肺癌病人术后灵性健康对康复运动依从性的影响:益处发现与目的性反刍性沉思的链式中介效应

张晚秋,马祖长,王丽君,段 瑾

目前,肺癌病人术后功能锻炼多在院外进行,而运动恐惧不仅存在于慢性疼痛病人中。同样也存在于癌症病人中。有研究[1]发现,肺癌术后病人参与康复运动锻炼的依从性并不理想,多种因素影响、限制其运动依从行为。近年研究[2]证实灵性健康可有效激发个体内在潜力,超越困境,对个体健康行为的改善起着重要作用[2]。研究[3]也表明,灵性健康有助于缓解病人的症状负担,并提高其治疗依从性。此外,病人的灵性健康还与生理因素(病程、病理分期等)和心理因素(如益处发现、反刍性沉思)密切相关[4-5]。益处发现是展示健康心理的具体形式之一,可以作为病人经历负性事件后的力量支撑,使其深刻认识到健康的重要性[6]。 研究[7]发现,益处发现是健康行为的重要影响因素之一。目的性反刍性沉思是指个体经历创伤性应激事件后导致其成长的认知加工过程。有研究[8]表明,目的性反刍性沉思水平是依从性的重要影响因子。故本研究在此基础上构建理论模型,即益处发现与目的性反刍性沉思在灵性健康对康复运动依从性间发挥中介效应,并对我院收治的肺癌术后病人进行测查以验证该模型,以期为肺癌术后病人制定科学的护理干预和改善运动依从性方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取中国科学院合肥肿瘤医院2019年12月至2022年11月收治的203例肺癌病人为研究对象。纳入标准:(1)符合肺癌的诊断标准[9],且病理学检测证实为早期肺癌;(2)年龄≥18岁;(3)均符合外科手术适应证并行手术治疗;(4)肿瘤直径≤2 cm,均未见肿瘤转移;(5)KPS功能状态评分≥80分;(6)知情同意并自愿参与本研究;(7)临床资料齐全者。排除标准:(1)肺癌术后追加放射、化学或其他外科手术治疗;(2)妊娠或哺育期女性;(3)同侧胸廓手术史;(4)对问卷调查表难以理解者、不配合研究者;(4)有严重器质性疾病;(6)合并气胸、尘肺、严重肺部感染或其他恶性肿瘤;(7)预计生存时间< 6个月。计算样本量公式[10]:N=[Max(维度数)×(15～20)]×[1+(10%～15%)],本研究涉及BFS-C量表有5个维度,目的性反刍性沉思量表有1个维度,FACIT-Sp-12量表有3个维度,EAQ量表有3个维度,共12个维度,则至少需样本量为198例,本研究实际纳入203例,符合模型要求。本研究经我院伦理委员会审批通过(批号:201907024)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 主要包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗负担、居住地、合并其他躯体疾病、KPS 功能状态评分、就医是否方便、居住情况、有无焦虑情绪、有无抑郁情绪。

1.2.2 疾病获益感量表(the revised Chinese version of benefit finding scale,BFS-C) 由边静等[11]修订。量表共有5个维度22个条目,即接受(3个条目)、社会关系(3个条目)、健康行为(3个条目)、家庭关系(6个条目)、个人成长(7个条目)。每个条目从“完全没有”至“非常多”分别赋值1～5分,总分22～110分,分数越高代表测试者益处发现水平越高。BFS-C量表的Cronbach′s α系数是0.933。

1.2.3 中文版事件相关反刍性沉思问卷(Chinese version of event related rumination inventory,C-ERRI) 由董超群等[12]汉化。量表共有2个维度20个条目,其中侵入性反刍性沉思(10个条目)和目的性反刍性沉思(10个条目),每个条目从“经常”至“从不”分别赋值0～3分,总分0～60分,分值越高代表受试者反刍性沉思倾向越高,C-ERRI量表的Cronbach′s α系数是0.900。本研究仅选用目的性反刍性沉思维度。

