腹腔镜下结肠癌根治术中经肛自然腔道取标本的临床应用价值研究

黄志东 刘芳

结肠癌是目前国内发病率最高的消化系统恶性肿瘤性疾病之一, 对疾病分期较早的患者及时采取结肠癌根治术是优化患者生存预后的最可靠手段。结肠癌的手术切除操作受人体骨盆空间结构限制, 存在病灶暴露困难、手术操作空间狭小等问题, 可能影响肿瘤切除完整性、降低手术效率等。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)是利用腹腔镜技术在腹腔内完成基本手术操作, 然后经肛门、阴道等自然腔道取出手术标本, 可避免建立腹壁辅助切口减少术后疼痛、缩短康复时间。NOSES 已经在胃癌、低位直肠癌等消化系统肿瘤中得到成功应用, 也被认为是结肠癌根治术中的可行方案之一。但是NOSES 在腹腔镜下结肠癌根治术中的应用仍存在一定争议, 如有学者担心NOSES 操作过程中首选需在腹腔内打开肠管、结肠内细菌暴露可能增加腹腔感染风险；涉及标本挤压可能增加肿瘤细胞脱落风险；腹腔镜下消化道重建是否会增加吻合口漏这一常见并发症的发生［1］。鉴于NOSES 的临床应用优势及可能存在的风险, 使其在腹腔镜下结肠癌根治术中的应用存在一定瓶颈。基于此, 本文选择本院在2018 年9 月～2022 年5 月接受腹腔镜下结肠癌根治术治疗的原发性结肠癌患者为研究对象, 分别采取常规腹壁辅助切口、经肛自然腔道取标本, 对比其应用可行性及安全性等问题,为后续接受同类手术治疗的患者具体手术方案选择提供一定实践经验及基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2018 年9 月～2022 年5 月在本院接受腹腔镜下结肠癌根治术治疗的原发性结肠癌患者140 例为研究对象, 参照随机数字表法分为对照组及观察组, 各70 例。两组患者的性别、年龄、体质量指数、最大肿瘤直径、合并慢性病等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。所有入组患者均签署知情同意书, 且研究计划书经本院伦理委员会审核后批准实施。

表1 两组患者的一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者的一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 性别 年龄(岁) 体质量指数(kg/m2)合并慢性病男女最大肿瘤直径(cm)冠心病 高血压 糖尿病对照组 70 37 33 53.82±7.91 23.84±2.71 3.01±0.58 6 21 13观察组 70 36 34 54.10±8.35 23.79±3.42 3.12±0.64 5 23 11 χ2/t 0.029 0.204 0.096 1.066 0.099 0.133 0.201 P 0.866 0.839 0.924 0.288 0.753 0.716 0.654

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①术中病例确诊为原发性结肠癌；②首次接受结肠癌手术治疗, 术前无保守治疗史；③患者年龄＞18 周岁且＜80 周岁；④全程配合治疗及检查, 临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①既往腹部手术史；②入院前6 个月内全身麻醉手术史；③存在术中严重操作意外或者并发症；④合并全身急性感染性疾病；⑤合并严重心肝肾功能不全、营养不良等可能影响手术实施及术后康复的重要疾病；⑥妊娠或者哺乳期女性［2］。

1.3 手术方法 两组患者均接受腹腔镜下结肠癌根治术, 全身麻醉插管后取改良头低脚高截石位, 经5 孔法选择中间入路按照全结肠系膜切除术原则、D3 淋巴结清扫标准完成淋巴结清扫以及血管离断、系膜剪裁。

观察组患者接受腹腔镜下结肠癌根治术中经肛自然腔道取标本, 具体操作：医生分为肛门组、腹部手术组配合进行手术操作, 肛门组医生用碘伏充分消毒结肠、扩肛至满意状态后, 由主刀医生对肿瘤下缘＞2 cm、肿瘤上缘＞10 cm 位置离断肠管。用超声刀切开远端肠管残端后用碘伏纱擦拭后放入腹腔污物袋。经肛门内镜显微手术直肠套管体外端套上剪裁过的无菌手套, 另一端缓慢置入肛门。主刀医生置入腹腔镜保护套, 肛门组医生采用经肛门内视镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)直肠套管抓钳将另一端拖出肛门外, 用抓钳置入带缝线抵钉座。主刀医生采用腹腔镜保护套装入肠管标本后结扎预留线带, 肛门组医生使用抓钳夹取标本后退出至TEM 直肠套管、将肠管标本联用TEM 直肠套管一同退出肛门外。主刀医生重新封闭远端肠管, 切开近端肠管, 用碘伏纱擦拭后置入抵钉座, 其缝线留置于肠管外并牵拉至系膜对侧。重新封闭近端肠管后将肠管残端及碘伏纱均放入污物袋。肛门组医生经肛门置入管型吻合器主体,经肠管闭合线一端穿出, 使抵钉座与中心杆衔接完成吻合。最后用0.5%的稀释碘伏冲洗腹腔, 在吻合口附近常规留置引流管。

对照组患者接受传统腹壁辅助切口操作, 具体操作：主刀医生裸化远端肠管后, 在距肿瘤下缘＞2 cm的位置离断肠管, 其后取下腹正中切口于距离肿瘤上缘＞10 cm 的位置离断并移除标本。在近端肠管置入抵钉座, 经肛门置入吻合器主体完成吻合。最后用0.5%的稀释碘伏冲洗腹腔, 在吻合口附近常规留置引流管。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 比较两组患者的手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、术后第1 天疼痛评分、术后排气时间、术后流质饮食时间、术后住院时间。疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估, 总分0～10 分, 分值越高、主观疼痛程度更剧烈。

