血清纽蛋白在老年急性主动脉夹层与急性心肌梗死鉴别诊断中的价值

吴清权,张 勇,吴 淼,王叶青

急性主动脉夹层(acute aortic dissection, AAD)是急性发作且进展快速的心血管疾病,当AAD破裂后病人死亡率较高[1]。AAD临床症状多样,当累及冠状动脉时可出现心肌缺血及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的症状,如胸痛、呼吸困难等[2]。临床上,AAD和AMI的治疗不同,误诊时可能导致治疗延误,危及病人生命。因此,提高AAD和AMI的鉴别诊断水平,给病人及时、正确的诊治具有重要意义。超敏肌钙蛋白 I(hs-cTnI)对AMI的诊断具有较高的敏感度,但AAD病人也可出现hs-cTnI水平升高及急性胸部疼痛的表现,临床上容易混淆[3]。D-二聚体是纤维蛋白降解产物,其水平能反映机体的纤溶状态,研究表明,AAD病人血清D-二聚体水平升高,有助于AAD的早期诊断[4]。但亦有研究发现部分Killip分级较高的AMI病人血清D-二聚体水平也明显升高[5]。因此,有必要寻找新的早期鉴别诊断AAD和AMI的血清标志物。血清纽蛋白(vinculin)是细胞与细胞间和细胞与基质间连接的细胞骨架蛋白,是将F-肌动蛋白锚定到细胞膜的蛋白分子[6]。有学者通过蛋白质组学研究发现,AAD病人血清纽蛋白表达升高,是新的早期诊断AAD的血清标志物[7]。本研究通过检测血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体的表达,分析其对老年AAD与AMI的鉴别诊断价值,以期为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月—2019年1月海南省老年病医院收治的表现为急性胸背部疼痛的47例老年AAD病人(AAD组)和220例老年AMI病人(AMI组)。AAD组纳入标准:主动脉CT血管造影明确为AAD;急性发作,发病到就诊的时间<24 h;年龄≥60岁;病人和家属知情同意,临床资料完整。AAD组排除标准:AMI病人;伴心房颤动、室间隔缺损等心脏疾病;伴有肿瘤、肝肾功能衰竭等疾病。AAD组中,男30例,女17例;年龄61～75(62.48±12.36)岁;Stanford A 型14例,Stanford B 型33例。AMI组纳入标准:心电图及冠状动脉造影等检查明确为AMI;临床资料完整;年龄≥60岁;获得病人及家属知情同意。AMI组排除标准:伴AAD;合并肿瘤、急慢性感染等疾病;合并肝、肾功能衰竭。AMI组中,男142例,女78例;年龄61～77(62.34±10.56)岁。根据心电图及冠状动脉造影检查,将AMI组病人分为ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)组和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)组,每组110例,心功能Killip分级Ⅰ级154例,Killip分级Ⅱ～Ⅳ级66例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检测方法

采集研究对象清晨空腹静脉血5 mL,分离血清,应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清纽蛋白表达水平。人纽蛋白ELISA测定试剂盒购自武汉伊艾博科技股份有限公司,货号E1839h。实验步骤严格按照试剂盒说明书操作。

1.3 观察指标

收集各组病人性别、年龄、高血压、糖尿病等资料,第1次入院时检测的血清hs-cTnI、D-二聚体、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐等实验室检查指标数据。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组临床资料比较

AAD组、STEMI组及NSTEMI组性别、年龄、高血压、糖尿病、TC、LDL-C、ALT、血肌酐等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 各组血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体水平比较

AAD组、STEMI组及NSTEMI组病人血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。AAD组血清纽蛋白、D-二聚体水平高于NSTEMI组及STEMI组(P<0.05),血清hs-cTnI水平低于NSTEMI组及STEMI组(P<0.05)。详见表2。

表2 各组血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体水平比较(±s)

