122例药物性肝损伤患者的临床分型、严重程度及预后相关的MRI特征分析

徐世风 王旭昇 曹磊

由非甾体抗炎药、抗生素、免疫调节剂、草药以及膳食补充剂引起的药物性肝损伤(DILI)是一个日益严重的健康问题[1-2]。流行病研究显示,DILI是欧美国家急性肝功能衰竭的最常见原因[3]。早期分层、识别高危DILI患者并接受系统治疗是改善预后的先决条件。由不同血清生物标志物组成的预测模型可用于预测DILI结局,具有较好的敏感性和特异性。除了血清标志物模型外,DILI组织学分类在预测DILI临床转归方面也具有优势,不过该操作为有创性的,同时存在假阴性结果、潜在出血等风险[4-5]。随着MRI成像技术的进步,MRI成像序列在非侵入性评估肝脏疾病的严重程度和预后方面显示出潜在的优势。已有研究报道,表观扩散系数(ADC)、肝脏的不均一信号强度、胆囊壁水肿或门静脉周围水肿在评价病毒性肝炎的炎症活动度方面具有良好的潜能[6-7]。本研究旨在确定与DILI临床分型、严重程度和预后相关的MRI特征,以更好地识别高危DILI患者。

资料与方法

一、研究对象

招募2018年1月—2022年10月期间上海健康医学院附属崇明医院临床诊断为DILI的患者122例,其中男性35例、女性87例,年龄55(44～63)岁。纳入标准:①DILI符合诊断要求[8];②DILI确诊至MRI检查间隔≤3个月。排除标准:①嗜肝性病毒、EB病毒或巨细胞病毒感染;②其他潜在的肝脏疾病或影响肝脏的系统性疾病;③胆囊结石、肝胆系恶性肿瘤。

二、DILI临床分型、严重程度及预后的定义

根据R值[发病时ALT、ALP与其正常值上限(ULN)的比值]定义DILI临床分型:肝细胞型(R≥5)、混合型(2

三、MRI检查

经3.0 T MRI扫描仪(联影uMR770)完成检查,检查序列包括T2/T1加权成像和扩散加权成像,在注射钆塞酸二钠(Magnevist, Bayer-Schering Pharma)后进行多期对比增强扫描,获得各期图像。两位高年资影像医师评估MRI表现,同时测量ADC值。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0处理数据。根据资料类型,采用卡方检验或Mann-WhitneyU检验比较;采用多因素分析影响DILI严重程度、预后的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

DILI病因包括中草药(75例,61.5%)、西药(31例,25.4%)、联合中草药和西药(11例,9.0%)以及膳食补充剂(5例,4.1%),中位潜伏期为26(9,48)d,其中肝细胞型、混合型和胆汁淤积型DILI病例分别为90例(73.8%)、15例(12.3%)和17例(13.9%);轻度、中度和重度DILI病例分别为24例(19.7%)、83例(68.0%)和15例(12.3%);缓解、维持和进展DILI病例分别为104例(85.2%)、8例(6.5%)及10例(8.2%)。

二、MRI表现

122例DILI患者MRI表现包括肝表面不光滑(6例,4.9%)、一过性肝脏密度差异(25例,20.5%)、门静脉周围水肿(68例,55.7%)、胆管扩张(9例,7.4%)、胆囊壁水肿(37例,30.3%)、门静脉淋巴结肿大(20例,16.4%)、腹水(15例,12.3%)及脾肿大(18例,14.7%)。由表1所述,肝细胞型、混合型和胆汁淤积型DILI患者门静脉周围水肿、门静脉淋巴结肿大及ADC值差异具有统计学意义(P<0.05);由表2所述,轻中度、重度DILI患者肝表面不光滑、一过性肝脏密度差异、胆囊壁水肿及脾肿大差异具有统计学意义(P<0.05),多因素分析显示,肝表面不光滑、一过性肝脏密度差异及脾肿大是影响DILI严重程度的危险因素(P<0.05);由表3所述,缓解、维持及进展DILI患者一过性肝脏密度差异、腹水及脾肿大差异具有统计学意义(P<0.05),多因素分析显示,一过性肝脏密度差异及腹水是影响DILI预后的危险因素(P<0.05)。

表1 肝细胞型、混合型和胆汁淤积型DILI患者MRI表现比较

表2 轻度、中度和重度DILI患者MRI表现比较

表3 缓解、维持和进展DILI患者MRI表现比较

讨 论

本研究中,各临床分型DILI患者MRI表现以门静脉周围水肿最为多见,肝表面不光滑、一过性肝脏密度差异及脾肿大是影响DILI严重程度的危险因素,同时一过性肝脏密度差异及腹水的DILI病例往往预后较差。

MRI在分析肝脏局灶性病变和梗阻性胆道疾病中的价值已得到充分认可[11-12]。随着MRI成像技术的进步,其在检查弥漫性肝病中的效能越来越受到影像及肝脏病医师的关注。门静脉周围水肿、胆囊壁水肿和一过性肝脏密度差异与急性病毒性肝炎炎症活动的严重程度相关。正常情况下,MRI成像中是见不到门静脉周围水肿的,不过在DILI病例中往往能够观察到。与胆汁淤积型相比,肝细胞型DILI往往有水肿、导管反应和汇管区混合炎症浸润等表现[13]。本研究发现,胆汁淤积型、混合型和肝细胞型DILI患者的ADC值逐渐降低。ADC值的降低表明水分子在细胞外空间的扩散受限,提示肝细胞存在肿胀、坏死以及炎症[14]。

一过性肝脏密度差异指由于各种原因导致肝动脉供血增加,动态增强MRI检查时动脉期肝实质局部强化,门脉期和延迟期异常强化消退直至恢复正常[15]。先前的研究表明,一过性肝脏密度差异可由脂肪沉积、肝炎和肝纤维化引起[16]。我们发现一过性肝脏密度差异的出现能够评价DILI患者严重程度及预后情况。

综上所述,门静脉周围水肿与不同DILI临床分型类型相关。肝表面不规则、一过性肝脏密度差异以及脾肿大能够影响DILI患者严重程度,另外一过性肝脏密度差异和腹水在预测DILI患者预后中具有潜在的临床价值。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。