血压变异性与大脑中动脉狭窄的相关性研究

张红岩 陈志斌 李 威 许苗菁

脑卒中的发生率在全球范围内居高不下,2019年全球疾病负担(global burden of disease GBD)数据显示,在全球范围内,脑卒中是仅次于缺血性心脏病的第二大 3 级死因[1]。近年来它已成为中国的首要致死疾病,几乎占全世界脑卒中死亡总数的1/3[2]。王拥军等[3]在对中国脑卒中登记研究数据分析后发现各类危险因素中高血压是最主要的危险因素,近年来血压的波动(即血压变异性)的异常升高越来越受到人们的重视。Rothwell等[4]研究发现,血压变异性是独立于血压平均水平之外的脑卒中的独立危险因素之一,其可能是脑卒中预防的新靶点。

动脉粥样硬化负荷是脑血管疾病的一个已知的主要致病因素,研究表明,较高的血压变异性对脑血管事件的影响可能是通过动脉粥样硬化负荷的逐渐增加而发生的,而大脑中动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中最常见的致病原因,血压变异性与大脑中动脉粥样硬化性狭窄的关系如何,尚少有文献报道[5]。此外,Mena等[6]提出了ARV作为评估BPV的指标,因此本研究以ARV作为评估血压变异性的指标,探讨缺血性脑卒中患者血压变异性与大脑中动脉粥样硬化性狭窄的相关性,以期为缺血性脑卒中合并原发性高血压患者的管理和大脑中动脉狭窄的防治提供依据。

对象与方法

1.研究对象:回顾性纳入2019年1月～2022年1月于笔者医院神经内科病区住院的186例MCA供血区急性缺血性脑卒中合并原发性高血压患者作为研究对象。纳入标准:①缺血性脑卒中患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》诊断标准,且经头颅CT或磁共振扩散加权成像(DWI)证实且MCA供血区梗死;②发病7天以内,均为首次发病;③有原发性高血压病史,诊断标准符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》;④年龄≥18岁;⑤发病第4～7天内行24h动态血压和动态心电图监测。排除标准:①出血性脑卒中;②经颅多普勒超声、头颈部MRA、CTA或全脑血管造影检查存在大脑中动脉以外一处或多处狭窄;③非动脉粥样硬化性血管病变者,包括心源性栓塞(存在心房颤动、瓣膜性心脏病、病窦综合征、心肌病等)烟雾病、恶性肿瘤、血液高凝状态、夹层、动脉炎等;④不规律口服降压药物或者行24h动态血压监测前口服影响自主神经功能的药物;⑤行血管介入治疗,本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批(伦理学审批号:2023-KYL-092)。

2.一般资料收集:收集患者性别、年龄、既往病史、详细用药史以及入院日期、发病日期等信息以及生化指标水平等一般资料。

4. 大脑中动脉狭窄程度评估:所有缺血性脑卒中患者均于入院后3天内完成无创性血管检查(经颅多普勒超声、头颈部MRA或CTA)。根据无创性检查结果,186例患者里面大脑中动脉狭窄患者94例(狭窄组)、无狭窄患者92例(无狭窄组);大脑中动脉狭窄组患者经知情同意并签署知情同意书后,进一步行全脑血管造影检查,根据造影检查结果显示可分为轻度狭窄组(16例)、中度狭窄组(18例)、重度狭窄组(60例)。评估方法:根据2017年的《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》,颅内动脉狭窄率的计算方法目前比较公认的是华法林阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究(The Warfarin-Aspirin SymptomaticIntracranial Disease Study, WASID)所公布的方法:直径计算法[7]。计算公式为:狭窄率=1-(Ds/Dn),Ds=病变血管最狭窄处直径,Dn=病变血管近端正常处的直径。Dn的确定标准:对大脑中动脉、基底动脉等,可选择动脉近端最宽、非屈曲正常段作为Dn(第一选择)。判定标准:一般分为轻、中、重度3个级别,狭窄率在0～49%为轻度狭窄,50%～69%为中度狭窄,70%～99%为重度狭窄。

5.各因素诊断标准及定义: ①原发性高血压:符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》诊断标准且依据该诊断标准排除继发性高血压或者过去明确诊断有原发性高血压[8];②糖尿病史:符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》诊断标准[9]:典型糖尿病症状加上随机血糖≥ 11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上OGTT2h≥11.1mmol/L或加上HbA1c≥ 6.5%;或既往明确糖尿病病史;③高脂血症:根据《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》为诊断标准[10]:TC≥5.2mmol/L(200mg/dl),LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl),TG≥1.7mmol/L(130mg/dl),HDL-C≤1.7mmol/L(130mg/dl);或者既往明确诊断有血脂异常;④冠心病:符合《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》或者《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》诊断标准或者既往明确诊断有冠心病病史[11,12]。

结 果

1. 一般资料的比较:大脑中动脉狭窄组糖尿病史、冠心病史、高脂血症史、糖化血红蛋白水平、nSBP水平与无狭窄组比较,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 大脑中动脉狭窄组与无狭窄组一般资料的比较