2.3 血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体及3项联合检测对老年AAD与AMI的鉴别诊断价值

hs-cTnI、D-二聚体、血清纽蛋白及3项联合检测鉴别诊断老年AAD与AMI的AUC分别为0.835[95%CI(0.805,0.875)]、0.844[95%CI(0.815,0.873)]、0.892[95%CI(0.868,0.917)]、0.948[95%CI(0.913,0.975)],敏感度分别为0.805,0.872,0.881,0.784,特异度分别为0.702,0.615,0.630,0.965。血清纽蛋白对老年AAD和AMI鉴别诊断效能高于hs-cTnI、D-二聚体(Z=2.667,2.546,P=0.007,0.011)。与血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体单一指标相比,3项联合检测对鉴别老年AAD与AMI具有较高的诊断效能(Z=3.707,6.993,7.472,P均<0.001)。详见表3、图1。

图1 血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体及3项联合检测对老年AAD与AMI的鉴别诊断ROC曲线

表3 血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体及联合检测对老年AAD与AMI的鉴别诊断价值

2.4 不同分级AMI病人及不同分型AAD病人各检测指标比较

根据ROC曲线中血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体鉴别AAD与NSTEMI的最佳截断值,分别将AMI病人分为高表达组、低表达组。Killip分级Ⅱ～Ⅳ级的AMI病人中血清纽蛋白和D-二聚体高表达率分别为19.70%、18.18%,Killip 分级Ⅰ级的AMI病人中血清纽蛋白和D-二聚体高表达率分别为3.25%、3.90%,Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级的 AMI病人中血清纽蛋白和D-二聚体高表达率高于Ⅰ级的AMI病人(χ2值分别为16.642,14.453,P<0.001)。Stanford A型AAD病人hs-cTnI高表达率为35.71%,明显高于Stanford B 型 AAD病人(3.03%)(χ2=9.429,P=0.002)。

3 讨 论

AAD是危及生命的血管性疾病,病理上表现为主动脉夹层、壁内血肿和穿透性动脉粥样硬化溃疡等[8]。目前,AAD的诊断主要依据主动脉的血管造影,但由于部分基层医院条件有限,不能及时对AAD进行早期诊治,造成严重后果[9]。AMI是以急性心肌缺血为主的临床综合征。AAD和AMI具有临床症状上相似特点,均可表现为胸背部疼痛,但临床治疗方案却不同[10]。因此,早期快速鉴别诊断AAD与AMI,对于降低老年病人死亡率,改善预后,具有重要研究和临床价值。目前,AMI的诊断主要根据hs-cTnI和心电图,但部分NSTEMI病人的心电图无明显异常,此外hs-cTnI升高常在AMI发生2 h以后体现[11],因此,hs-cTnI在临床应用上尚存在一定的局限。D-二聚体是凝血后纤溶系统激活的重要标志物,是一种纤维蛋白降解产物,能反映机体的凝血功能状态[12]。研究表明,AAD中D-二聚体的表达升高有助于AAD的诊断和预后预测[13]。但临床研究表明,部分AAD病人可伴有血清hs-cTnI表达上调,心电图上呈现ST段抬高,临床诊断中可能与AMI相混淆[14]。纽蛋白是位于黏着斑处的一种连接蛋白,参与调节细胞外基质和细胞骨架间的机械化学途径信号传导[15]。研究发现,纽蛋白在AAD中过度表达,可能导致血管平滑肌的异常迁移、黏附和增殖,是一种新的AAD早期诊断的标志物[7]。

