内镜下支架置入治疗晚期食管癌合并食管静脉曲张三例报告

蒋 彤,陈 灵,邓 悦,文 皓,李雅雯,石国庆

(1.遵义医科大学附属医院 消化内科,贵州 遵义 563099;2.遵义医科大学第五附属(珠海)医院 消化内科,广东 珠海 519100)

食管支架置入术是晚期梗阻性食管癌常用的姑息性治疗方法,能快速缓解吞咽梗阻症状,提高患者生活质量和生存期。然而,晚期梗阻性食管癌合并肝硬化食管静脉曲张时能否行食管支架置入术,鲜有文献报道。本文对3例患者应用内镜下支架置入术进行治疗获得成功,报道如下。

1 病例介绍

2017年3月至2021年7月,我院收治3例晚期梗阻性食管癌伴有轻、重度食管静脉曲张患者。3例患者均因吞咽困难入院,经内镜及病理、CT等确诊食管癌伴食管胃静脉曲张。

病例1,73岁,男患,因“吞咽困难1年,加重1周”入院,曾多次就诊于外院诊断为食管癌,未行手术治疗及放化疗。既往肝硬化、双肾结石、痛风病史,否认其他慢性病史。入院生命体征平稳,未见阳性体征。检验及检查结果显示:血常规:白细胞总数3.84×109/L,红细胞总数3.79×1012/L,血红蛋白125 g/L,血小板66×109/L;血糖:14.42 mmol/L;心肌酶、肝功能、肾功能、凝血功能未见明显异常,传染性指标阴性;上腹部CT示:肝硬化,脾脏稍增大,肝外间隙少量积液;胸部CT:食管癌,双肺间质性肺炎、间质性肺纤维化;胃镜:(1)食管癌;(2)食管静脉曲张(轻度);(3)门脉高压性胃病。病理诊断:食管鳞状细胞癌。

病例2,76岁,男患,因“吞咽困难4月”就诊,既往乙肝、原发性肝癌、原发性高血压病史,否认其他慢性病史。入院生命体征平稳,阳性体征包括全身皮肤、巩膜轻度黄染,桶状胸。检验及检查结果示:血常规:白细胞总数4.73×109/L,红细胞总数3.09×1012/L,血红蛋白100 g/L,血小板95×109/L;肝功能:门冬氨酸氨基转移酶61 U/L,谷氨酰基转移酶70 U/L,碱性磷酸酶137 U/L,总胆红素33.6 ummol/L,直接胆红素12.2 ummol/L,总胆汁酸80 ummol/L,白蛋白29.4 g/L;甲胎蛋白31.01 ng/mL;凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶未见明显异常;乙肝五项:乙型肝炎表面抗原>250 IU/mL,乙型肝炎E抗体0.01 COI,乙型肝炎核心抗体9.642 COI;HIV、丙肝、梅毒阴性;胸部CT示:(1)食管中下段管壁不均匀增厚,管腔狭窄;(2)双肺下叶可疑肺炎,左侧胸膜增厚;(3)胸腔少量积液。上腹部CT:肝左叶类圆形等密度影;肝硬化、脾大、门静脉高压,多发侧支循环形成,少量腹腔积液。外院胃镜提示:食管癌,食管静脉曲张(中度);病理结果:角化性鳞状细胞癌。

病例3,61岁,男患,因“吞咽困难1月”入院,既往酒精性肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、类风湿关节炎病史,否认其他慢性病史。入院生命体征平稳,体格检查:脾脏肋下可触及,余查体无特殊。入院行相关检验、检查示:肝功能:谷氨酰基转移酶120 U/L,碱性磷酸酶166 U/L,直接胆红素4.8 ummol/L,白蛋白33.4 g/L;血常规、电解质、肾功能、心肌酶、凝血功能均未见明显异常;传染性指标均阴性。胸部CT:考虑中下段食管癌;纵隔少量淋巴结稍增大;双肺少量肺炎;右侧胸腔积液。全腹部CT:食管下段管壁增厚,符合食管癌;腹膜炎或腹膜转移瘤;门静脉主干及肠系膜上静脉栓塞;肝硬化、腹水,门脉高压,侧支循环形成;疑胸11椎体转移瘤;腹盆腔积液;腰3椎骨质破坏,考虑转移瘤。胃镜检查:食管癌;食管静脉曲张(重度);病理结果:神经内分泌癌,其他病例资料(表1)。

