眼轮匝肌瓣联合眶隔脂肪重置矫治上睑凹陷效果观察

周玲聪 李礼 曾麦秋 周阳五 李庭 刘少倩 杨雅颂 舒海宁 骆学斌 冯艳

[摘要]目的：探討眼轮匝肌瓣联合眶隔脂肪重置治疗上睑凹陷的临床效果。方法：笔者科室对收治的30例上睑凹陷就医者，采用常规重睑成形的手术切口，但将重睑成形术中本应去除的组织（眼轮匝肌瓣）作为充填物，使其反折向上或自然回缩，同时释放眶隔脂肪填充至凹陷区域，合并轻中度上睑下垂者采用联合腱膜缩短术，最后以常规切开重睑成形法缝合手术切口。结果：术后3、6个月，总有效率均达96%（29/30），其中1例严重上睑凹陷就医者，因眼轮匝肌菲薄，睁眼时凹陷改善效果不太理想，后期行颗粒脂肪填充，最终达到满意效果。结论：对于上睑凹陷的就医者，眼轮匝肌瓣充填和眶隔脂肪重置能够增加上睑凹陷区域的组织容量，一期进行上睑下垂和内眦赘皮的矫正，眼部外形美观自然，术后无明显并发症，优于常规上睑凹陷的解决方案，值得临床推广应用。

[关键词]眼轮匝肌瓣；眶隔脂肪；上睑凹陷；重睑成形；治疗

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0069-03

Observation of Orbicularis Muscle Flap Combined with Septum Orbitale Fat Reset in the Treatment of Upper Eyelid Depression

ZHOU Lingcong，LI Li，ZENG Maiqiu，ZHOU Yangwu，LI Ting，LIU Shaoqian，YANG Yasong，SHU Haining，LUO Xuebin，FENG Yan

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Central Hospital of Yueyang，Yueyang 414000，Hunan，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of orbicularis muscle flap combined with septum orbitale fat reset in the treatment of upper eyelid depression. Methods  In 30 cases of upper eyelid depression，a conventional blepharoplasty incision was made and the muscle （orbicularis oculi muscle flap） that would have been removed by conventional blepharoplasty was used as a filler to fill the sunken area by folding back and moving up or by natural retraction，while the septal fat was released to fill the sunken area of the upper eyelid. In those with combined mild to moderate ptosis，upper levator muscle combined with aponeurosis shortening was performed and the incision was finally closed with conventional incisional blepharoplasty sutures. Results  At 3 and 6 months after operation，the total effective rate was 96% （29/30），including one patient with severe upper eyelid depression who had a thin orbicularis muscle and less satisfactory improvement of the depression when the eyes were open，which was later filled with fat particles to achieve satisfactory results. Conclusion  In patients with upper eyelid depression，orbicularis muscle flap combined with septum orbitale fat reset can increase the tissue volume of the upper eyelid depression area，and correct both upper eyelid ptosis and epicanthus in one stage，with beautiful and natural appearance and no obvious postoperative complications，which is superior to the conventional solution of upper eyelid depression and worthy of clinical promotion and use.

Key words： orbicularis muscle flap; septum orbitale fat; upper eyelid depression; double eyelid formation; treatment

面部衰老是一个复杂的、多因素的动态过程，其涉及皮肤质地的变化、软组织的下降以及骨骼和软组织体积的减少。在眼睑和眶周区域，这些变化较为明显，表现为组织变薄、松弛，轮廓不规则和眼窝凹陷，其中上睑凹陷是面部衰老最常见的现象之一。上睑凹陷使面部呈现无神、虚弱和衰老的外貌。相反，饱满的上睑和自然的重睑弧度是年轻、有活力的重要特征。笔者科室2019年以来根据上睑的解剖变化及其生理特点，利用重睑术中切除的睑板前眼轮匝肌作为充填物，联合眶隔脂肪重置治疗上睑凹陷30例，在恢复上睑的软组织容量和美化眼部外形等方面，均取得了良好的手术效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年7月-2021年7月就诊的30例（60只眼）上睑凹陷就医者为研究对象，其中女28例，男2例；年龄25～55岁；上睑凹陷程度（分级采用Park博士的分级标准[1]）1级轻度凹陷12例，2级中度凹陷15例，3～4级重度凹陷3例，均伴有不同程度的上睑下垂。纳入标准：①诊断为上睑凹陷者；②有手术矫正需求者。排除標准：①无明显皮肤松弛者；②由凸眼所致的假性上睑凹陷者；③有眼部手术史、外伤及糖尿病的就医者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：术前与就医者沟通，坐位下嘱就医者睁眼闭眼，观察上睑提肌肌力、眶隔脂肪的容量和分布情况，评估上睑状况。卧位下根据就医者眼部外形设计切口宽度（6～8 mm）及去除皮肤的宽度。