本研究中,相比于NSTEMI组和STEMI组,AAD组病人血清纽蛋白水平明显升高。分析其原因,可能是纽蛋白参与AAD的疾病发生发展过程。AAD时,由于血管弹性纤维降解,中层囊性坏死,血管腔在血流压力作用下过度伸拉,血管平滑肌细胞中纽蛋白将机械性牵拉刺激转化为化学信号,促使肌细胞由收缩表型转变为合成表型,导致基质金属蛋白酶(MMPs)的分泌增加,基质的合成和降解平衡失调,最终导致主动脉壁弹性蛋白水解[16]。本研究中,相比于NSTEMI组和STEMI组,AAD组病人血清D-二聚体水平明显降高,而hs-cTnI明显较低。本研究结果与以往研究结果[17-18]相近。徐志鸿等[17]研究表明,AAD病人血清D-二聚体及hs-cTnI浓度水平均高于AMI病人,并且D-二聚体水平检测存在助于伴肌钙蛋白I升高的急性胸痛病人的急性AAD和AMI的鉴别诊断。本研究进一步用ROC曲线分析发现,血清纽蛋白的诊断效能高于hs-cTnI、D-二聚体。分析其原因,可能是血清纽蛋白水平升高快于hs-cTnI、D-二聚体。血清纽蛋白在缺血后能快速升高,而hs-cTnI在缺血1～2 h开始升高,D-二聚体在凝血纤溶系统激活时升高。本研究中,35.71%的Stanford A型AAD病人hs-cTnI水平升高,18.18%的Killip分级Ⅱ～Ⅳ级的AMI病人中D-二聚体表达升高,表明仅参考血清hs-cTnI或D-二聚体水平检测存在将AAD误诊为AMI的风险。因此,血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体联合检测可能更有助于鉴别诊断 AAD与 AMI。通过分析AUC值发现,与单一指标相比,血清纽蛋白、hs-cTnI、D-二聚体联合检测对鉴别AAD与AMI具有较高的诊断效能。3项联合检测有助于提高AAD的检出率,减少误诊。利用3项指标对急性胸痛病人进行筛查,对AAD风险较高的急性胸痛病人首先进行主动脉CT血管造影检查,有利于避免误诊实施溶栓等治疗,导致严重后果。

本研究中,Killip分级Ⅱ～Ⅳ级的AMI病人血清纽蛋白和D-二聚体高表达率高于Ⅰ级的AMI病人,可能是高Killip分级的AMI病人同时伴有血流动力学不稳定。既往研究亦表明,D-二聚体表达升高的AMI病人预后较差[19]。高Killip分级的AMI病人常伴有心功能损伤、心肌重构和心力衰竭,同时存在微循环功能和血流动力学障碍,导致D-二聚体表达水平的升高。由于血流动力学的紊乱引起血流机械刺激血管平滑肌细胞,通过激活细胞基质黏着斑信号途径,促进纽蛋白的表达[20]。Stanford A型AAD病人hs-cTnI高表达率高于Stanford B 型 AAD病人,可能是Stanford A型AAD累及冠状动脉,导致hs-cTnI水平升高。因此,临床上对D-二聚体、hs-cTnI升高的急性胸痛病人,应当注意鉴别,进一步检测血清纽蛋白的表达,可能有助于AMI和AAD的鉴别诊断,改善病人的预后。

综上所述,血清纽蛋白、hs-cTnI及D-二聚体联合检测在鉴别老年AAD与AMI中具有较高的预测价值。由于3项检测简单快捷,对于急诊怀疑AAD并且不能及时进行主动脉CT血管造影的病人,可以通过联合检测血清纽蛋白、hs-cTnI及D-二聚体水平对AAD和AMI进行快速鉴别诊断,及时予以病人针对性干预治疗,避免不良事件的发生。本研究仍然存在一定的局限性,如研究中病人从发病至就诊的时间不一致,入院后留取标本的时间不统一,可能导致病人血清纽蛋白、hs-cTnI及D-二聚体水平在临床应用中存在一定的误差。因此,需今后研究血清纽蛋白在AAD及AMI病人疾病急性发作后血清水平的动态变化。此外,本研究未对引起急性胸背部疼痛的其他因素如肺栓塞、心房颤动等疾病进行研究,其他疾病是否会影响血清纽蛋白水平的变化,仍需今后深入探索。