基于聚焦解决模式的肾移植受者自我管理干预方案的构建与应用

张 丹,胡仕敏,权明桃,陈雪丽,詹炜丽,杨登碧

(1.遵义医科大学 护理学院,贵州 遵义 563099; 2.遵义医科大学附属医院 肾内科,贵州 遵义 563099)

肾移植(kidney transplantation,KT)是国际医学界公认的最佳肾脏替代治疗方法,能最大限度提高终末期肾脏病患者的存活率和生活质量［1]。自2015年以来,我国年肾移植手术量已超过1万例,居世界第2位,并呈逐年上升趋势［2]。研究［3-5]显示,自我管理是KT受者移植肾存活及生活质量的重要保障,自我管理能力差的受者排斥反应发生率和移植后再次住院率更高,更容易发生移植物衰竭。目前KT受者自我管理现状并不理想,50%以上处于中、低等水平,存在明显改进空间［6-7]。聚焦解决模式(solution focused approach,SFA),又称为焦点解决模式,由Steve Shaza于20世纪70年代后期提出,其核心在于尊重患者、相信患者,通过利用优势和成就来激励患者,最大程度地挖掘个体的力量和潜能,增强患者战胜疾病的希望与自信,使其健康能力达到最大化［8-9]。目前,SFA已在国内外得到了广泛的应用并取得了较好的效果,尤其在自我管理能力方面效果显著［10-11]。但截至目前,鲜有SFA运用于KT受者自我管理干预的相关报道。因此,基于前期研究［12]的基础上,我们经过文献回顾和专家会议,形成了针对KT受者的SFA自我管理干预方案,并通过随机对照试验,评价该方案的应用效果。

1 SFA自我管理干预方案的构建

1.1 成立研究小组 成立构建KT受者SFA护理干预方案团队,共由7名成员组成。其中包括1名肾移植科室护士长、2名肾移植主任医师和1名主管护士,均从事临床一线工作;还有1名研究生导师(主任护师)和2名研究生。研究小组的职责包括文献检索、文献质量评价和证据总结、遴选专家进行专家会议、整理和分析专家会议结果、以及修订和完善干预方案。

1.2 文献检索 计算机检索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、ScienceDirect、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、中国知网、维普数据库,查阅国内外关于SFA干预研究、肾移植自我管理的相关文献;采用主题词+自由词的检索方法,并辅以文献追溯。中文检索词包括“肾移植、受者、自我管理/自我护理、术后护理、健康教育、聚焦解决模式/焦点解决模式”,外文检索词包括“kidney transplantation/renal transplantation/organ transplantation/urologic surgical procedures、self-management/self-government/managing oneself/self care、solution focused approach”。检索时间为建库至2020年6月,共纳入相关文献5篇［13-17],归纳整理出KT受者SFA自我管理干预方案内容、时间,拟定KT受者自我管理干预方案初稿。

1.3 实施专家会议 邀请肾移植领域医疗、护理专家进行专家会议。专家纳入标准:从事肾移植或肾脏疾病领域10年以上的工作经历;学历本科及以上;职称中级及以上。会议主题:(1)KT受者自我管理存在的主要问题?(2)KT受者SFA自我管理干预方案是否可行?是否需要增加或删减?(3)干预的形式、时间、频次是否可行?(4)对干预方案的进一步建议。本研究共纳入10名专家,工作年限(24.60±9.06)年;年龄为(46.30±9.21)岁;本科3名,硕士3名,博士4名;高级职称9名,中级职称1名;肾移植领域医学专家4名、肾脏病医学专家1名、肾移植护理专家4名、肾脏病护理专家1名。专家意见的权威性以权威系数Cr表示,权威系数Cr= (Ca +Cs)/2,经计算专家权威系数为0.855,权威性高,结果可信。专家会议提出,术后进行基线测量前,应对KT受者进行全面的评估,选择合适的测量时间,并将时间控制在30 min以内;术后1～2 d时间控制在20～40 min;第3天之后时间控制在30～60 min;增加随访时间至6个月;干预实施者增加1名肾移植专科护士。经小组成员讨论,采用专家建议,制定干预方案修订稿。