1.2.2 眼轮匝肌瓣充填：消毒铺巾，手术区域用1%利多卡因＋1∶10万肾上腺素注射液5 ml做局部浸润麻醉。麻醉满意后，按标记线切除多余的皮肤，保留眼轮匝肌，从切口下缘向下进行皮下剥离，距睫毛根部1～2 mm处横行切断眼轮匝肌，沿睑板前筋膜层向上剥离至眶隔上方，形成一条带蒂的眼轮匝肌瓣，使其折返向上或自然回缩推进至凹陷区域，增加切口上方区域的软组织量，在重睑线上下方的组织中形成一定程度的厚度差。

1.2.3 眶隔脂肪重置：大多数老年性上睑凹陷的就医者多伴有脂肪萎缩，部分就医者的眶隔位置低且脂肪分布不均匀。上睑中内侧脂肪少且先出现凹陷，而外侧眼尾脂肪膨出且外形较饱满。于眼轮匝肌深面打开眶隔脂肪包膜，沿上睑提肌腱膜向上剥离，显露并释放眶隔脂肪填充至凹陷区域。将部分切开的外侧眶隔脂肪旋转180°，移动至中内侧凹陷区域，采用6-0尼龙线无张力缝合固定。当脂肪量不足时，联合腹部真皮脂肪瓣尽量达到矫正上睑凹陷的目的。

1.2.4 上睑下垂和内眦赘皮的处理：对于合并上睑下垂和内眦赘皮的就医者，遮盖了眼球的正常形态和部分视野。沿睑板前筋膜层和眶隔后壁分离，松解两者之间的纤维连接，采用上睑提肌联合腱膜缩短术和内眦赘皮矫正术，恢复上睑运动功能以及美化眼部外形。

1.2.5 缝合及术后护理：皮肤切口上下缘与睑板前筋膜用7-O尼龙线间断缝合，术毕伤口外涂红霉素眼膏，纱布加压包扎术区，术后5～7 d拆除缝线。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效：于术后3、6个月评估就医者疗效。评价标准：重睑弧度自然流畅，重睑宽度适宜，双侧对称，无明显皮肤松弛，上睑肌力良好，就医者上睑凹陷消失为显效；就医者上睑凹陷Park分级改善1级及以上为有效；就医者术后上睑凹陷未改变为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 就医者和医师满意度：术后6个月，由就医者和两名未参加治疗的整形外科医师根据治疗前后照片，采用满意度视觉量表来评估医师和就医者对手术效果的满意度，从0分（完全不满意）到10分（非常满意）进行评分。

2  结果

2.1 疗效：术后1个月随访，就医者可见上睑轻微水肿，重睑切口愈合良好，上睑外观饱满。术后3个月，显效29例，无效1例；术后6个月，显效20例，有效9例，无效1例，有效率达96.67%。1例无效的就医者术前上睑严重凹陷，眼轮匝肌菲薄，术后睁眼时可见重睑过宽，上睑凹陷改善效果不太理想，后期行颗粒脂肪充填，取得满意效果。

2.2 医师和就医者满意度评分：术后6个月，整形外科医师和大部分就医者对手术结果非常满意，满意度评分分别为（8.3±1.0）分和（8.5±1.2）分。

2.3 典型病例

2.3.1 某女，38岁，诊断为双侧3级上睑凹陷合并轻度上睑下垂，采用眼轮匝肌瓣充填+眶膈脂肪重置+上睑提肌腱膜缩短术矫正，术后6个月，上睑凹陷明显改善，就医者对术后效果满意，见图1。

2.3.2 某女，50岁，诊断为右侧3级上睑凹陷合并上睑皮肤松弛，通过眼轮匝肌瓣充填+眶膈脂肪重置术矫正，术后6个月，上睑凹陷明显改善，就医者对术后效果满意，见图2。

3  讨论

上睑凹陷是指上眼睑的眶骨下方区域出现的不同程度的凹陷，形成的主要原因是软组织容量减少，骨骼退化和眶隔脂肪分布异常，表现为皮肤和眼轮匝肌变薄以及ROOF脂肪和眶隔脂肪减少，眼睑失去饱满状态，以中内侧更明显，在老年性就医者中较为常见。

