。因此,在临床工作中建议结合患者的具体病情、综合评估,以单节段VCD手术为首选治疗方法。本研究存在以下不足:(1)样本量不够大,可能存在一定的偏倚性;(2)术后随访时长有限,且未对远期预后进行随访和评价。后续将进一步加大样本研究量,延长随访时长进一步观察单节段VCD的治疗效果。