1.4 预试验 根据纳入、排除标准选择2020年8月的KT受者10例,实施通过专家会议完善后的SFA自我管理干预方案。试验过程中受者提出希望有纸质版资料,并希望邀请家属参与护理过程,且受者及家属都提出能否添加微信或电话。经课题组讨论后,将干预内容制作成手册,以纸质版和电子版发放给受者及家属,方便受者、家属或照顾者对相关内容的理解;并邀请KT受者及家属同时参与到治疗与护理中来,通过添加研究者微信,成立了课题组受者微信群,方便有疑问随时进行沟通和交流。总结干预过程中存在的问题,对干预方案进行调整,最终形成KT受者SFA自我管理干预方案(表1)。

表1 KT受者SFA自我管理干预方案

2 SFA自我管理干预方案的应用

2.1 应用对象 采用便利抽样法于2020年9月至2021年6月选取遵义医科大学附属医院进行肾脏移植手术的受者。纳入标准:符合《人体器官捐献条例》法律要求,拟进行同种异体肾脏移植术的受者;年龄≥18岁;具有一定的沟通和阅读理解能力。排除标准:非首次肾脏移植术者;同时接受其他器官(肝、心)移植者;术后并发严重感染或合并有其他疾病严重威胁生命安全者;术前患有抑郁症等精神疾病,近3个月有服用抗抑郁药病史者。剔除和脱落标准:要求退出研究或拒绝按研究方案进行护理的病例;因病情变化未能继续参与研究者;研究过程中因变更联系方式而失访者。参考吴明隆的SPSS统计实务［18],临床随机对照试验30/组,再结合本研究实际考虑10%～20%的脱落率,样本量至少为65例。本研究纳入了75例需要进行肾移植的受者,并通过随机数字表法将其分为试验组38例和对照组37例。本研究采取单盲法,根据入院顺序对研究对象进行编号,由不参加后期干预的第三人运用SPSS随机数字生成器生成随机数字,结局评价者不知晓分组及分配方案。研究获得了研究者所在单位伦理委员会的批准(编号:KLLY-2020-013)。所有研究对象在知情同意的基础上自愿参与本研究。

2.2 应用方法 对照组实施常规的肾移植护理,肾移植责任护士按照KT受者入院护理、术前准备、术后护理及出院指导进行护理,肾移植随访护士进行出院后随访。试验组在此基础上实施KT受者SFA自我管理干预方案。入院当天由肾移植医师和研究护士一起评估受者情况,随访护士根据受者情况选定时间完成基线资料收集,基线资料收集完成后由研究护士和营养师与受者约定时间实施KT受者SFA自我管理干预方案;干预过程中心理咨询师对心理相关问题予以单独咨询和指导,肾移植医师负责应对研究期间的突发情况,保证患者安全;科室护士长负责质量控制和统筹调配。出院时由肾移植责任护士运用统一指导语对患者进行出院指导,发放出院资料。受者出院后由经过培训的肾移植随访护士完成术后1、3、6个月的资料收集。

2.3 评价指标

2.3.1 自我管理能力 用KT患者自我管理调查量表进行评估,该量表由庄桂敏等［19]编制,从饮食管理、治疗管理、躯体活动管理、社会心理管理4个方面测量KT受者自我管理能力;该量表由28个条目,4个维度构成,每个条目采用1～4四级计分法,总得分范围28～112分,得分越高,表示KT受者自我管理能力越好。具体而言,得分在90分以上被认为是良好,得分在68～90分之间被认为是中等,得分低于68分被认为是差。该量表内容效度指数(CVI)为0.928,总的Cronbach's a系数为0.899,已在国内研究中得到运用,证实其具有良好的信效度。

2.3.2 BMI、SBP、DBP指标 体质指数(BMI)=体重(kg)/(身高×身高)(m2)。根据国家成人体重判断标准(2013),将BMI分为4组:低于正常体重(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24)、超重(24≤BMI<28)和肥胖(BMI≥28)。

SBP、DBP取最近3次测量的平均值,根据中国高血压防治指南(2018年修订版)［20]以SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg为高血压判断依据。

