血清血管紧张素转换酶水平和外周血CD4+T淋巴细胞计数对肺结节病患者激素治疗反应及预后的预测价值研究

刘淼，刘红，胡莹月，张国瑞，陈红杰，余亚丽

目前结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死性肉芽肿为特征、累及全身多个系统的疾病，超过90%的结节病会累及肺，同时也会累及其他器官，如心脏、皮肤及眼睛；结节病以中青年患者为主，女性发病率高于男性［1］。肺结节病患者主要表现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影，目前糖皮质激素治疗是肺结节病的首选治疗方式，当患者出现治疗无效、疾病进展或对药物不耐受时，可加用细胞毒类药物［2］。虽然目前一些影像学检查指标及部分血清标志物〔如血清血管紧张素转换酶（serum angiotensin converting enzyme，sACE）、腺苷脱氨酶、趋化因子配体9（C-X-C motif chemokine 9，CXCL9）、新喋呤等〕可以反映肺结节病的活动度，但仍缺乏可以反映不同阶段肺结节病严重程度、糖皮质激素治疗反应及患者预后的特异性指标［3-5］。肺结节病的发病目前认为与机体免疫有关，而T淋巴细胞是机体免疫的主力军，且较多研究报道了肺泡灌洗液中T淋巴细胞亚群对肺结节病诊断及治疗的指导意义［6］。研究发现，肺结节病患者经糖皮质激素治疗后外周血T淋巴细胞亚群水平明显升高［7-8］，但外周血T淋巴细胞亚群与肺结节病标志物的相关性及其对肺结节病的诊断价值还需要进一步研究。基于此，本研究旨在分析sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数对肺结节病患者激素治疗反应及预后的预测价值，以期为肺结节病的临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2017年1月至2022年3月郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科收治的肺结节病患者91例为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》［1］中肺结节病的诊断标准；（2）经病理组织学检查确定为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；（3）首次发病；（4）既往未接受过激素治疗及免疫治疗；（5）临床资料完整。排除标准：（1）未进行病理组织学检查或伴有其他因素（肺结核、感染等）相关肉芽肿性疾病；（2）合并其他免疫缺陷病。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准（2023-KY-0817）。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、Scadding分期（Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影；Ⅲ期：仅有肺内浸润影；Ⅳ期：肺纤维化）、就诊时临床症状是否明显（有3种以上临床症状为明显）和sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数、外周血淋巴细胞绝对值及病变是否累及肺外淋巴结、病变是否累及肺外实质器官、病变是否累及气道、治疗方案〔包括糖皮质激素治疗和非糖皮质激素治疗（抗纤维化药物、细胞毒类药物治疗等）〕及激素治疗反应情况（分为敏感：经糖皮质激素治疗后3个月内临床症状、体征、影像学检查结果、实验室检查指标中至少有一项较治疗前好转；不敏感：经糖皮质激素治疗后3个月内临床症状、体征、影像学检查结果、实验室检查指标均无明显变化甚至恶化）、预后情况（治疗1年后评估患者预后情况，分为缓解：影像学检查指标较基线明显好转，包括结节影减少、淋巴结缩小、胸腔积液及心包积液消失、片状阴影消散、小叶间隔增厚减轻，疾病整体较前好转；未缓解：主要表现为病灶无明显变化或较发病时增大或增多，可发生在糖皮质激素治疗后；复发：缓解后原有病变重新出现或出现新的病变，可发生在糖皮质激素减量期间，也可出现在停用糖皮质激素后。预后良好为肺结节病缓解，预后不良为肺结节病未缓解或复发）。

1.3 统计学方法 采用R 4.1.3软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；肺结节病患者激素治疗反应及预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；采用ROC曲线分析sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合对肺结节病患者激素治疗反应及预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 91例患者中，男21例，女70例；年龄25～75岁，平均（53.3±9.2）岁；有吸烟史11例；Scadding分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期1例，Ⅳ期5例；就诊时临床症状明显40例；sACE水平133.8（69.3）U/L；外周血CD4+T淋巴细胞计数564（493）个/μl；外周血淋巴细胞绝对值1.14（0.64）×109/L；病变累及肺外淋巴结44例；病变累及肺外实质器官25例；病变累及气道32例；治疗方案：糖皮质激素治疗71例（激素治疗反应情况：敏感40例，不敏感31例），非糖皮质激素治疗20例；预后良好38例，预后不良53例。