对于上睑凹陷的就医者单纯行重睑成形术，会出现一些并发症，如双眼无神、重睑线形态差以及多重褶皱等。重睑成形术的原理为重睑线上下方组织有一定的容量差，上睑提肌功能良好，睁眼时随着上睑提肌和Muller肌的收缩，睑板前方的皮肤及皮下组织随之向上和向后方运动，使上睑皮肤在睁眼时形成一条皱襞。故针对此类就医者，不能实施单纯的重睑成形术。合并上睑下垂的就医者在无额肌收缩的情况下，眼球向上转动或者头后仰时视野受限，上睑遮住部分瞳孔，常给人疲惫、憔悴、无神的感觉。上睑下垂就医者往往上睑提肌的功能减弱或消失，多采用联合腱膜缩短术和联合筋膜鞘悬吊术，可增强上睑提肌力量，恢复上睑良好的运动功能，使得双眼更大、更有活力。同时矫正就医者的内眦赘皮有利于视野显露，使重睑形态更加美观自然。

以往治疗上睑凹陷多采用自体颗粒脂肪注射和脂肪组织移植[2]，也有学者采用组织替代品填充上睑凹陷区域[3]。临床上多采用自体脂肪移植治疗上睑凹陷可得到满意的治疗效果[4]。罗梅等[5]利用睑袋去除的游离脂肪组织和提眉手术中切除的真皮脂肪组织治疗26例上睑凹陷就医者，也取得了良好的临床效果。林秀兰等[6]应用真皮脂肪瓣治疗中重度上睑凹陷，因真皮脂肪瓣的吸收率比自体脂肪较易控制，术后效果可靠，也是一种理想的手术治疗方法。自体脂肪移植也存在一些不足，因个体的脂肪存活率存在差异需要多次手术，且造成的损伤较大，操作相对复杂，无法准确估计注射量。填充区域可出现诸多并发症，如双侧皮下出现硬结、重睑不对称以及其他不自然的外观。考虑到自体脂肪移植操作的复杂性和使用的局限性，该法尚不可适用于所有就医者。组织替代品如透明质酸、胶原蛋白或其他合成生物相容性/可降解材料，操作相对简单，但成本高，持续时间短，可能会发生移位、过敏和感染的风险。

近年来，眼轮匝肌瓣作为上睑凹陷的首选填充材料，能有效地增加重睑线切口上缘组织容量，不仅可以形成自然的重睑弧度，还可以矫正上睑凹陷，明显提高就医者的满意度和重睑的美学效果[7-8]，因此，临床上利用眼轮匝肌瓣治疗上睑凹陷越来越受到重视。眼轮匝肌瓣联合眶隔脂肪重置治疗上睑凹陷有以下优势：第一，眼轮匝肌瓣的手术操作简单方便，带蒂皮瓣血运丰富，无明显并发症；第二，由于重力和上睑提肌的运动，眼眶脂肪向外和向下移动，以中内侧凹陷为主，眶隔脂肪重置可恢复上睑中内侧脂肪组织容量，并同时减轻外侧眼尾臃肿；第三，开放性手术入路能精确估计手术效果，可联合颗粒脂肪移植有效地改善中内侧凹陷区域，大多数的上睑凹陷可达到满意的改善效果。李石等[9]联合眼轮肌瓣与颗粒脂肪移植矫正35例上睑凹陷的就医者，结果显示上睑凹陷的改善率为94.28%。

眼轮匝肌瓣填充上睑凹陷也有一定的局限性，对于眼轮匝肌较薄和眶隔脂肪量少的严重上睑凹陷的就医者，改善效果并不理想。针对这类重度上睑凹陷的就医者，上睑组织容量不能得到充分的纠正，需采用联合颗粒脂肪移植或者真皮脂肪瓣移植的手术方式来改善上睑凹陷[10]。目前对于治疗上睑凹陷主要的手术方法有颗粒脂肪注射[11]、真皮脂肪[12]、筋膜脂肪[13]、眼轮匝肌瓣充填[14]。张慜晨等[15]在临床上采用其中一种或联合多种手术方式，均取得良好的治疗效果。

对于上睑凹陷的就医者，眼轮匝肌瓣不仅能够增加上睑凹陷区域的组织容量，还使皮肤与睑板前筋膜能够紧密粘连，并在重睑成形中调整重睑线的宽度，使得术后重睑线自然流畅；同时可调整上睑提肌肌力，恢复上睑运动功能，可取得良好的一期治疗上睑凹陷、矫正上睑下垂和内眦赘皮的手术效果。综上所述，眼轮匝肌瓣可作为治疗上睑凹陷的首选填充材料，值得临床推广及使用。但在临床应用中，单一的治疗方法并不能矫正所有的上睑凹陷，还应根据不同就医者的眼部条件选择合理的治疗方案，才能达到良好的治疗效果。

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[收稿日期]2021-11-04

本文引文格式：周玲聪，李礼，曾麦秋，等.眼轮匝肌瓣联合眶隔脂肪重置矫治上睑凹陷效果观察[J].中国美容医学，2023，32（9）：69-71.