真武汤加减治疗冠心病心力衰竭的Meta分析

刘德明，何皓颋，欧邦权，詹坤鹏

（广州中医药大学附属广州中医医院，广东广州 510180）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病终末期的临床表现，也是心血管疾病死亡的主要原因[1]。在我国，心血管病死亡已居于城乡居民总死亡原因的首位，而冠心病心力衰竭是心血管病死亡的最主要原因[2]。在我国的心力衰竭住院患者中，冠心病居于我国住院心力衰竭患者的常见病因前列（占比为54.6%），仅次于高血压病（57.2%）[3]。虽然我国的冠心病近年来发病率和患病率未能准确评估[4]，但鉴于我国冠状动脉支架植入术的迅猛发展[5]及术后易出现心功能衰竭[6]，冠心病患者与无明显冠状动脉病变的患者相比，在术后随访期间心室功能恶化程度更大，死亡率增加[7]。故冠心病心力衰竭患者群体亟需更多的关注，以制定针对性的防治策略。

心力衰竭可归属于中医学的“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等范畴，此病的病程长，病情缠绵，病机为阳虚水泛，且以心气（阳）不足为本。心力衰竭的病性以本虚标实为特点，本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮居多，临床表现多虚实夹杂[8-9]。真武汤具有温阳利水之功效，主治阳虚水泛证，适用于中晚期的慢性心力衰竭患者。本研究拟对运用真武汤治疗冠心病心力衰竭的现代中医临床对照研究进行Meta 分析，以期为中医药治疗冠心病心力衰竭提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源检索国内外主要的医学文献数据库，包括中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊数据（VIP）、万方数据（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Corchrane Libaray、PubMed 等。中文检索词采用“真武汤”“冠心病”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“心衰”“心力衰竭”“心功能不全”等；英文检索词采用“Zhenwu decoction”“coronary heart disease”“chronic heart failure”“heart failure”。检索时间为各库建库至2022年10月。

1.2 文献的纳入与排除标准纳入以下文献：（1）文献类型为临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；（2）文献中的患者符合西医的冠心病[10]、慢性心力衰竭诊断标准[11]以及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]中的中医证候标准；（3）干预措施：对照组予常规西医治疗，包括休息、吸氧、抗凝、限制盐分摄取，以及酌情使用利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、强心剂等；试验组在对照组常规西医治疗的基础上加予真武汤加减治疗；（4）结局指标包括心功能改善疗效、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP）。

排除以下文献：（1）研究设计不符合RCTs 类型，如病例前后对照研究、名医经验、个案报道、动物实验等；（2）试验组干预措施除采用真武汤加减治疗外，还采用其他中医疗法；（3）结局指标不符合纳入标准。

1.3 文献的筛选及资料提取由两位研究者独立进行文献筛选及数据提取，然后交叉核对，若遇意见分歧时，则提请第三方进行讨论后解决。资料提取内容包括作者、文献发表年份、样本量、患者年龄、干预措施、疗程、结局指标等。

1.4 文献的质量评价采用Cochrane 系统评价员手册推荐的质量评价工具对纳入文献进行质量评价。评价内容包括随机序列产生方法、盲法实施、分配隐藏、结果数据是否完整、是否选择性报告及其他相关偏倚来源。

1.5 统计方法采用Review Manager 5.4 软件对纳入文献进行Meta 分析。效应分析统计量中，计量资料采用均数差（MD）或标准均数差（SMD）表示，计数资料采用比值比（odds ratio，OR）表示，对其相对应的95%置信区间（CI）进行分析。异质性检验分析方法如下：若I2≤50%且P＞0.1，表示组间具有同质性，选用固定效应模型分析；若I2＞50%或P≤0.1，表示组间存在异质性，选用随机效应模型，若无法判断异质性的来源，采用描述性分析。设Meta 分析的检验水准α=0.05。结果以森林图呈现，发表偏倚以漏斗图予以评价。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索出文献308篇，其中中国知网（CNKI）78篇，万方数据库（Wanfang）128篇，维普中文科技期刊数据库（VIP）29篇，中国生物医学文献数据库（CBM）73篇，Corchrane、PubMed 数据库均为0 篇。在剔重、初筛、复核后最终纳入13 项研究。真武汤治疗冠心病心力衰竭文献的筛选流程图如图1所示。

图1 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭文献的筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening for RCTs of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.2 纳入文献的基本特征及文献质量评价本次研究共纳入13 篇[13-25]RCTs，纳入文献的基本信息如表1所示。纳入文献质量的评价结果见图2。

表1 纳入的真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究的基本信息Table 1 The general information of RCTs of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease （）

表1 纳入的真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究的基本信息Table 1 The general information of RCTs of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease （）