2.2 激素治疗反应敏感患者与激素治疗反应不敏感患者临床资料比较 激素治疗反应敏感患者与激素治疗反应不敏感患者性别、年龄、有吸烟史者占比、Scadding分期、病变累及肺外淋巴结者占比、病变累及气道者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；激素治疗反应敏感患者与激素治疗反应不敏感患者就诊时临床症状明显者占比、sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数、外周血淋巴细胞绝对值、病变累及肺外实质器官者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 激素治疗反应敏感患者与激素治疗反应不敏感患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between patients sensitive to hormone therapy and patients insensitive to hormone therapy

2.3 肺结节病患者激素治疗反应影响因素的多因素Logistic回归分析 以肺结节病患者激素治疗反应为因变量（赋值：敏感=0，不敏感=1），就诊时临床症状是否明显（赋值：否=0，是=1）、sACE水平（实测值）、外周血CD4+T淋巴细胞计数（实测值）、外周血淋巴细胞绝对值（实测值）、病变是否累及肺外实质器官（赋值：否=0，是=1）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数是肺结节病患者激素治疗反应不敏感的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 肺结节病患者激素治疗反应影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the response to hormonal therapy in patients with pulmonary sarcoidosis

2.4 sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合对肺结节病患者激素治疗反应的预测价值 ROC曲线分析结果显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合预测肺结节病患者激素治疗反应不敏感的AUC分别为0.927〔95%CI（0.871，0.983）〕、0.882〔95%CI（0.783，0.981）〕、0.951〔95%CI（0.894，1.000）〕，最佳截断值分别为122.4 U/L、556个/μl、0.295，灵敏度分别为93.5%、96.2%、99.9%，特异度分别为80.0%、76.7%、83.3%，见图1。

图1 sACE水平、外周血CD4+ T淋巴细胞计数及其联合预测肺结节病患者激素治疗反应不敏感的ROC曲线Figure 1 ROC curves of sACE level，peripheral blood CD4+ T lymphocyte count and their combination in predicting insensitivity to hormone therapy in patients with pulmonary sarcoidosis

2.5 预后良好患者与预后不良患者临床资料比较 预后良好患者与预后不良患者性别、年龄、有吸烟史者占比、Scadding分期、病变累及肺外淋巴结者占比、病变累及气道者占比、治疗方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好患者与预后不良患者就诊时临床症状明显者占比、sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数、外周血淋巴细胞绝对值、病变累及肺外实质器官者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 预后良好患者与预后不良患者临床资料比较Table 3 Comparison of clinical data between patients with good prognosis and patients with poor prognosis

2.6 肺结节病患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 以肺结节病患者预后为因变量（赋值：预后良好=0，预后不良=1），就诊时临床症状是否明显（赋值：否=0，是=1）、sACE水平（实测值）、外周血CD4+T淋巴细胞计数（实测值）、外周血淋巴细胞绝对值（实测值）、病变是否累及肺外实质器官（赋值：否=0，是=1）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数是肺结节病患者预后不良的独立影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 肺结节病患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of outcome influencing factors in patients with pulmonary sarcoidosis

2.7 sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合对肺结节病患者预后的预测价值 ROC曲线分析结果显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合预测肺结节病患者预后不良的AUC分别为0.904〔95%CI（0.825，0.968）〕、0.898〔95%CI（0.820，0.976）〕、0.949〔95%CI（0.895，1.000）〕，最佳截断值分别为122.7 U/L、562个/μl、0.540，灵敏度分别为91.4%、85.7%、91.4%，特异度分别为83.3%、85.7%、91.4%，见图2。

图2 sACE水平、外周血CD4+ T淋巴细胞计数及其联合预测肺结节病患者预后不良的ROC曲线Figure2 ROCcurves of sACE level，peripheral blood CD4+ T lymphocyte count and their combination in predicting poor prognosis in patients with pulmonary sarcoidosis

