慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期间死亡的危险因素研究

韩霞，赵振峰，代小敏

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种呼吸系统疾病，主要以持续性呼吸系统症状和不完全可逆的气流受限为特征［1］。COPD常见症状有咳嗽、咳痰、呼吸困难，若症状急剧恶化需更换治疗方案，被称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）［2］。AECOPD会导致患者肺功能急剧下降，易并发肺炎、肺源性心脏病、低氧血症等疾病，是导致COPD患者死亡的主要原因［3］。因此，早期评估COPD患者状况，及时判断病情严重程度并进行干预，对降低患者死亡率具有重要意义。目前有关AECOPD患者预后影响因素的研究较多，除性别、年龄、合并症等外，还包括嗜酸粒细胞和超敏C反应蛋白，但嗜酸粒细胞受糖皮质激素的影响，超敏C反应蛋白与AECOPD患者预后的关系尚未明确［4-5］，因而寻找易于获取和检测、可重复性好、灵敏度和特异度高的生化指标对于AECOPD患者预后的评估具有重要价值。本研究收集AECOPD住院患者的临床资料，旨在探讨影响AECOPD患者住院期间死亡的危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2020年1月至2023年3月青海省心脑血管病专科医院收治的AECOPD患者200例为研究对象。纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》［6］中AECOPD的诊断标准；（2）住院时间＞24 h；（3）入院前2个月内未接受过抗血栓及抗感染治疗；（4）入院前6个月内无外科手术史；（5）临床资料完整。排除标准：（1）伴有严重肝、肾功能不全者；（2）伴有严重心、脑血管疾病者；（3）伴有自身免疫性疾病及感染性疾病者；（4）近期接受过糖皮质激素治疗者；（5）伴有恶性肿瘤者；（6）伴有认知障碍者。本研究经青海省心脑血管病专科医院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 资料收集 收集患者临床资料及住院期间预后情况，前者包括年龄、性别、吸烟史、BMI、COPD急性加重次数、住院天数、合并疾病（高血压、心力衰竭、低蛋白血症、糖尿病）、入院时实验室检查指标〔pH值、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、心肌肌钙蛋白I（cardiac tropnin I，cTnI）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）〕。根据住院期间预后情况将患者分为存活组184例和死亡组16例。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用ROC曲线分析PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP预测AECOPD患者住院期间死亡的最佳截断值；采用多因素Logistic回归分析探讨AECOPD患者住院期间死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 存活组与死亡组年龄、性别、有吸烟史者占比、BMI、住院天数、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、pH值、PaO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组COPD急性加重次数≥3次者占比、合并心力衰竭者占比、合并低蛋白血症者占比、PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 存活组与死亡组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between survival group and death group

2.2 PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP预测AECOPD患者住院期间死亡的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP预测AECOPD患者住院期间死亡的曲线下面积分别为0.840、0.730、0.808、0.860、0.735，最佳截断值分别为40.1 mm Hg、1.66 mg/L、1.54 μg/L、0.047 ng/L、320 ng/L，见表2、图1。

图1 PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP预测AECOPD患者住院期间预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve of PaCO2，CysC，PCT，cTnI，BNP for predicting the prognosis of patients with AECOPD during hospitalization

表2 PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP预测AECOPD患者住院期间预后的ROC曲线分析结果Table 2 ROC curve analysis results of PaCO2，CysC，PCT，cTnI，BNP for predicting the prognosis of patients with AECOPD during hospitalization

2.3 AECOPD患者住院期间预后影响因素的多因素Logistic回归分析 以AECOPD患者住院期间预后情况为因变量（赋值：生存=0，死亡=1），以单因素分析中差异有统计学意义的指标〔COPD急性加重次数（赋值：＜3次=0，≥3次=1）、合并心力衰竭（赋值：否=0，是=1）、合并低蛋白血症（赋值：否=0，是=1）、PaCO2（赋值：＜40.1 mm Hg=0，≥40.1 mm Hg=1）、CysC（赋值：＜1.66 mg/L=0，≥1.66 mg/L=1）、PCT（赋值：＜1.54 μg/L=0，≥1.54 μg/L=1）、cTnI（赋值：＜0.047 ng/L=0，≥0.047 ng/L=1）、BNP（赋值：＜320 ng/L=0，≥320 ng/L=1）〕为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，COPD急性加重次数≥3次、合并心力衰竭、合并低蛋白血症、PaCO2≥40.1 mm Hg、CysC≥1.66 mg/L、PCT≥1.54 μg/L、cTnI≥0.047 ng/L、BNP≥320 ng/L是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 AECOPD患者住院期间预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of patients with AECOPD during hospitalization