1.2.4 慢性病治疗功能评估-灵性量表-12(functional assessment of chronic illness therapy-spiritual,FACIT-Sp-12) 由刘翔宇等[13]汉化。量表共有3个维度12个条目,即意义、平和、信念各4个条目,每个条目从“一点也不”至“非常”分别赋值0～4分,总分0～48分,分值越高代表测试者灵性状况越好。FACIT-Sp-12量表各维度的Cronbach′s α系数是0.78～0.85。

1.2.5 康复锻炼依从性量表(questionnaire of exercise adherence,EAQ) 由林蓓蕾等[14]编制。量表共有3个维度14个条目,即主动寻求建议依从(3个条目)、锻炼监测依从(3个条目)、身体锻炼依从(8个条目),每个条目从“根本做不到”至“完全做得到”赋值1～4分,总分14～56分,分值越高代表测试者康复锻炼依从性越好。EAQ量表的Cronbach′s α系数是0.90。

1.3 调查方法 本研究为横断面研究,问卷开始调查之前,对调查人员进行统一规范化培训。采用线下线上联合调研的方式进行问卷调查,首先联系出院3个月后的符合标准的肺癌术后病人,介绍本研究的背景、目的、意义,征得其同意后发放。线上调研是采用邮件、QQ或微信等平台收集数据,再填写进问卷星中;线下调研是采用纸质问卷收集资料,在门诊随访时进行,现场发放当场回收。所有调查问卷需由病人本人独立填写,若病人缺乏填写能力,可口头表述由调查员代为填写,同时调查员不能干扰受试者选项意愿。所有问卷均采用双人录入核对校正数据。本研究问卷表共发放220份,回收208份,剔除选项一致性、前后矛盾或规律性问卷,共203份有效问卷,问卷有效回收率为92.27%。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、Pearson相关分析和中介效应检验。

2 结果

2.1 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思得分情况 203例肺癌病人术后康复运动依从性评分(33.54±5.28)分;灵性健康评分(28.54±4.62)分;益处发现评分(62.34±8.54)分;目的性反刍性沉思评分(18.64±2.34)分(见表1)。

表1 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思得分情况分)

2.2 肺癌病人术后康复运动依从性影响因素分析 本研究共纳入203例肺癌术后病人,结果表明,性别、婚姻状况、合并其他躯体疾病、KPS功能状态评分、就医是否方便、居住情况、焦虑情绪、抑郁情绪等因素差异无统计学意义(P>0.05)。年龄、文化程度、医疗负担和居住地是肺癌病人术后康复运动依从性影响因素(P<0.01)(见表2)。

表2 肺癌病人术后康复运动依从性影响因素分析

续表2

2.3 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思的相关性分析 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思均呈明显正相关关系(P<0.01);灵性健康与益处发现、目的性反刍性沉思均呈明显正相关关系(P<0.01);益处发现与目的性反刍性沉思呈正相关关系(P<0.01)(见表3)。

表3 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思的相关性分析(r)

2.4 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思的中介效应模型 采用结构方程模型(structural equation modeling,SEM),以康复运动依从性为因变量,灵性健康为自变量,益处发现、目的性反刍性沉思为中介变量,各量表维度为观察变量,构建假设性SEM。采用极大似然法(maximum likelihood,ML)评估模型参数,并修正模型(添加e2和e4共1条修正路径),模型拟合结果显示,卡方自由度比(χ2/df)=1.628、标准适配指数(NFI)=0.925、相对适配指数(RFI)=0.962、良适性适配指标(GFI)=0.921、比较适配指数(CFI)=0.946、增值适配指数(IFI)=0.927、调整后适配度指标(AGFI)=0.933、近似误差的平方根(RMSEA)=0.952,模型内的各项拟合指标均达到标准,证实模型构建理想(见图1)。