3 讨论

结节病是一种累及多器官多系统的全身性系统性肉芽肿性疾病，超过90%的患者有肺部受累，其典型表现为纵隔及双肺门淋巴结肿大伴或不伴有肺内阴影［2］。关于肺结节病的确切病因和发病机制目前尚不清楚，sACE是目前临床常用的判断肺结节病活动性的血清学指标［9］，目前发现至少有50%～75%的肺结节病患者sACE水平升高［10］，但sACE水平升高也可见于结核、真菌感染、甲状腺功能亢进等疾病患者［11］，因而其在肺结节病诊断及预后预测方面的价值需要进一步探讨［12］。另外，肺结节病患者误诊风险高，预后、治疗效果的预测难度大［13-14］。目前T淋巴细胞亚群在多数肺部疾病中发挥着重要作用，其中CD4+、CD8+T淋巴细胞发挥主要作用［15］。早期研究发现，肺结节病患者肺泡淋巴细胞比例升高，辅助型T淋巴细胞、巨噬细胞大量聚集在肺泡并使CD4+/CD8+T淋巴细胞比值升高，导致细胞因子比例失衡，进而导致免疫系统功能紊乱，引起全身多系统受累［16］。由此可见，肺结节病是免疫相关性疾病，T淋巴细胞亚群水平与肺结节病的治疗效果及预后有重要关系［16-18］，但目前关于肺结节病的研究多集中在肺泡灌洗液中T淋巴细胞亚群，很少有研究关注外周血T淋巴细胞亚群。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数是肺结节病患者激素治疗反应不敏感的独立影响因素。研究显示，肺结节病患者sACE水平可反映肉芽肿程度，且高sACE水平的肺结节病患者疾病活动度大，疾病负担重，指出sACE水平可能是肺结节病患者激素治疗反应的影响因素之一［11］。肺结节病是免疫相关性疾病，机体免疫水平会影响激素治疗效果，而CD4+、CD8+T淋巴细胞是机体发挥免疫作用的主要指标［16］。本研究ROC曲线分析结果显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合预测肺结节病患者激素治疗反应不敏感的AUC分别为0.927、0.882、0.951，提示sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数均对肺结节病患者激素治疗反应不敏感有一定预测价值，且二者联合的预测价值更高。

本研究多因素Logistic回归分析结果还显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数是肺结节病患者预后不良的独立影响因素。张东星等［19］研究显示，肺外结节病、治疗无反应、sACE水平升高及肺泡灌洗液CD4+/CD8+T淋巴细胞比值升高均可增加肺结节病患者糖皮质激素吸入治疗后的预后不良风险，说明sACE水平及CD4+T淋巴细胞计数与肺结节病患者预后关系密切。研究显示，肺结节病患者肺泡内聚集了大量辅助型T淋巴细胞、巨噬细胞，从而引起细胞因子的比例失衡或激活细胞凋亡机制，进而导致各淋巴细胞亚群减少，这可能改善免疫功能，进而影响患者预后［16］；同时聚集的活化的巨噬细胞还可产生血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE），而ACE水平也可影响细胞因子水平，进而影响患者预后［11］。本研究ROC曲线分析结果还显示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数及其联合预测肺结节病患者预后不良的AUC分别为0.904、0.898、0.949，提示sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数均对肺结节病患者预后不良有一定预测价值，且二者联合的预测价值更高。

综上所述，sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数是肺结节病患者激素治疗反应不敏感、预后不良的独立影响因素；sACE水平、外周血CD4+T淋巴细胞计数均对肺结节病患者激素治疗反应不敏感、预后不良有一定预测价值，且二者联合的预测价值更高。但本研究为回顾性研究，数据的收集和整理可能存在一定偏倚。肺结节病目前首选糖皮质激素治疗，但其治疗效果存在个体差异［20］，而本研究发现外周血CD4+T淋巴细胞计数是肺结节病患者激素治疗反应不敏感的独立影响因素，未来可进一步分析外周血CD4+T淋巴细胞计数是否可指导个体激素用量、减量速度、治疗时间。此外，肺结节病需要与肺结核、感染等一系列肉芽肿性疾病相鉴别［21］，而外周血CD4+T淋巴细胞计数对肺结节病的鉴别诊断价值仍需进一步探索。

作者贡献：刘淼、刘红、张国瑞进行文章的构思与设计，研究的可行性分析；刘红、胡莹月负责文章的质量控制及校对；刘淼、刘红、张国瑞、陈红杰、余亚丽进行数据收集、整理、分析；刘淼进行统计学分析，负责撰写、修订论文；刘红对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。