2.大脑中动脉狭窄组与无狭窄组血压变异性的比较:大脑中动脉狭窄组24h SBPARV、dSBPARV、nSBPARV水平均明显高于无狭窄组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组间血压变异性指标的比较

3.多因素Logistic回归分析校正其他因素后发现24h SBPARV对大脑中动脉狭窄的影响差异有统计学意义(OR=1.497,95% CI:1.089～2.057,P<0.05),表明24h SBPARV是大脑中动脉的独立危险因素(表3)。

表3 多因素 Logistic 回归分析结果

4.通过非参数检验对轻、中、重度组之间收缩压及舒张压血压变异性进行比较,24h SBPARV在3组间的中位数水平分别为14.90、14.88、12.54mmHg,dSBPARV在3组间的中位数水平分别为14.55、12.86、11.50mmHg,重度狭窄组>中度狭窄组>轻度狭窄组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

表4 3组间血压变异性指标的比较[mmHg,M(Q1,Q3)]

5.通过Spearman相关系数进行相关性分析发现24h SBPARV、dSBPARV与大脑中动脉狭窄严重程度之间均呈正相关(r分别为0.607、0.577),大脑中动脉狭窄程度随着24h SBPARV、dSBPARV的升高而升高(P均<0.001,图1,图2)。

图1 24h SBPARV与大脑中动脉狭窄程度相关性的散点图(r=0.607,P<0.001)

图2 dSBPARV与大脑中动脉狭窄程度相关性的散点图(r=0.577,P<0.001)

讨 论

颅内动脉粥样硬化(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)是世界范围内最常见的脑卒中原因,研究表明与ICAS相关的传统危险因素包括血压高、吸烟、糖尿病、糖化血红蛋白和高脂血症,冠心病也被发现与ICAS显著相关,是ICAS的最佳预测因子[13～15]。大脑中动脉作为颅内动脉粥样硬化最常见的发病部位。本研究发现,上述传统危险因素,以及血压变异性也是大脑中动脉狭窄的危险因素,这与Mancia等[16]、Hisamatsu等[5]两项研究结果大致吻合,以上两个研究均表明血压变异性与动脉粥样硬化负荷相关。

动脉粥样硬化负荷是脑血管疾病的一个已知的致病原因,研究表明,较高的血压变异性对脑血管事件的影响部分是通过亚临床动脉粥样硬化负荷的逐渐增加而发生的[17]。Mancia等[16]通过对欧洲拉西地平对动脉粥样硬化的研究的基线数据进行进一步的研究得出一个结论即24h血压波动与高血压大动脉结构改变有关,也可能是高血压大动脉结构改变的决定因素。Hisamatsu等[5]在一项以人群为基础的横断面研究中,也揭示了日常血压变异性与动脉粥样硬化负担的关系,上述研究均表明了血压变异性对动脉粥样硬化发生、发展的影响,而颅内动脉粥样硬化性狭窄作为缺血性脑卒中的主要原因,且以大脑中动脉作为动脉粥样硬化的好发部位,血压变异性与大脑中动脉狭窄的相关性尚不清楚。

本研究通过比较大脑中动脉狭窄组与无狭窄组间的血压变异性发现大脑中动脉狭窄组全天、日间、夜间收缩压平均真实变异性的水平均较无狭窄组偏高,差异有统计学意义(P<0.05),这表明全天、日间、夜间收缩压变异性与大脑中动脉狭窄发生的风险密切相关,是大脑中动脉狭窄的危险因素,而且24h、日间收缩压变异性越大,大脑中动脉狭窄严重程度越严重。另外经过多因素Logistic回归分析校正其他因素影响后发现,24h收缩压变异性是缺血性脑卒中患者大脑中动脉狭窄的独立危险因素(OR=1.497, 95% CI:1.089～2.057,P<0.05),再次证明了24h血压波动对高血压患者动脉血管存在损害,而大脑中动脉狭窄作为缺血性脑卒中最常见的致病病因,本研究结果可能解释了血压变异性为何是独立于平均血压水平外缺血性脑卒中发生的危险因素。其可能的机制为大动脉损伤(动脉粥样硬化斑块和血管肥大)的发生是可能因为血压的大幅度波动增强了血压对血管壁的创伤效应,血压较高幅度的波动所产生的剪切力大小改变使得动脉血管的内壁受到较大变化程度的冲击,引起内皮细胞功能障碍,增加炎性反应,加速了动脉粥样硬化性斑块形成及狭窄[18～20]。除此之外由于血压较高幅度的波动所产生的剪切力的增大促使血管收缩痉挛,从而导致不稳定粥样斑块的破裂可能性增大,从而导致缺血性脑卒中的发生。

综上所述,血压变异性是大脑中动脉狭窄的独立危险因素,24h SBPARV、dSBPARV是评估大脑中动脉狭窄严重程度的可靠指标,并且与大脑中动脉狭窄严重程度呈正相关,即全天及日间收缩压变异性越大,可能大脑中动脉狭窄严重程度越严重。本研究结果仅来源于横截面数据,尚不能精确地建立正确的因果关系性质,大脑中动脉狭窄程度的进展是否可以通过降低血压变异性来延缓,短期血压变异性在引起或加强动脉壁结构改变中的作用机制仍有待于进一步研究。