1.4.2 比较两组患者的术后并发症发生情况 包括腹腔感染、尿路感染、切口感染、肠梗阻、吻合口漏、吻合口出血等。

1.4.3 比较两组患者的术后复发转移情况 所有入组患者术后24 h开始随访, 以门诊复查、电话等形式随访,随访终点为术后2 年或者该时间点前患者确诊结肠癌复发转移的时间点, 记录患者的复发转移情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 两组患者的手术时间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的术中出血量少于对照组, 术后第1 天疼痛评分低于对照组, 术后排气时间、术后流质饮食时间、术后住院时间短于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术相关指标比较( ±s)

表2 两组患者的手术相关指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后第1 天疼痛评分(分) 术后排气时间(d) 术后流质饮食时间(d) 术后住院时间(d)对照组 70 201.37±28.63 72.64±9.82 3.37±0.59 3.18±0.62 5.06±0.68 10.64±1.88观察组 70 208.62±30.42 60.71±8.49a 2.78±0.43a 2.77±0.54a 4.11±0.58a 9.32±1.52a t 1.452 7.689 6.761 4.172 8.893 4.568 P 0.149 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较 两组患者的术后并发症发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者的术后并发症发生情况比较［n, n(%)］

2.3 两组患者的术后复发转移情况比较 对照组患者随访期内复发转移6 例, 复发转移率为8.57%；观察组患者随访期内复发转移8 例, 复发转移率为11.43%。两组患者的术后复发转移率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者的术后复发转移情况比较(n, %)

3 讨论

结肠癌患者的肛门与手术部位相接, 在结肠癌根治术中应用NOSES 不会额外增加腹壁切口, 具体包括从肛门外翻切除、拉出切除等方法, 该操作过程中因肠管尚未离断仍有部分血运可由外回至体内, 且过程涉及对标本的挤压, 故部分学者质疑存在增加肿瘤细胞脱落或者回流入血的风险, 但是目前的研究报道仍为不同操作模式下患者的远期预后未见差异［3-5］。目前国内外对NOSES 的研究均十分火热, 在肯定其应用优势的同时也提出了可能存在的风险以及手术中需要注意的点, 本文将该技术应用于腹腔镜下结肠癌根治术中, 探讨其应用的可行性、安全性等问题［6-8］。

经不同手术操作后对照组、观察组患者首先在术中基本情况及术后康复情况中呈现明显差异, 具体表现为观察组患者的术中出血量少于对照组, 术后第1 天疼痛评分低于对照组, 术后排气时间、术后流质饮食时间、术后住院时间短于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果提示在腹腔镜下结肠癌根治术中引入经肛自然腔道取标本, 通过减少腹壁辅助切口的建立可减少术中出血量并加速患者的术后肠道功能恢复、缩短住院时间。该结果与既往相关研究结论基本吻合, 这也是NOSES 临床应用的最大优势之一。NOSES 将肿瘤段结肠镜肛外翻拖出后切除, 省略了取标本所需的腹壁辅助切口, 又可以在体外直视情况下离断肿瘤远端, 接触了盆腔空间狭小操作困难的问题,增加了手术的精确度也减少手术难度［9-11］。

NOSES 临床应用最大的问题是其增加腹腔感染、增加肿瘤播散的风险。赵晓芳等［12］学者报道中67 例行腹腔镜下经肛外翻拖出切除的NOSES 低位直肠癌患者, 均顺利完成手术, 无一例中转开腹, 手术时间为200～590 min、平均为320.1 min, 术中出血量为5～300 ml、平均为64.3 ml, 无一例发生腹腔污染, 术后平均21.9 h 经肛门或造瘘口排气, 术后平均住院时间为10.6 d。相关研究结果显示, 腹腔镜下经肛外翻拖出切除的NOSES 具有创伤小、恢复快、疗效好等优点,均与本次研究结论相一致。本文中观察了患者的术后并发症以及远期肿瘤复发转移情况, 发现在术后并发症方面观察组患者应用经肛自然腔道取标本后并未增加腹腔感染等常见并发症的发生, 在远期复发转移率方面两组患者的数据也无统计学差异。上述结果提示腹腔镜结肠癌术中加入经肛自然腔道取标本并不会明显增加患者的术后并发症以及远期复发转移率。上述结果的出现需要术者的经验及技术加持, 如经肛自然腔道取标本需要腹腔内打开肠管并通过自然腔道取出标本, 为了确保操作过程中无菌进行以下操作：主刀医生及肛门组医生在离断肠道后均用碘伏充分盥洗并消毒, 腹腔内置入无菌塑料袋作为污物袋, 将擦拭后的碘伏纱布、肠管残端及时丢入污物袋中, 上述操作可最大程度减少肠管内细菌的腹腔暴露机会并降低腹腔感染风险。在肿瘤细胞播散方面, 文中才有TEM 直肠套管联合腹腔镜保护套进行双重保护, 主刀医生讲肠管拖入腹腔镜保护套、肛门组医生抓住镜套内肠管标本退出至TEM 直肠套管, 两者一起退出肛门, 可有效降低标本被挤压致肿瘤细胞脱落的风险。

综上所述, 在腹腔镜下结肠癌根治术中加入经肛自然腔道取标本有助于减少手术创伤并加速患者的术后康复, 为了进一步预防经肛自然腔道取标本带来的腹腔感染以及肿瘤细胞脱落风险, 术中应完善相关措施以尽可能完全发挥其的优势, 并减少相关安全性问题。在术者意识提升、手术操作熟练度增加的情况下,经肛自然腔道取标本是一种可靠的优化腹腔镜结肠癌手术过程的方式。