血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R抗原对特发性膜性肾病的临床价值

周龙荣 徐恩君 王中新 徐元宏

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN),又称原发性膜性肾病,是肾脏的一种自身免疫性疾病。IMN患者通常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿等,肾组织病理上主要表现为免疫复合物沉积在肾小球毛细血管袢上皮侧,同时伴有补体激活足细胞结构紊乱等[1]。随着诊疗技术的发展,Radice等[2]研究发现,M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2receptor, PLA2R)常在IMN患者肾小球足细胞膜上检测出,且70%患者血清中有相应抗体。目前,很多研究认为肾小球足细胞PLA2R抗原(glomerular phospholipase A2receptor antigen, gPLA2R-Ag)和血清抗PLA2R抗体(serum anti-phospholipase A2receptor antibody,sPLA2R-Ab)对IMN的诊断及病情监测有重要价值[3～5]。但sPLA2R-Ab水平与血清白蛋白(albumin,Alb)、尿蛋白(urine protein, UP)等临床指标的关系尚存在不一致的观点[6～8]。本研究分析IMN 患者sPLA2R-Ab及gPLA2R-Ag的表达情况及其与相关临床指标之间的关系,并研究sPLA2R-Ab效价与IMN缓解率的关系,旨在探讨sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag对IMN的临床价值。

资料与方法

1.一般资料:收集2019年1月～2021年10月安徽医科大学第一附属医院收治的118例IMN患者的临床资料。男性85例,女性33例,男女性别比例为2.6∶1.0;患者年龄26～71岁,中位年龄为52.00(42.00,57.25)岁。根据血清中抗体效价水平,将sPLA2R-Ab分为阴性组(n=44)、1∶10效价组(n=16)、1∶32效价组(n=40)和1∶100效价组(n=18),4组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。根据肾小球中PLA2R沉积情况将gPLA2R-Ag分为阴性组(n=10)和阳性组(n=108),两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过安徽医科大学第一附属医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:PJ2022-12-37)。所有患者均签署知情同意书。

2.纳入标准:①IMN的诊断标准必须符合《肾活检病理学》[9];②肾穿刺前未接受任何免疫抑制剂和激素的治疗者。排除标准:①无其他自身免疫性疾病者;②继发性膜性肾病,如狼疮、恶性肿瘤、乙型肝炎相关性膜性肾病等者;③肾脏已合并急性肾衰竭等严重并发症者。

3.研究方法:采用间接免疫荧光法检测sPLA2R-Ab,仪器为德国欧蒙IF Sprinter XL全自动免疫荧光仪,按荧光显微镜下荧光强度记录为阴性、1∶10、1∶32和1∶100。采用溴甲酚绿法检测血Alb、酶法检测血肌酐(creatinine,Cre)和邻苯三酚红法检测24h UP,估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) 根据CKD-EPI公式计算[10]。以上生化指标均在全自动生化仪AU5800(美国贝克曼公司)进行检测。肾脏活检组织经固定染色等步骤后于荧光显微镜下判断穿刺组织毛细血管袢有无PLA2R沉积,记录为阴性或阳性,采用半定量法记录IgG亚型、C3及C1q的沉积情况,从阴性到最强,分别记录为0、1+、2+、3+和4+。所有操作步骤严格按照相应试剂盒说明书进行。

4.随访:收集所有患者肾穿刺后6个月的随访资料,以肾穿刺日作为随访起点,以出现完全缓解日或6个月内最后一次随访日达到部分缓解或失访日作为终点。缓解标准:①完全缓解:24h UP定量≤0.3g,且血清白蛋白正常;②部分缓解:0.3g<24h UP定量<3.5g,较基线下降50%以上且血清白蛋白及血肌酐水平正常;③未缓解:未达到上述缓解标准[11]。完全缓解率与部分缓解率之和为IMN总缓解率。

结 果

1.sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag检测:sPLA2R-Ab阴性组44例,1∶10效价组16例,1∶32效价组40例,1∶100效价组18例,阳性率为62.71%(74/118);gPLA2R-Ag阴性10例,阳性108例,阳性率为91.53%(108/118),详见表1。二者阳性率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。sPLA2R-Ab与gPLA2R-Ag检测的一致性分析Kappa值为0.288(P<0.05)。

表1 sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag检测(n)

2.4组不同效价sPLA2R-Ab患者临床资料比较:4组血清Alb采用Kruskal-WallisH检验分析,H=21.214,P<0.05,sPLA2R-Ab阴性组与1∶100效价组血Alb比较,差异有统计学意义(H=42.886,P<0.001),其余组间比较差异无统计学意义。24h UP经Kruskal-WallisH检验分析,H=22.462,P<0.05,两两比较,sPLA2R-Ab阴性组与1∶100效价组间24h UP比较,差异有统计学意义(H=-44.076,P<0.001),其余组间比较差异无统计学意义。4组患者血Cre、eGFR、肾脏IgG亚型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)和补体(C3、C1q)水平之间比较,差异均无统计学意义,详见表2。

表2 4组不同效价sPLA2R-Ab患者临床资料比较

3.IMN患者sPLA2R-Ab与血清Alb、24h UP的相关性分析:血清Alb随着sPLA2R-Ab效价增加而减少,呈负相关(r=-0.405,P<0.001),24h UP随着sPLA2R-Ab效价增加而增加,呈正相关(r=0.418,P<0.001),详见图1、图2。

