中性粒细胞/淋巴细胞比值联合急性胰腺炎严重程度床边指数对急性胰腺炎严重程度的预测价值

廖 连，虞晓红

(1.贵州医科大学,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学附属金阳医院急诊科,贵州 贵阳 550004;3.贵州医科大学附属白云医院呼吸与重症医学科,贵州 贵阳 550004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急诊科常见的急腹症之一,其发病原因众多,国内常见的病因有胆源性、酒精性、脂源性等。2012年修订后的亚特兰大分类标准[1]根据有无并发症及器官衰竭将AP患者分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三类。大多数AP患者的病情较轻且具有自限性,但约20%的AP患者可能进展到SAP,病死率可达13%～35%[2]。对AP患者发病24 h内炎症反应的程度进行评估,有益于指导患者的治疗、预测并发症以及决定是否需要给予强化支持。临床上有许多用于确定AP严重程度的评分系统和参数,但这些临床指标在预测AP严重程度及预后上的作用有限且有争议。AP患者出现持续性全身炎症反应和多器官衰竭是早期死亡的主要原因,中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是一项简便、快速且价格低廉的反映全身炎症反应水平的指标。有研究显示,NLR值的升高与器官功能衰竭程度有关,NLR可作为一个早期预测AP病情严重程度的新指标[3-4]。急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)是一项简单有效地评估AP严重程度的评分系统,其包含血尿素氮、精神状态、全身炎症反应综合征、年龄及胸腔积液5项指标,各指标易于获取,易操作,可在AP发病24 h内对患者的病情迅速做出评估[5]。目前,联合NLR和BISAP评分评估AP患者严重程度的相关研究较少。基于此,本研究探讨 NLR联合BISAP评分预测AP严重程度的价值,旨在为AP早期治疗、改善患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年6月贵州医科大学附属金阳医院收治的309例AP患者为研究对象。纳入标准:(1)患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[6]的诊断标准;(2)首次诊断为AP。排除标准:(1)年龄<18岁;(2)入院时症状超过24 h;(3)手术、创伤、药物所导致的AP;(4)有胰腺或其他系统肿瘤病史者;(5)中途转院或放弃治疗;(6)临床资料不全者。将患者分为非SAP组(包括MAP和MSAP)与SAP组,其中非SAP组228例,SAP组81例;2组患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史及高血压、糖尿病、脂肪肝患病率比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准,患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 2组患者临床特征比较

1.2 观察指标

1.2.1 实验室指标

采集患者发病24 h内的外周静脉血,采用迈瑞BC-6800Plus全自动血细胞分析仪分析白细胞(white blood cell,WBC)计数、红细胞压积(hematocrit,HCT)、血小板(platelet,PLT)计数、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、中性粒细胞计数(neutrophil count,NEUT)、淋巴细胞(lymphocytes,LYM)计数,并计算NLR。

1.2.2 病情程度

患者入院时即采用BISAP评分评估患者的病情程度。BISAP评分共包含5项内容:血尿素氮>8.9 mmol·L-1、精神异常、存在全身炎症反应综合征、年龄>60岁、存在胸腔积液,存在上述情况者各项记1分,BISAP评分越高表示病情越重。

1.2.3 临床预后指标

统计患者的住院时间、住重症监护病房(intensive care unit,ICU)时间、机械通气率、持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)率、腹痛消失时间及病死率。所有临床资料均在医院病案系统中获取。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 非SAP组与SAP组患者血液学指标及BISAP评分比较

SAP组患者的HCT、NEUT、NLR及BISAP评分显著高于非SAP组,LYM计数、PDW显著低于非SAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的WBC计数、PLT计数、MPV比较差异无统计学意义(P>0.05)。 结果见表2。

表2 非SAP组与SAP组患者血液学指标及BISAP评分比较

2.2 非SAP组与SAP组患者临床预后指标比较

SAP组患者的住院时间、住ICU时间、腹痛消失时间显著长于非SAP组,机械通气率、CRRT率显著高于非SAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。SAP组与非SAP组患者的病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 非SAP组与SAP组患者临床预后指标比较

2.3 SAP影响因素的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示,NLR(95%置信区间为1.060～1.171,P<0.001)、BISAP评分(95%置信区间为2.733～5.659,P<0.001)是SAP发生的独立危险因素。结果见表4。

表4 SAP影响因素的多因素logistic回归分析

2.4 NLR、BISAP评分、NLR联合BISAP评分对SAP的预测效能

根据logistic回归分析计算预测概率作为联合预测的指标,绘制NLR、BISAP评分及NLR联合BISAP评分预测SAP的ROC曲线,结果显示,NLR、BISAP评分、NLR联合BISAP评分的AUC分别为0.801、0.857、0.881,敏感度分别为81.5%、75.3%、77.8%,特异度分别为68.9%、95.2%、95.6%。结果见图1和表5。