注：T：试验组；C：对照组。①：心功能改善疗效；②：LVEF；③：LVEDD；④：NT-ProBNP

图2 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究的总体质量评价结果Figure 2 Overall quality assessment of the included studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.3 纳入研究的质量评价入选的13篇文献采用Cochrane Reviewer’s Handbook 推荐的质量评价工具进行文献质量的评价。文献的总体质量居中等。所有文献均提及随机分组法，朱筱莲等[19]的研究采用了随机数字法分组，刘兴忠等[13]的研究采用随机平行分组；朱筱莲等[19]的研究采用非盲研究方法，其余研究未说明施盲、分配方法隐蔽。纳入研究的文献总体质量及各个研究的质量评价结果见图2、图3。

图3 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭各项研究的质量评价结果Figure 3 Quality assessment of each of the included studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.4 Meta分析结果

2.4.1 心功能改善疗效 参考《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[11]定义心功能改善疗效：经治疗后病情得到有效控制，心功能逐渐恢复，并提高2级以上者，或病情基本控制，心功能有恢复趋势，并提高1级以上者均定义为心功能改善有效；病情未得到控制，心功能受损严重者定义为心功能改善无效。纳入的13 项真武汤加减治疗冠心病心力衰竭的研究中，共有8 项研究报道了心功能改善疗效。异质性检验结果为P=0.60，I2=0%，提示8 篇纳入文献无明显异质性，采用固定效应模型计算其合并统计量。Meta 分析结果显示，试验组357 例中326 例有效，对照组381 例中265 例有效，结果提示试验组心功能改善疗效优于对照组[OR=4.46，95%CI（2.90，6.87），P＜0.000 01]，结果见图4。

图4 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究中心功能改善疗效的森林图Figure 4 Forest plot of the efficacy of cardiac function improvement in the studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.4.2 LVEF 纳入的文献中共有9 篇报道了LVEF，采用标准化均数差（SMD）进行分析统计。异质性检验结果为P＜0.000 01，I2=87%，提示纳入文献存在异质性，采用随机效应模型计算其合并统计量。Meta 分析结果提示试验组LVEF 的改善优于对照组[SMD=1.47，95%CI（1.04，1.91），P＜0.000 01]，结果见图5。

图5 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究中左室射血分数（LVEF）改善的森林图Figure 5 Forest plot of the improvement efficacy of left ventricular ejection fraction（LVEF）in the studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.4.3 LVEDD 共有5篇文献报道了LVEDD 的改善情况。异质性检验结果为P=0.35，I2=10%，提示纳入文献无明显异质性，采用固定效应模型计算其合并统计量。Meta 分析结果显示，试验组LVEDD 的改善优于对照组[MD=-3.80，95%CI（-4.76，-2.84），P＜0.000 01]，结果见图6。

图6 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究中左室舒张末期内径（LVEDD）改善的森林图Figure 6 Forest plot of the improvement efficacy of left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD）in the studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.4.4 NT-ProBNP 共有4篇文献报道了NT-ProBNP，异质性检验结果为P=0.86，I2=0%，提示纳入文献无明显异质性，采用固定效应模型计算其合并统计量。Meta 分析结果显示，试验组NT-ProBNP 的改善优于对照组[MD=-599.16，95%CI（-633.13，-565.18），P＜0.000 01]，结果见图7。

图7 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究中氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）改善的森林图Figure 7 Forest plot of the improvement efficacy of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-ProBNP）in the studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

2.4.5 发表偏倚分析 以报道了LVEF指标的9篇文献为例，绘制漏斗图，结果见图8。由图8 可知，各散点对称性较好，提示本次研究不存在发表偏倚。

图8 真武汤加减治疗冠心病心力衰竭研究发表偏倚分析的漏斗图Figure 8 Funnel plot of the analysis results for publication bias in the studies of Modified Zhenwu Decoction for the treatment of heart failure in coronary heart disease

3 讨论

冠心病心力衰竭的发病机制目前尚无定论，有观点认为冠心病心力衰竭与冠脉循环系统的结构、功能改变有关[26]。对冠心病心力衰竭的防治目前尚处于探索阶段，对于尚无血运重建治疗指征的冠心病患者，仅仅予以冠心病的防治策略是否足够、术后如何开展心脏康复治疗等都在探索之中。中医药具有辨证论治的优势，在冠心病心力衰竭的防治中有较好的前景[27]。

真武汤作为温阳利水的经验方，其治疗冠心病心力衰竭的疗效已得到肯定[28-29]。现代药理学研究发现，真武汤可作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并降低血管紧张素Ⅱ的分泌，从而起到拮抗RAAS 系统的作用[29]；李杨等[30]的研究发现，真武汤可以通过影响炎症反应调节机制，防止心肌肥厚和心肌细胞凋亡。

本Meta 分析显示，在常规西药治疗基础上加减运用真武汤治疗冠心病心力衰竭患者，具有较显著的心功能改善疗效，能改善患者的左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）等心室重构指标。

由于本研究纳入的13 篇文献较少涉及双盲法研究，文献总体质量不高，研究结论有待大样本、高质量的临床对照研究进一步验证。