表1 病例资料

经多学科讨论,3例患者均无外科手术指征或手术条件,且不能耐受或不愿行根治性放化疗,为了解决患者食管狭窄及进食问题,在征得患者及家属同意后,行内镜下支架置入术。术前完善常规检查,包括血常规、血生化、胸部CT、心电图等,告知患者术前 12 h 禁食,术前 8 h 禁饮,术前口服链霉蛋白酶颗粒,患者静脉麻醉后密切观测生命体征,用超细胃镜进镜,3例患者超细胃镜均能通过狭窄段,测量肿瘤的长度以及距离门齿的距离,在超细胃镜引导下,将超硬导丝插入胃窦,退出内镜,保留导丝,在X线监视下沿导丝插入支架置入器至预定位置,释放支架(南京微创,20 mm×100 mm全覆膜支架),使支架上端位于狭窄段上方约2 cm,退出支架置入器及导丝,再次用超细胃镜进镜观察,必要时调整支架位置,确保支架两端均跨过肿物。3例患者均成功完成支架置入,支架位置良好,术中未出现静脉曲张出血等并发症,术后吞咽困难明显缓解。支架置入术后嘱患者禁食1 d,加用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌,予营养支持、维持水电解质平衡及补液等对症支持治疗,术后观察患者有无胸痛、出血等症状,患者无明显不适后予以出院。病例1、2患者支架置入术后半年复查胃镜见支架通畅在位,内镜能顺利通过。3例患者生存期3～13个月,均因器官衰竭而死亡,病程中未出现食管静脉曲张出血(图1～3)。

A、B :食管鳞癌伴静脉曲张;C:食管支架置入术后。图1 病例1内镜检查结果

A、B:食管鳞癌伴静脉曲张;C:食管支架置入术后。图2 病例2内镜检查结果

A、B:食管神经内分泌癌伴静脉曲张;C:食管支架置入后。图3 病例3内镜检查结果

2 讨论

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一,其发病率占我国全部恶性肿瘤的第6位,死亡率占第4位。食管癌早期症状不明显,多数患者就诊时已是中晚期。中晚期食管癌常伴随食管狭窄,导致吞咽困难,因此,治疗上以解除狭窄、重建食管通道为目的,而合并食管静脉曲张为食管癌的治疗增加了难度。有文献报道,早期食管癌合并食管静脉曲张可予内镜下食管静脉曲张治疗前后选择ESD或EMR［1-2],也有病例报道ESD前行TIPS减少了出血风险［3],但行TIPS有手术和肝性脑病风险［4]。中晚期食管癌合并食管静脉曲张时,对肝功能Child A-B级的患者,无绝对手术禁忌可行外科手术切除病变食管［5],但风险较大,手术并发症较多,死亡率较高。

食管支架置入术是一种操作简单、创伤小、临床应用价值高的治疗方式［6],是食管癌患者姑息性治疗的重要手段。然而,当中晚期梗阻性食管癌合并门脉高压食管静脉曲张时,能否行支架置入,尚未见文献报道。本文3例患者均为中晚期梗阻性食管癌合并轻、重度食管静脉曲张,经多学科讨论,患者无外科手术指征或手术条件,且不能耐受或不愿行根治性放化疗,为了解决进食问题,在征得患者及家属同意后,行内镜下支架置入术。3例患者均在超细胃镜引导下成功完成支架置入,支架位置良好,术中未出现静脉曲张出血等并发症,术后吞咽困难明显缓解,根据Stooler吞咽困难分级,病例1、2由Ⅲ级变为Ⅰ级,病例3由Ⅳ级变为Ⅱ级。生存期3～13个月,3例患者均因器官衰竭而死亡,病程中未出现食管静脉曲张出血。食管支架置入术对患者创伤小,且方便易行,因此,食管癌合并食管静脉曲张的患者,无外科手术指征及不能耐受放化疗,心肺功能可耐受食管支架置入术时可选择该治疗方式快速缓解吞咽困难症状。食管癌合并食管静脉曲张行支架置入术最大的风险为静脉曲张破裂出血,而金属支架亦可用于食管静脉曲张破裂出血的止血治疗［7-8],因此,当食管癌合并门脉高压食管静脉曲张时,行食管支架置入术无绝对禁忌症。

我们认为,对中晚期梗阻性食管癌合并食管静脉曲张时行内镜下支架置入术,要注意以下几点:(1)有吞咽梗阻症状的中晚期食管癌合并食管静脉曲张,食管狭窄显著,普通胃镜往往不能通过,选用超细胃镜能更好通过食管狭窄部位,避免因盲插导丝而引起食管静脉曲张出血的风险;(2)宜在无痛麻醉下操作,避免因患者剧烈呕吐继发的食管静脉曲张破裂出血风险;(3)肿瘤负荷越重、肝功能Child分级越差、食管静脉曲张越重,则患者预后越差、生存期越短。

总之,中晚期梗阻性食管癌合并门脉高压食管静脉曲张时,超细胃镜引导下支架置入术是安全、有效的,能快速缓解吞咽梗阻症状,显著提高生活质量和生存期,是一种很好的姑息治疗手段。