2.3.3 6个月内非计划再入院率 非计划再入院率=非计划再入院人数/总人数×100%。

2.4 资料收集方法 本研究的一般资料和各项结局指标由一名经过培训的肾移植随访护士收集,于干预前、术后1、3、6个月收集自我管理能力、BMI、SBP、DBP指标,于术后6个月内收集KT受者非计划再入院数。

3 结果

3.1 两组一般资料比较 本研究共纳入KT受者75例,在干预过程中,试验组失访1例(干预后6个月时因无法联系失访),对照组失访3例(2例干预后6个月时未按时复查,1例干预后3个月时因无法联系失访);最终顺利完成71例,试验组37例,对照组34例。两组一般资料的比较,差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

3.2 两组自我管理能力比较 两组患者自我管理能力得分比较,结果显示试验组饮食管理维度、躯体活动管理维度和社会心理维度得分在1、3、6个月时高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05);试验组在6个月时治疗管理维度得分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组受者自我管理量表得分比较

续表

3.3 两组BMI、SBP、DBP指标的比较 两组患者BMI、SBP、DBP指标的比较,结果显示:试验组6个月时平均BMI、DBP低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);试验组6个月时超重人数及高血压人数低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表4)。

3.4 两组6个月内非计划再入院率比较 试验组6个月内非计划再入院人数为9例(24.32%),对照组为17人(50.00%),差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

4.1 KT受者SFA自我管理干预方案具有科学性和实用性 本研究从临床实际问题出发,通过文献回顾,在SFA基础上结合前期调查［12]的结果构建干预方案初稿,准确把握了KT受者自我管理需求及受者主观能动性两个重要方面。然后通过专家会议,邀请专家对干预方案内容进行逐条审核、讨论,并根据专家意见修订干预方案初稿。本次研究专家群体权威系数为0.855,表明专家是基于专业知识和自身丰富的临床经验做出的客观评价,该方案具有较高的科学性。最后,本研究通过预实验,查找方案具体实施过程中存在的问题,采纳预实验阶段受者及家属提出的意见,将干预内容制作成手册,添加受者或患者微信,让他们加入疾病治疗和护理中来,并结合聚焦解决模式对方案进行最后的完善。此外,在干预过程中,研究人员通过反复探查例外、及时反馈、刻度化提问等让受者及时看到了自己付出努力后所取得的进步,增加了其战胜疾病的信心,使得干预方案更具针对性和实用性。

4.2 SFA自我管理干预方案能有效提高KT受者的自我管理能力 自我管理是影响移植肾存活最重要的因素之一,如何提高KT受者自我管理能力是医务工作者关注的重点。De Pasquale等［21]指出,在移植后即刻就应开始帮助KT受者制定提高适应能力和恢复能力的计划,以提高其对自身健康的认识及自我管理技能,这对于建立移植术后正确的生活方式是非常重要的。Been-Dahmen等［22]运用护士主导的方法对KT受者自我管理行为进行干预后,受者的用药管理得到了改善。Ganjali等［23]的系统评价显示,移动健康、智能手机应用程序等干预措施也一定程度上提高了KT受者的自我管理能力。Hu等［24]运用创新过渡期护理模式对KT受者进行护理后,有效提高了KT受者的知识储备管理和应对能力。但这些干预多以医护人员为主导的信息输出,未能充分发挥受者自身的主观能动性,而这点对自我管理至关重要［25]。本研究采用KT受者SFA自我管理干预方案对术后KT受者进行干预,核心在于关注个体的积极正向资源,聚焦于KT受者自身优势,注重系统综合作用,尊重受者,激发受者共同参与到治疗和护理中来,提高其自我管理能力［26]。本研究结果显示,KT受者术后自我管理能力随着时间的变化均呈逐渐上升趋势,试验组术后总体自我管理能力高于对照组(P<0.05)。这表明SFA自我管理干预方案可有效提高KT受者在饮食管理、躯体活动管理、治疗管理和社会心理管理方面的能力。本研究在干预过程中致力于最大限度挖掘受者潜能,使其内在资源最大化,让KT受者在充分发挥自身优势的同时对自我管理的重要性有了深刻的认识,使其主动参与到了治疗和护理中来,由被动接受治疗、护理变为了主动了解用药、化验指标、自我监测事项等,使其在饮食、躯体活动、治疗和社会心理自我管理行为方面做出了积极的改变,提高其自我管理能力。

