基于医务人员视角的“互联网+”上门医疗服务风险分析及对策*

——陈旻洁 沈 璐 樊翊凌 郑 涛 陈 敏 张 红 余 岚 郑军华

随着人口老龄化程度的不断加深,以医院为中心的医疗服务体系将无法满足老龄化社会的需求[1-2]。上门医疗将成为满足老年弱势群体或失能人群卫生服务需求的良策[3-4]。2015年3月,“互联网+”被列入国家战略,这为互联网医疗带来了新的发展机遇。近年来,随着互联网技术不断升级,出现了“互联网+”上门医疗服务模式。该模式基于互联网医院,依托医护上门服务平台,通过线上申请、线下服务,实现医务人员到患者家中提供医疗卫生服务[5-6]。其中,家庭病床和“互联网+护理服务”是较为常见的形式[7]。“互联网+”上门医疗服务模式可以促进医生和护士的存量价值转化,有助于实现医疗资源的优化配置[8]。

作为一种新型的医疗服务模式,“互联网+”上门医疗服务模式具有比其他互联网产业更强的不可试错性。因此,不能简单套用传统的医疗法律和监管体系。针对互联网医疗领域,我国已经发布了《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》等文件。这些文件虽然在一定程度上对互联网医疗行业进行了规范,但在实际操作层面仍存在一些法律空缺和监管盲区。近年来,“互联网+”上门医疗服务风险逐渐被社会所认知[9]。在“互联网+”上门医疗服务模式中,医务人员是不可或缺的参与主体,其风险感知和建设性意见对于相关法律法规的完善和监管体系的建立具有重要的参考价值。本研究从医务人员视角出发,采用文献研究法、关键知情人访谈法和比较分析法探讨了“互联网+”上门医疗服务中的风险和应对措施,旨在为完善政策法规和监管体系提供参考,以促进“互联网+”上门医疗服务模式发展,更好地为公众健康服务。

1 研究方法

1.1 文献研究法

首先,在PubMed、Web of Science、中国知网、维普网进行文献检索。检索时间截至2023年2月,检索策略采用“篇名/题名”“关键词”“摘要”与自由词相结合的方式。英文检索词为“internet -based”“online platform”“hospital in the home”“home health visits”“home health care”“home-based clinical care”“home-based medical care”“hospital at home”“home care services”“out-of-hospital medical care”“door-to-door medical service”“home nursing care”“home health nursing”“visiting medical care”“safety”“security”“risk”“strategies”等及其组合。中文检索词包括“互联网医疗”“上门医疗”“居家医疗”“医护上门”“互联网+护理”“家庭医生上门”“网约护士”“共享护士”“安全”“风险”等及其组合。其次,访问政府官网、中国裁判文书网、无讼案例官网、梅奥诊所官网、约翰霍普金斯医院官网等网站,收集“互联网+”上门医疗服务相关资料。最后,对所得文献和材料进行系统梳理、归纳和总结,内容包括“互联网+”上门医疗服务的国内外发展现状、风险及其控制措施。

1.2 关键知情人访谈法

对25位关键知情人进行访谈。访谈对象来自上海市和浙江省,包括高年资主治医生、高年资护士和护理管理人员、高年资医务管理人员、信息中心高级工程师、高校智库互联网医疗领域研究员、高校卫生法学教授以及卫生行政主管部门管理人员。访谈内容主要为“互联网+”上门医疗服务存在风险,并提出建设性意见。针对不同访谈对象,调整访谈问题和方向,以确保访谈质量。

1.3 比较分析法

在“互联网+”上门医疗服务模式中,北美、欧盟、澳大利亚等地区或国家拥有较成熟的医疗体系,并具备丰富的上门医疗服务经验[10]。本研究比较分析了这些地区或国家的医疗实践和风险控制措施,同时考虑不同国情和文化因素,提出本土化和可操作性的建议。

2 “互联网+”上门医疗服务风险感知分析

2.1 人身安全风险

访谈对象认为,上门医疗服务医护人员存在人身安全风险,如交通事故、暴力威胁等。国内研究表明,部分患者和家属由于治疗效果未达到预期,可能会对医护人员做出身体和心理上的伤害[11],特别是女性护理人员[12]。此外,有研究[13]指出,医务人员在上门医疗服务中面临搬运重物爬楼梯、遇到狗咬等困难和风险。澳大利亚一项研究[14]显示,61.4%的护理人员提供上门医疗服务时曾遭受语言暴力,10.8%曾遭遇患者或家属的人身攻击,4.6%曾遭遇武器袭击。因此,为确保服务提供者人身安全,不同类型的上门医疗服务需要有特定的政策和措施。

2.2 特殊医疗风险

访谈对象认为,开展上门医疗服务存在特殊医疗风险(如感染、医疗突发事件、医疗纠纷等),且相比医疗机构内执业,风险系数会增加。美国一项研究[15]显示,接受上门医疗服务后,患者发生住院的主要原因之一是感染,其中有18%的意外住院与4种感染(呼吸道感染、伤口感染、尿路感染和静脉导管相关感染)有关。国外的一些应对策略包括:在美国,医生、护士、物理治疗师和职业治疗师是上门医疗服务的主要提供者,但要求护士必须是高级实践注册护士(Advanced Practice Registered Nurses,APRN),且美国对APRN具有较严格的监管限制,医生必须签署居家医疗许可,并评估患者的临床状况[16];由个案经理或社会工作者评估家庭环境,确保居家医疗环境合适;同时,家庭医疗服务机构还通过仪器设备监测患者生命体征,并提供应急预案,以备在发生医疗纠纷时提供证据,或发生突发医疗事件时能够及时处理[17-18];澳大利亚建立了全国统一的、以患者为中心的上门医疗服务体系,医院、社区诊所以及家庭医生相互衔接,通过完善的居家医疗服务标准和相关法规降低服务过程中的医疗风险,医疗机构还设立了“Hospital at Home”部门,用于评估家庭护理环境和风险因素[19-21]。

