基于三维超声心动技术分析老年AMI病人左心室功能与血清sLOX-1、载脂蛋白CⅢ的相关性

霍丽丽,郭永华,肖保军

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是临床发病率和死亡率较高的疾病,多见于老年人,且随年龄的增长,其发病率增高,预后变差[1]。AMI发生时病人心脏功能多发生一定改变,表现为左室射血功能的下降和左室重构的发生,了解AMI病人左心室功能变化有助于疾病诊断、病情评估和改善预后。三维超声心动技术采用全容积扫描,可监测心脏三维空间运动状况,准确评价左心室收缩功能,弥补了传统二维技术回声失落的弊端,是评估心脏运动极具应用前景的新型检查手段[2]。凝集素样氧化低密度脂蛋白受体-1(LOX-1)是氧化型低密度脂蛋白胆固醇(oxidized low density lipoprotein cholesterol,ox-LDL)受体,sLOX-1是LOX-1可溶形式,参与血管内皮功能损伤、氧化应激、炎症反应、冠状动脉粥样硬化过程[3-4]。载脂蛋白CⅢ(ApoCⅢ)是极低密度脂蛋白(VLDL)载脂蛋白,也参与乳糜微粒、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)形成,与血脂、内皮功能异常,炎症反应和心血管疾病密切相关[5],被认为是冠心病的独立危险因素[6]。目前针对血清sLOX-1、ApoCⅢ与AMI病人左室功能的相关性研究较少,鉴于此,本研究基于三维超声技术观察老年AMI病人左心功能与血清sLOX-1、ApoCⅢ的相关性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:1)年龄≥60岁;2)符合国际心脏病学会和世界卫生组织AMI诊断标准[7];3)住院时间>48 h;4)临床资料、超声检查、实验室数据完整。排除标准:1)先天性心脏病、心脏瓣膜病、原发性心肌病病人;2)合并感染、免疫性疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全;3)中途转院、放弃治疗者;4)抵触本研究的病人。选择2018年1月—2019年1月我院心内科收治的83例老年AMI病人为研究对象,所有病人入院后均采集病史、心内科查体、完善心电图、实验室、影像检查,常规应用抗血小板聚集、调脂、降压药物。均经桡动脉/股动脉冠状动脉造影、冠状动脉介入治疗。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]将AMI病人分为心力衰竭组和无心力衰竭组。另选择同期于我院门诊的50名健康体检者对照组,均经体格检查、实验室和影像检查排除心、肝、肾等躯体性疾病。本研究已经获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 三维超声心动图检测方法

应用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪,S5-1探头,频率1.0～5.0 MHz。受检者取左侧卧位,经胸超声检查心脏,嘱病人检查过程中保持平静呼吸,同步记录心电图。四腔心图像显示最佳时启动“Full Volume”模式,采集5个心动周期心尖两腔及左室基底段、中间段、心尖段3个短轴图像,保存。QLAB 软件选择心内膜显示清晰图像进行三维图像处理及分析,参照美国超声心动图指南[9]测量病人左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左室短轴缩短率(LVFS) 、室间隔厚度(IVST) 、左心室后壁厚度(LVPWT) 及左心室射血分数(LVEF)、每分搏出量(SV)、心排血量(CO)。取5个心动周期的平均数。由我院同一名超声医师完成测量工作。

1.2.2 血清学指标检测

所有受试者均采集空腹12 h以上肘静脉血3～5 mL,AMI病人入院24 h完成采集,对照组不限制时间,采集血标本注入干燥试管,室温下静置待血液凝固后取上清液于离心管,-4 ℃ 3 000 r/min离心10 min取血清,待测样品贮于-80 ℃低温冰箱内保存。酶联免疫吸附法测定血清sLOX-1水平,仪器为 NDM9602G 型全自动酶标分析仪(北京普朗新技术有限公司),试剂盒购自美国R&D公司。采用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪测定ApoCⅢ水平,操作流程严格按照仪器说明书的实验步骤进行。

1.3 基线资料与指标收集

统计观察对象一般资料,包括性别、年龄、体质指数(BMI)、目前吸烟、饮酒史、既往AMI史、家族遗传史、合并基础疾病(高血压、糖尿病、高血脂)。酶比色法测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HDL-C水平,免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平。统计所有AMI病人入院之后30 d心力衰竭发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料

入组的83例AMI病人发生心力衰竭38例,未发生心力衰竭45例。心力衰竭组、无心力衰竭组目前吸烟、饮酒史比例及TC、TG、LDL-C、CRP水平高于对照组(P<0.05),HDL-C低于对照组(P<0.05),年龄、性别、BMI与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。心力衰竭组和无心力衰竭组病人年龄、性别、BMI、AMI分型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 超声心动图左心室功能、血清sLOX-1、ApoCⅢ水平