2.5 效应关系 采用偏差校正Bootstrap法检验中介效应模型,重复取样并计算95%的置信区间(CI),结果显示,中介效应的95%CI(0.182～0.436)不包含0,表明益处发现、目的性反刍性沉思在肺癌术后病人灵性健康与康复运动依从性的链式中介效应模型成立。总间接效应占总效应的39.93%,其中益处发现的中介效应值为19.91%;目的性反刍性沉思的中介效应值为14.46%,益处发现-目的性反刍性沉思的链式中介效应值为5.56%[0.050/(0.359+0.54)]。

表4 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思的中介效应模型

3 讨论

3.1 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思现状分析 康复运动依从性是指病人遵守医生制定的康复运动计划方案,与医嘱保持一致的行为。良好的康复运动锻炼依从性有助于改善病人关节活动度,缓解术后疼痛,缩短康复时间,促进其生活自理能力恢复正常。本研究中203例肺癌病人术后康复运动依从性评分处在中等水平,低于练海娟等[15]研究脑卒中病人康复运动依从性评分。外科手术是治疗早期肺癌病人常用手段之一,部分手术过程中需肺叶切除联合大范围淋巴清扫,术后需长期制动,肢体活动范围亦不同程度受限,易出现肌张力下降和废用性萎缩等并发症,因此术后循序渐进的功能运动锻炼尤为重要[16]。可能是病人对自身疾病的担忧,呈现高恐惧状态的行为表现,或是害怕疼痛、担心撕裂伤口等心理因素,从而影响肺癌病人术后康复运动依从性。本研究证实年龄、文化程度、医疗负担和居住地是肺癌病人术后康复运动依从性影响因素。(1)年龄:年龄越大各项器官的退化越严重,导致体力不足,加上术后疼痛以及对自身疾病的高恐惧感,容易使其产生悲观情绪,从而以消极的态度面对治疗,降低康复锻炼依从性。(2)文化程度:文化程度影响着病人对疾病认知与态度。高文化水平有助于增强个体对健康知识的理解能力,提升健康意识与素养,对于疾病的态度及应对措施也会产生积极影响,并积极与医生联系,遵守医嘱。(3)医疗负担:经济收入可影响采取健康行为的强度和频度。无医疗负担的家庭可以为病人获取健康知识和定期身体检查等提供经济保障,可以解决由经济问题所带来的健康行为障碍,从而为康复运动依从性保驾护航。(4)居住地:相较于城市,农村地区交通不便,常常没有合适的锻炼设施,难以进行规律康复锻炼活动。提示医护人员应根据群体差异为肺癌术后病人制定个性化、针对性、有可行性的康复运动锻炼计划服务,重视年龄大、低文化程度、医疗负担很重、农村的病人,及时纠正其疾病错误认知,强化健康行为意识。

灵性健康作为一种应对机制,有助于个体通过整合自身内外资源来应对压力性事件,保持平和与乐观的心态,也是促进病人身心健康的重要内部力量来源。本文灵性健康评分处在中等水平,低于张颖君等[17]研究维持性血液透析病人灵性健康评分。癌症是一种涉及社会、精神等因素的复杂疾病,因疾病治疗、经济、预后差等因素影响癌症病人一般承受更大的疾病负担,致使灵性健康水平较低。此外,本研究病人因经历的化疗次数少,治疗不良反应小,有利于减轻内心对未知的恐惧和焦虑,增强灵性健康。益处发现是指个体在应对外界环境中的压力性事件所采取的一种认知适应的积极方式,有助于个体从创伤应激事件中发现益处的过程。本文益处发现评分处在中等水平,与岳洁等[18]研究脑卒中病人益处发现评分相近。由于对癌症的恐惧,加上治疗对机体器官的损伤,以及随时面临癌细胞扩散的危险,摧毁了病人的自信心,使其内心产生焦虑恐慌情绪,难以感知益处。此外,一部分肺癌病人经历了较长的治疗周期,已经较为坦然地接受自己患病的现实,通过与病友的接触与交流,以及家庭为自己带来的积极情感体验,有助于病人获得积极的成长与改变,在发现益处的同时也收获了自我价值认同与内心平静与愉悦。目的性反刍性沉思是指个体在自我剖析中试图理解压力性事件,产生自我调节,适应病情变化的一种适应性思维。本文目的性反刍性沉思评分处在中等水平,与魏萍等[19]研究维持性血液透析病人目的性反刍性沉思评分相近。可能是随着医学技术的不断发展,目前早期肺癌病人5年生存率得到明显提高,使病人对治疗充满信心,倾向于理解和接受治疗,可针对病人的心理状况及时干预,减轻心理应激反应,从而有助于消除负性情绪。