2.3 信息安全风险

访谈对象认为,“互联网+”上门医疗服务中,患者的隐私信息通过互联网平台交流,容易遭受黑客攻击、病毒入侵等外部安全威胁。同时,医患双方的交流依赖于移动设备等智能终端,这也增加了信息泄露风险。德国一项研究[22]表明,在全球最受欢迎的600个互联网医疗应用App中,只有183个(30.5%)设计了隐私保护功能。加拿大一项研究[23]也发现,超过50%的用户为保护个人信息安全而选择卸载或拒绝安装医疗应用程序。因此,需对医疗App的安全性进行严格审查,以确保患者个人信息安全。

3 对策建议

3.1 开发“互联网+”上门医疗服务的医疗意外险和交通意外险

为提高“互联网+”上门医疗服务机构的安全保障能力,建议开发医疗意外险和交通意外险产品。医疗意外险可为服务对象提供居家医疗意外事故保障,但应考虑服务对象所需的居家医学服务特点和风险等级,制订有针对性的赔付标准和费用金额。交通意外险应着重考虑服务提供者的服务距离和出行方式,提高保障程度。这两类险种可以增强服务的可持续性和安全性,为“互联网+”上门医疗服务的健康发展提供更好的保障。

3.2 建立“互联网+”上门医疗服务准入和监管体系

在试点阶段,不同的医疗机构通过发挥自身学科优势,并根据医护人员服务意向,开展不同的上门医疗服务项目。然而,如果这些服务项目存在服务能力、不良事件防范和处理方案等方面的问题或风险点,一旦突发安全事件,医疗机构管理层只能被动应对,这将影响医疗机构和互联网医疗行业的信任度。因此,建议针对“互联网+”上门医疗服务项目实施风险分级准入和监管。监管部门可根据不同的风险等级,评估和监管医疗机构的医疗水平、风险管理能力和信息平台技术建设状况,以及服务方案、服务流程和应急预案的科学合理性。对于低风险服务项目(如健康评估、体格检查),监管部门可以采取备案制,有效节约行政资源;对于中风险项目,监管部门可适当加大监管力度;对于高风险项目,监管部门除必要的服务能力审核外,还应组织行业专家评估其不良事件防范和处理方案的科学性。通过不同风险级别的监管,可以有效提高监管效能,节约监管成本,促进“互联网+”上门医疗服务规范化发展,进而保障患者的权益和安全。

另外,由于互联网医疗服务具有一定新颖性和专业性,过于严苛的监管措施或难以落实的规定可能会影响服务方的积极性。对此,建议行业协会/学会、监管部门、医疗机构共同治理。通过建立“党的领导、行政部门负责、行业协会/学会参与”的新型监管体系,充分发挥行业协会/学会的专业指导作用,如由专业人士对“互联网+”上门医疗服务项目风险评级进行调整。通过行业协会/学会支持,监管部门监管,医疗机构严格执行,共同推动“互联网+”上门医疗医疗行业的规范有序发展。

3.3 推广大数据、物联网、区块链等新技术的应用

在医疗安全监管中,应用大数据、物联网、区块链等新技术已成为趋势。例如,可以采用大数据技术,对“互联网+”上门医疗服务对象进行大数据身份核验,从而避免医护人员单独入户的人身意外风险。结合物联网技术,可以为医务人员配备含有定位系统、可实时录像和录音的工作记录仪,可穿戴连续生命体征监测设备,实现对服务对象的血压、脉搏、呼吸、体温等的实时监测,全程监护和紧急呼叫等功能。区块链技术具有去中心化、安全分享、不可篡改以及高隐私度等特点,能够为动态实时精细化监管提供技术支持,同时能够助力监管平台形成来源可查、去向可追、责任可究的监管链条。利用区块链技术,可以建立地区医疗互联网医院监管平台,要求医疗机构的互联网平台提供数据接口。这些新技术的应用,有助于进一步提升“互联网+”上门医疗服务监管的精度和效率,从而确保患者安全和服务质量。

3.4 搭建线上纠纷处理和信息公示平台

在卫生健康行政部门的监管下,建议搭建“互联网+”上门医疗服务线上纠纷处理平台和信息公示平台。纠纷处理平台持中立态度,通过协调纠纷,以降低法律公共权力资源的使用和社会时间、资金成本。信息公示平台定期公示各医疗机构开展“互联网+”上门医疗服务项目情况,包括服务内容、风险等级、家庭环境要求、服务数量、服务速度、收费标准、医疗纠纷等。这些信息能够满足个人及保险公司选择就医和合作保险项目的需求,促进医疗机构提升医疗服务质量,降低医疗成本。通过搭建这两个平台,将更好地保障服务对象的合法权益,优化医疗服务质量,推进“互联网+”上门医疗服务行业的健康发展。

3.5 针对性开展医务人员法制知识和信息安全培训教育

在健全的监管制度下,仍有可能出现严重的侵权事件(如发布微博、在直播平台或微信朋友圈中侵犯患者隐私等),造成法律风险。因此,提供上门医疗服务的医务人员除了具备相关医疗服务能力外,还应具备法律意识和自我保护意识。考虑到医务人员在“互联网+”上门医疗服务模式中承担着服务平台管理者和服务提供方等职能,建议有针对性的将互联网医疗及上门医疗相关的法制和信息安全教育列入“互联网+”上门医疗服务岗前培训、日常业务培训以及继续教育培训中,以提升医务人员法律风险和信息安全意识,让医务人员明晰自身责任和权利,更好地维护医患双方的权益。