4.3 SFA自我管理干预方案可有效改善肾移植受者的BMI及血压情况 研究［27]显示,KT受者BMI与其预后存在相关性,超重和肥胖受者肾功能恢复所需时间明显多于BMI正常者,增加了肾功能延迟恢复的发生率。而高血压是KT受者最常见的临床问题之一,是最突出的心血管危险因素,影响至少90%的KT受者,将血压控制在合适范围内,有利于降低KT受者患心血管疾病的风险,减少并发症发生［28]。本研究显示,KT受者术后1个月时BMI呈下降趋势,这与Arshad等［29]的研究结果一致。KT受者在本研究术后6个月时,试验组BMI上升程度及超重人数低于对照组(P<0.05),试验组的SBP和DBP均低于对照组,但无组间效应和交互效应,在6个月时试验组DBP及患高血压人数低于对照组(P<0.05)。这提示该干预方案能促进受者将BMI控制在合适范围,并有效提高KT受者对血压的管理能力。SFA自我管理干预方案在实施过程中根据前期调查发现KT受者在自身管理方面存在薄弱环节,结合受者具体情况给予了针对性的饮食和锻炼指导,并通过和KT受者一起设立阶段性目标、鼓励其通过按时服药、自我监测血压情况、适当运动等,使受者能正确对待移植术后饮食、用药、锻炼等相关问题,从而提高了受者饮食自我管理能力和躯体活动管理能力,使其将BMI及血压控制在更合适的范围。

4.4 SFA自我管理干预方案有利于降低非计划再入院率 非计划再入院指患者在出院后的一段时间里,因为相同或相关联疾病导致的医疗机构计划外的再次入院,是衡量医院质量的重要指标和避免发病的强预测因子［30]。研究［30-32]显示,超过30%的KT受者经历早期再入院。非计划再入院不仅增加了KT受者的经济负担和精神负担,还会增加医疗成本。King等［32]研究发现,KT受者的非计划再入院率与其移植物丢失和死亡率独立相关。本研究中,非计划再入院率与患者自我管理呈负相关,与Maasdam等［5]研究一致。本研究结果显示,试验组KT受者6个月内非计划再入院率为24.32%,低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。这表明SFA自我管理干预方案有利于降低KT受者非计划再入院率。该方案从KT受者视角出发,与受者共同制订目标计划,挖掘受者自身潜能和资源,激发受者主动自我管理的积极性,提高了受者战胜疾病的信心和解决问题的能力,有利于帮助受者做好自我管理,积极消除危险因素,从而降低了受者非计划再入院率。

此外,肾移植术后的随访有着非常重要的意义。为了进一步规范肾移植术后随访,中华医学会器官移植学分会制定了肾移植术后随访的时间、方式、内容与重点等［33]。本研究在研究过程中KT受者主要失访4例,其中2例患者是在干预后3、6个月时无法取得联系,另外2例患者在干预后6个月未按时复查,存在主观和客观因素。由于随访工作的中断, 会严重影响到患者术后的工作和生活。张红等［34]设计和开发肾移植患者健康管理系统有利于减轻随访人员的工作压力, 提高了门诊随访工作的效率。杨娇弟等［35]将“互联网+”与程序化随访方案以手机APP微信端为载体进行深度融合,对肾移植受者实施专业化、规范化、持久化、个性化及程序化的随访管理,能够有效提升肾移植受者的自我管理能力及生活质量。因此,医务工作者借助外在工具可更好地帮助患者制定随访计划, 建立随访提醒, 降低失访率,有助于较早发现潜在的危险因素和提高患者的生活质量。

本研究构建的自我管理干预方案安全可行、科学可靠,充分发挥KT受者的主观能动性,最大限度激发其潜能和优势,从而有效提高了KT受者的自我管理能力,改善BMI、血压状况,降低其非计划再入院发生率,为KT受者的自我管理干预提供了新的参考。考虑到人力和物力资源的限制,本研究仅进行了小样本、单中心、短期的实证研究。未来需要持续关注KT受者自我管理相关的研究进展,筛选和总结新的证据,并进行大样本、多中心、长期随访的研究,以进一步完善本方案,提高其适用性。