3 讨论

COPD是一种病程长、危害大的肺部疾病，以持续性气流受限为特征，可造成不可逆的肺部损伤，且病死率较高［7］。目前COPD的发病机制尚不明确，但其病情特点是反复发作和进行性发展，大多数COPD患者每年会出现1～2次急性加重，而这是患者死亡的主要原因［8-9］。本研究结果显示，死亡组COPD急性加重次数≥3次者占比高于存活组，且COPD急性加重次数≥3次是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素，可能是由于COPD患者急性加重后再次发生急性加重的概率增加，与非频繁发生急性加重的COPD患者相比，频繁发生急性加重者肺功能受损情况更严重，死亡率更高，同时，频繁发生急性加重更易造成感染及气道炎症，从而导致肺功能急剧下降，增加患者死亡率［10］。本研究结果显示，合并心力衰竭和低蛋白血症是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素，分析原因，心力衰竭可引起运动耐量降低，严重者可引起呼吸困难，还会影响重要脏器功能、威胁患者的生命安全［11］；低蛋白血症提示患者可能存在营养不良，而氮负平衡可促使皮下脂肪和骨骼肌快速消耗，导致患者消瘦，不仅阻碍患者康复，还可影响其预后［12］。

本研究结果显示，PaCO2≥40.1 mm Hg是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素。PaCO2是判断肺通气状态的常用指标之一，当PaCO2＞45 mm Hg时说明肺通气不足，AECOPD患者气道充血、水肿、黏液分泌增多，导致通气不畅，呼吸肌疲劳，从而降低肺泡通气量，增加CO2潴留［13］；PaCO2能够衡量肺泡通气情况，PaCO2＞50 mm Hg提示存在呼吸性酸中毒，预后不良的风险升高［14］。CysC是一种蛋白质，可参与炎症反应［15］。本研究结果显示，CysC≥1.66 mg/L是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素，与罗丽等［16］研究结果相似。

PCT主要由甲状腺C细胞分泌，生理条件下其水平很低，一旦发生感染，肝脏中的巨噬细胞和单核细胞在内毒素等因素的刺激下可分泌大量PCT，导致血清PCT水平升高［17-18］。血清PCT水平升高提示炎症反应较严重，且其与AECOPD患者预后不良相关［19］。本研究结果显示，PCT≥1.54 μg/L是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素。cTnI、BNP是反映心肌损伤的常用指标，常用于评估心血管疾病患者，但重症感染、肺栓塞患者PCT也出现异常升高［20-21］。本研究结果显示，cTnI≥0.047 ng/L、BNP≥320 ng/L是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素。可能是由于AECOPD患者常合并心力衰竭，其心肌细胞受损较严重，因此cTnI、BNP水平上升。李盼等［22］研究显示，BNP与AECOPD并发呼吸衰竭患者病情程度密切相关，可为临床诊断及预后评估提供参考。但张颖等［23］研究显示，cTnI不是影响AECOPD患者预后的独立危险因素，仍需更多研究进一步证实。

综上所述，COPD急性加重次数≥3次、合并心力衰竭、合并低蛋白血症、PaCO2≥40.1 mm Hg、CysC≥1.66 mg/L、PCT≥1.54 μg/L、cTnI≥0.047 ng/L、BNP≥320 ng/L是AECOPD患者住院期间死亡的危险因素。但本研究为回顾性的单中心研究，样本量较小，且可能存在选择偏倚，故以上指标对AECOPD患者长期预后的影响有待进一步研究证实。

作者贡献：韩霞、赵振锋进行文章的构思与设计；韩霞、代小敏进行研究的实施与可行性分析，资料收集；代小敏进行资料整理，统计学处理，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；韩霞进行论文撰写及修订。

本文无利益冲突。