心力衰竭组、无心力衰竭组LVEDD、LVESD、IVST、LVPWT高于对照组(P<0.05),LVFS、LVEF、SV、CO低于对照组(P<0.05),血清sLOX-1、ApoCⅢ水平高于对照组(P<0.05)。心力衰竭组LVEDD、LVESD、IVST、LVPWT高于无心力衰竭组(P<0.05),LVFS、LVEF、SV、CO低于无心力衰竭组(P<0.05),血清sLOX-1、ApoCⅢ水平高于无心力衰竭组(P<0.05)。详见表2。

表2 各组超声心动图指标及sLOX-1、ApoCⅢ水平比较(±s)

2.3 左心室功能与sLOX-1、ApoCⅢ的相关性

Pearson双变量相关分析显示,血清sLOX-1水平与LVEDD、LVESD呈正相关(r分别为0.709,0.549,P<0.001),与LVEF、LVFS、SV、CO呈负相关(r分别为-0.655,-0.702,-0.741,-0.696,P<0.001),血清ApoCⅢ水平与LVEDD、LVESD呈正相关(r分别为0.778,0.415,P<0.001),与LVEF、LVFS、SV、CO呈负相关(r分别为-0.743,-0.742,-0.718,-0.735,P<0.001),sLOX-1、ApoCⅢ与IVST、LVPWT均无相关性(rsLOX-1分别为0.105,0.134;rApoCⅢ分别为0.102,0.173,P>0.05)。详见图1、图2。

图1 sLOX-1与LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF、SV、CO的相关性散点图

图2 ApoCⅢ与LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF、SV、CO的相关性散点图

2.4 sLOX-1、ApoCⅢ与老年AMI病人心力衰竭的关系

以是否发生心力衰竭为因变量(否=0,是=1),血清sLOX-1水平、ApoCⅢ水平、年龄、性别、目前吸烟、合并基础疾病等为自变量,建立Logistic回归模型,校正年龄、性别、目前吸烟、合并基础疾病等混杂因素后,sLOX-1、ApoCⅢ与老年AMI病人心力衰竭的发生独立相关。详见表3。以本研究血清sLOX-1、ApoCⅢ水平中位数为分界值将老年AMI病人分为高sLOX-1水平组(≥221.02 ng/L,41例)、低sLOX-1水平组(<221.02 ng/L,42例)、高ApoCⅢ水平组(≥141.93 μg/L,39例)、低ApoCⅢ水平组(<141.93 μg/L,44例),Kaplan-Meier分析显示高sLOX-1水平组心力衰竭发生率32.51%,低sLOX-1水平组为11.05%,经Log Rank检验组间差异有统计学意义(χ2=5.287,P=0.021)。高ApoCⅢ水平组心力衰竭发生率高于低ApoCⅢ水平组(38.59%与9.56 %,χ2=14.444,P<0.001)。详见图3、图4。

图3 不同血清sLOX-1水平老年AMI病人心力衰竭发生曲线

图4 不同血清ApoCⅢ水平老年AMI病人心力衰竭发生曲线

表3 影响老年AMI病人左室心力衰竭的Logistic回归分析

3 讨 论

AMI早期即开始出现左室结构和功能改变,心力衰竭是导致AMI不良预后的主要原因之一,AMI左室功能改变和心力衰竭发生机制是心肌细胞的凋亡和心室重塑,神经内分泌激素激活、炎症反应、细胞信号转导途径改变等可能参与该病理过程[10]。当心肌缺血或梗死时,坏死心肌纤维排列紊乱, 出现心肌收缩力和射血功能降低, 心室扩张,了解AMI病人左室功能可为冠心病的预防和早期诊断提供可靠参考。超声心动图是心脏疾病诊断中应用较为广泛且最为重要的影像学检查指标,传统二维超声心动图测定心脏功能参数过程复杂,易受主观因素影响,重复性差,三维超声心动技术拥有先进的超矩阵探头、高通量数据处理系统和三维空间定位系统,全容积状态下观察缩影参数,反映心肌运动功能状况更为准确,更适合用于评估左心功能,在评估左心室功能方面颇具应用价值[11]。血清sLOX-1、ApoCⅢ水平与AMI发生和发展均有密切关系,且血清学指标检测方面、操作简单、经济、可重复性强,探讨超声心动图左心室功能指标与sLOX-1、ApoCⅢ水平相关性,有助于寻找能反映AMI早期病变的无创性指标,为临床治疗提供可靠指导。