图2 sPLA2R-Ab与24h UP的相关性

4.sPLA2R-Ab水平与缓解率发生的关系:118例患者中有40例患者活检后失访,68例IMN患者确诊后规律治疗并随访,包括sPLA2R-Ab阴性组21例,1∶10效价组9例,1∶32效价组27例,1∶100效价组11例。根据患者病情及经济条件选择治疗方案:主要包括激素联合他克莫司、单用他克莫司、利妥昔单抗。随访时间为活检后166(144,176)天,其中12例(17.65%)患者得到了完全缓解,23例(33.82%)达到部分缓解,余33 例(48.53%)未缓解。采用Kaplan-Meier生存分析曲线比较各组间累积缓解率,差异有统计学意义(Breslowχ2=11.382,P=0.010),详见图3。

图3 sPLA2R-Ab阴性组与各阳性亚组尿蛋白累积缓解率比较分析曲线

5.gPLA2R-Ag阴性组与阳性组临床资料比较:两组患者sPLA2R-Ab阳性率比较,差异有统计学意义(χ2=9.302,P=0.002),血清Alb、血Cre、eGFR、24h UP、肾组织IgG亚型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)和补体(C3、C1q)比较,差异均无统计学意义,详见表3。

表3 gPLA2R-Ag阴性组与阳性组患者临床资料比较

讨 论

IMN是一种自身免疫性疾病,抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球足细胞,激活机体补体系统,使肾小球足细胞和基膜受损,引起肾小球滤过功能降低,患者因此出现蛋白尿和低蛋白血症。PLA2R的发现为IMN的诊治提供了新的参考依据,具有重要临床价值[2]。其中sPLA2R-Ab可用于IMN的诊断、监测患者的治疗反应及预测预后,gPLA2R-Ag被认为是另一具有重要价值的标志物,为临床医生提供有关 IMN患者的额外信息[3,5,12]。

sPLA2R-Ab的产生源于肾组织中的PLA2R,疾病早期由于肾组织 PLA2R 抗原表位的暴露,sPLA2R-Ab产生的速度快于其沉积于肾组织的速度,故血清中抗体的水平逐渐升高,而疾病缓解期PLA2R沉积于肾组织和sPLA2R-Ab被清除的速度超过了抗PLA2R抗体产生的速度,故sPLA2R-Ab水平出现下降,故在疾病早期和缓解期gPLA2R-Ag阳性而sPLA2R-Ab可能阴性[13]。本研究中gPLA2R-Ag阳性率明显高于sPLA2R-Ab的阳性率,Kappa分析提示,sPLA2R-Ab与gPLA2R-Ag检测的一致性较差,与既往报道一致[12～14]。本研究中出现1例sPLA2R-Ab阳性而gPLA2R-Ag阴性,原因可能是:①血清学检测出现假阳性或肾组织病理假阴性;②患者的抗体存在异位沉积(即沉积在肾小球以外的部位)现象;③可能存在其他产生PLA2R的疾病。

血清Alb和24h UP被人们当作反映IMN病情的指标,相关性分析显示sPLA2R-Ab效价与血清Alb呈负相关,与24h UP呈正相关[1]。研究结果与相关报道的结果一致,但也有研究并未发现sPLA2R-Ab浓度与血清Alb呈负相关[6,8]。研究结果不一致的原因可能是样本量、地域以及检测方法之间存在差异。本研究与既往研究不同之处在于重点比较了sPLA2R-Ab不同效价时患者临床指标的关系。研究发现,sPLA2R-Ab阴性组与1∶100效价组在血清Alb和24h UP比较,差异有统计学意义,而其余组间比较,差异无统计学意义。提示在病程中,相对于sPLA2R-Ab阴性组,1∶100效价组表现出显著的低蛋白血症和高蛋白尿,所以sPLA2R-Ab可反映病情变化,临床医生根据sPLA2R-Ab效价变化可更早更直观的判断疾病进展情况。研究中gPLA2R-Ag阳性组的sPLA2R-Ab阳性率明显高于阴性组,而血清Alb、24h UP这两个反映病情的指标比较,差异无统计学意义,即gPLA2R-Ag与患者低Alb程度和高尿蛋白程度未表现出相关性,表明gPLA2R-Ag在反映病情变化方面的优势不明显。

研究结果显示,IMN患者在随访期间sPLA2R-Ab效价越低,总缓解率越高,各组间累积缓解率比较,差异有统计学意义,说明sPLA2R-Ab的检测对IMN的预后可能有一定的关系。聂丽敏等[3]研究认为低效价sPLA2R-Ab与高效价sPLA2R-Ab的缓解率比较,差异无统计学意义。王媛媛等[15]研究认为,高效价sPLA2R-Ab患者蛋白尿缓解周期明显延长。不同研究之间的差异可能与研究病例数、患者随访时间等有关。因此,sPLA2R-Ab水平是否与IMN的预后相关尚不能定论,尚需收集更大量的病例资料进行分析,且高效价患者需延长随访时间。

综上所述,gPLA2R-Ag检出率较sPLA2R-Ab高,而sPLA2R-Ab检测方便快速,且在反映病情变化方面优于gPLA2R-Ag,有条件者应将二者结合应用。