图1 NLR、BISAP评分及NLR联合BISAP评分预测SAP的ROC曲线

表5 NLR、BISAP评分、NLR联合BISAP评分对SAP的预测效能

3 讨论

AP是胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的以胰腺局部炎症反应为主要特征的急腹症,其常常由局部发展累及全身器官及系统而成为SAP。每年全世界AP的发病率为13/10万～45/10万,中国近20 a间的AP发病率由0.19%上升至0.71%;大部分MAP呈自限性,少数患者会发展为MSAP或SAP,SAP的病死率较高[2]。早期评估AP患者的病情并识别SAP高危患者,有助于临床医生有选择性地对重症患者进行密切监视或积极干预,从而改善其预后和降低病死率。因此,探索简单且易于获取的用于AP患者病情及预后评估的指标受到临床学者的广泛关注。

目前,临床上有多种用于预测AP严重程度的炎症指标、临床评分系统及影像学指标,但其均有不同的适用范围,在预测AP严重程度上各有优缺点,至今仍缺乏简单易操作且准确性高的预测AP严重程度和预后的指标。临床上常使用评分量表联合炎症指标评估AP严重程度,其中BISAP评分于2008年首次被WU等[7]提出,其评分中涉及的各指标易于获取,是一种简单有效的预后评分系统。研究显示,当BISAP评分越高,AP患者的病情严重程度越重[5];BISAP评分在预测AP严重程度方面体现出积极的意义,其在预测患者器官的衰竭程度、死亡预后等方面有较高的诊断价值[8-9]。本研究结果显示,BISAP评分预测SAP的截断值为2.5,其预测SAP的AUC为0.857,敏感度为75.3%,特异度为95.2%,这与尹凯祥等[10]、ZHOU等[11]的报道结果相似,提示BISAP评分早期评估AP患者病情严重程度具有可行性。

目前,在临床上有多种生物化学指标如降钙素原、C-反应蛋白、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8和IL-10等水平可预测AP患者持续性器官功能障碍,但这些生物化学指标的检测价格昂贵,不易获得,且不能充分预测AP的预后或严重程度[12]。NLR是中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值,其作为一项快速、简便、经济地预测AP病情严重性及不良结局的指标,已被证实可以有效地反映出机体的炎症反应程度。中性粒细胞是应对非特异性炎症的重要细胞,是组织损伤级联反应的重要起始物质[13]。AP炎症加重时,中性粒细胞数目会增多,有研究认为,AP患者的中性粒细胞浸润会导致急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的发生,加重全身炎症损伤,中性粒细胞凋亡延缓的水平与病情严重程度相关,其结果可加重器官组织损伤,是导致多器官功能障碍综合征发生的重要机制之一[13]。在AP时淋巴细胞缓解非特异性炎症反应。PINHU等[14]、SHEN等[15]研究认为,外周血淋巴细胞数目减少与AP病情严重程度紧密相关。NLR反映了促炎激活因子中性粒细胞与促炎调节因子淋巴细胞2种对立互补成分的平衡,AP时由于持续存在的炎症反应抑制了淋巴细胞的释放,而促进中性粒细胞的释放,导致NLR水平增高[16],NLR越高,炎症程度越显著[17]。在涉及炎症过程和各种感染过程的事件中,NLR水平被认为是确定疾病预后的可靠标志物。因此,与单独的中性粒细胞计数或淋巴细胞计数相比,NLR可以更精确地反映AP炎症水平及病情严重性[18]。AZAB等[19]的研究首次证明了NLR预测AP严重程度的价值。JEON等[20]也证明了NLR增高与SAP和器官衰竭相关。HAN等[18]研究发现,入院48 h内NLR预测SAP的AUC最高,NLR与Ranson评分、住院天数也存在显著正相关。ZHANG等[21]研究认为,高NLR与持续的器官衰竭、延长的重症监护时间和较高的病死率有关。KARABUGA等[22]研究认为,NLR截断值9.0是判断AP严重程度最可靠的参数。尹凯祥等[10]研究发现,NLR截断值9.02可预测AP严重程度。本研究结果显示,NLR预测SAP的截断值为9.995,敏感度为 81.5%,特异度为68.9%,与上述研究相似。

本研究单因素分析结果发现,患者发病24 h内的NLR、BISAP评分与AP严重程度相关,且多因素logistic回归分析显示,NLR、BISAP评分是SAP发生的独立危险因素;同时,本研究结果显示,BISAP评分预测SAP发生的敏感度以及NLR预测SAP发生的特异度不高;本研究进一步探讨了NLR与BISAP评分联合预测AP严重程度的价值,结果显示,二者联合预测SAP的AUC优于NLR、BISAP评分单独预测,同时,二者联合的敏感度及特异度也有所提高,提示联合预测优于单个因素的预测价值。

4 结论

NLR和BISAP评分是SAP发生的独立危险因素,可以作为预测SAP的指标,NLR及BISAP评分联合检测对SAP的预测价值优于NLR、BISAP评分单独预测。临床可在早期检测AP患者NLR、BISAP评分以评估患者病情严重程度,并为早期综合治疗的制定提供依据,以改善患者预后,降低病死率。本研究局限性在于,作为回顾性、非随机和单中心设计可能导致选择偏倚;此外,一部分临床数据不完整的患者未被纳入研究,可能导致对患者的数据分析不完整,有关NLR联合BISAP评分对AP病情的评估价值,尚需要进一步采取多中心、大样本量的前瞻性研究来进行验证。