LOX-1是ox-LDL清除剂受体之一,在动脉壁细胞摄取ox-LDL中起着重要作用。越来越多证据表明LOX-1在动脉粥样硬化过程中,从斑块形成到斑块不稳定均发挥着重要作用[4]。LOX-1是介导血管内皮细胞ox-LDL活性的受体,激活LOX-1可导致ox-LDL诱导的内皮功能障碍和高脂血症诱导的血管脂质沉积。血清LOX-1与颈动脉内膜中层厚度呈正相关,可用于评估动脉粥样硬化相关疾病风险[12],LOX-1可溶性形式s LOX-1被认为是早期冠状动脉粥样硬化性疾病的诊断和预后预测可靠生物学标志物[13],优于传统指标肌钙蛋白T。Lubrano等[14]观察了76例急性冠脉综合征和77例冠心病病人血清LOX-1水平动态变化趋势,发现LOX-1在急性冠状动脉缺血或心肌梗死发生6 h即开始升高,12 h达峰值,且与冠心病危险因素密切相关。Santiago-Fernández等[15]发现LOX-1与2型糖尿病病人缺血性心脏病的发生独立相关(OR=2.9,P=0.019)。一项多中心研究显示,血清sLOX-1是稳定型冠心病病人主要不良心血管事件的独立预测因子(OR=2.07,P<0.001),与冠状动脉复杂病变独立相关(OR=2.32,P<0.001),高水平sLOX-1病人主要不良心血管事件发生率高达16.61%,高于中、低水平sLOX-1病人(7.55%与2.88%)[16]。目前sLOX-1与AMI左室功能的相关性报道较为少见,闫杰等[10]观察了86例老年AMI病人血清sLOX-1水平与左室功能关系,发现sLOX-1与LVEF、LVFS呈负相关,与LVEDD、LVESD呈正相关。本研究AMI病人血清sLOX-1水平高于健康人群,sLOX-1水平越高,LVEF、LVFS、SV、CO越低,LVEDD、LVESD越大,提示血清sLOX-1水平升高意味着左室功能的降低和左室重构的发生。敲除心肌病小鼠模型LOX-1基因后LVEDD、LVESD小于未行LOX-1敲除心肌病小鼠,LVFS、SV、CO高于未行LOX-1敲除心肌病小鼠,提示LOX-1的缺失可改善左心室收缩和舒张功能[17]。本研究中心力衰竭病人血清sLOX-1水平高于无心力衰竭病人,证明sLOX-1与AMI病人心力衰竭的发生有关,Logistic回归分析证实高水平sLOX-1是导致老年AMI病人心力衰竭的危险因素,高sLOX-1水平AMI病人心力衰竭发生率高达32.51%,高于低sLOX-1 水平AMI病人,提示sLOX-1与老年AMI病人预后有关,监测血清sLOX-1 水平不仅有助于了解AMI病人左心室功能,同时有助于预后预测。

ApoCⅢ通过促进VLDL合成、抑制脂蛋白脂肪酶活性、干扰载脂蛋白B、E和肝受体结合等途径影响富含甘油三酯脂蛋白(TRL)代谢,促进TRL残留,引起内皮脂质沉积、单核细胞黏附,诱发氧化应激和炎症反应,加速动脉粥样硬化斑块形成[18]。血清ApoCⅢ水平过高提示动脉粥样硬化进程持续进展,相关研究显示,AMI病人血清ApoCⅢ水平明显增高,且ApoCⅢ水平与AMI发生、再梗死和血运重建有关[19]。本研究AMI病人血清ApoCⅢ水平高于对照组,提示ApoCⅢ水平升高导致HDL-C的保护作用减弱,相关研究显示,富含ApoCⅢ的HDL-C在诱导抗凋亡蛋白表达和刺激内皮细胞凋亡方面功能降低[20]。李亚伟等[21-22]指出血清ApoCⅢ水平与老年急性冠脉综合征病人反映冠状动脉病变程度的指标(病变支数、Gensini评分)、心肌损伤指标呈负相关,与LVEF呈正相关,说明ApoCⅢ水平可作为冠状动脉疾病病人左心功能评价指标。本研究相关性分析显示,血清ApoCⅢ水平与LVEF、LVFS呈负相关,与LVEDD呈正相关,同时心力衰竭病人血清ApoCⅢ水平高于无心力衰竭病人。分析原因可能为ApoCⅢ水平越高,冠状动脉病变程度越重,心肌缺血缺氧、细胞受损加重,进而射血功能降低,发生心力衰竭的可能越大。本研究回归分析显示,ApoCⅢ与老年AMI病人心力衰竭的发生独立相关,其中高水平ApoCⅢ病人心力衰竭发生率高于低水平ApoCⅢ病人,说明ApoCⅢ可能参与AMI病人心力衰竭的发生,可作为AMI病人预后预测的有效指标。

老年AMI病人血清sLOX-1、ApoCⅢ水平升高,且与左心室功能密切相关,高水平sLOX-1、ApoCⅢ提示左心功能降低和心力衰竭的发生可能性增高,是老年AMI病人发生心力衰竭的危险因素,临床应注重血清sLOX-1、ApoCⅢ水平监测,采取有效干预措施,降低不良心血管事件的发生。