3.2 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思的相关性分析 Pearson分析结果显示,灵性健康与康复运动依从性之间呈明显正相关关系。灵性健康被视为感知生活质量和衡量健康状况的重要指标。研究[20]发现,灵性健康可帮助病人获得内心的平和与舒适,作为一种应对机制,有利于缓解疾病带来的压力,对健康促进行为有着积极的影响,保持依从性。同时,益处发现与康复运动依从性之间呈明显正相关关系。据文献[6]报道,益处发现一种认知和行为应对过程,认知行为管理、积极反思与压力管理等都有助于病人的益处发现。罹患癌症是一件强烈的应激事件,发现益处可让病人产生足够的信心去应对疾病,萌发正性生活感悟,在疾病治疗中发现希望,了解到遵医行为的重要性。此外,目的性反刍性沉思与康复运动依从性之间呈明显正相关关系,与罗丽敏等[21]研究结论一致。反刍性沉思是一种重要的认知加工机制,显著影响着个体的心理健康。目的性反刍性沉思可帮助病人主动地、有意识地对压力性应激事件进行积极的思考,坦然面对疾病所带来的困境,然后寻求各种支持以降低疾病所产生的负性情绪,从而提高依从性。

3.3 肺癌病人术后康复运动依从性与灵性健康、益处发现、目的性反刍性沉思的链式中介效应分析 本研究SEM结果显示,益处发现在灵性健康与康复运动依从性之间具有19.91%的中介作用。研究[17,22]表明,灵性健康具有普遍性和多维性,呈现出一个有意识的、动态发展的过程,灵性和健康的关系受到临床广泛关注。其中灵性健康被证实有助于减轻病人的负性情绪,积极应对疾病,在疾病治疗中发现希望。益处发现作为一种积极的意向性动机和行为,促使病人更加关注积极改变,了解到遵医行为的重要性。同时,目的性反刍性沉思在灵性健康与康复运动依从性之间也具有14.46%的中介作用。研究[18,23]表明,灵性健康可驱动病人正面应对疾病、生活、工作,帮助其重新审视人生的意义与价值,树立合适的人生目标,从而尽快适应,免受或较少地遭受应激性压力事件所产生的不良影响,重建与应激性压力事件更为切合的认知模式,推动目的性反刍性沉思的转变,强化主动、积极性的认知加工方式,增强康复锻炼自信心,执行相关健康行为的责任感,养成良好的健康行为。最后,益处发现-目的性反刍性沉思在灵性健康与康复运动依从性之间具有5.56%的链式中介作用。近年来,益处发现在心理学中成为热议话题,是健康心理的一种具体表现形式,强调了要从不同角度看待应激压力性事件对自身的影响,主要表现为认知及行为上的积极应对,促使病人在意识到环境变化后,推动侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思的转变,重建与应激压力性事件更为切合的认知模式,开始适应行为,以更为积极的方式对待治疗,从而增强依从性行为[21,24]。

综上所述,益处发现与目的性反刍性沉思在灵性健康与康复运动依从性间的链式中介效应成立,证实灵性健康可以通过调节益处发现与目的性反刍性沉思,间接影响肺癌病人术后康复运动依从性。