董明国采用运脾扶阳、祛湿止泻法治疗溃疡性结肠炎经验

谭惠元（指导：董明国）

（广州中医药大学东莞医院，广东东莞 523000）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要累及直肠和结肠，临床表现以反复发作的腹痛腹泻、黏液脓血便等为特征，其发病率在全球范围内正逐步上升[1]，临床难以根治。溃疡性结肠炎的发病机制目前尚不明确，其发病多与遗传易感性、免疫反应失调、微生物生态失调、环境等因素有关[2]。现代医学治疗溃疡性结肠炎的措施主要包括药物治疗如氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、生物制剂的使用以及外科手术治疗等[3]，药物治疗存在较多的不良反应。溃疡性结肠炎可归属于中医学“久痢”“痢疾”“泄泻”“肠风”“肠澼”等范畴，中医药治疗该病已有悠久的历史及丰富的经验，且疗效较确切。董明国教授为广东省名中医，从事脾胃病的临床防治30 余年，临床治疗溃疡性结肠炎疗效较显著。笔者有幸跟师学习，现将其经验介绍如下。

1 脾虚湿困为溃疡性结肠炎的根本病机

中医学中无溃疡性结肠炎的对应病名，但根据其临床表现，可将其归属于“久痢”“痢疾”“泄泻”“肠风”“肠澼”等范畴。关于溃疡性结肠炎的病因病机，现代中医多认为脾虚是其发病关键。如朱莹认为脾胃虚弱、肝郁肾虚为溃疡性结肠炎的基本病机，其致病机制为风、火、痰、瘀、湿等邪毒内生，潜于体内而成伏毒，遭逢诱因而发为本病[4]；李佃贵主张溃疡性结肠炎发病以浊毒内蕴为标，脾胃虚弱为本[5]；徐景藩提出本病当责之脾虚湿滞，伤及肝肾[6]。董明国教授在继承名老中医的学术思想基础上，结合自身多年临床经验，提出溃疡性结肠炎病位虽在肠，然与脾、胃、肝、肾等脏腑亦密切相关，其发病多涉及肝气郁结、脾虚湿盛、肾虚火衰这3个环节。情志不畅，肝气不舒，横逆犯脾，脾运失职。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，内不能运化水谷之湿，外易感时令之湿，湿浊内停，水谷内滞，清浊共走肠道，发为泄泻。故脾虚湿困为其重要病理基础，其病本在脾胃。《素问·脏气法时论》认为：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”张景岳亦认为“泄泻之本，无不由于脾胃”。李东垣在《脾胃论》中也提出“脾胃虚则九窍不通”之理论，认为脾胃健运则升清降浊有序，脾胃失职则升降失调。《内外伤辨惑论》言：“盖脾胃不足，荣气下流……乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲。”可见，脾虚日久，则湿浊渐生，湿为阴邪，其性重浊黏滞，易趋下行，循经及肾，阻碍肾精之气化与肾阳之蒸腾，而脾肾二脏属先后天相互资生的关系，脾虚日久必伤及肾，泄泻日久，则易致脾肾阳虚。故董明国教授认为，溃疡性结肠炎属本虚标实之病，根本病机为脾虚湿困，其治疗重点在于运脾祛湿，需兼顾行气及扶阳。

2 自拟溃结方治疗溃疡性结肠炎

董明国教授基于溃疡性结肠炎的脾虚湿困病机，提出以运脾扶阳、祛湿止泻为法，自拟溃结方以治疗本病。溃结方的药物组成如下：白术25 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根20 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），枳壳10 g，白扁豆20 g，车前子15 g，乌梅10 g，秦皮10 g，马齿苋10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g，焦山楂20 g，炒麦芽30 g。方中重用白术，以发挥其健运脾胃之功，健脾运则湿邪自去，配以附子温补肾阳祛寒而止泻。白术与附子二者合用，脾肾相依，互资互用，先后天同调。煨葛根升阳举陷，与干姜共助附子温补脾肾，葛根与干姜一走一守，相得益彰；干姜辛热，配白术可达温脾之效。砂仁行气祛湿止泻；枳壳配白术，一运一行，一升一降，消补兼施而止泻。车前子与白扁豆加强祛湿之力。秦皮、马齿苋、石榴皮收涩止泻。焦山楂、炒麦芽健脾消食。

董明国教授认为，溃疡性结肠炎的主要临床表现为大便的改变，而饮食不节导致的脾虚湿困为其根本病机，故治疗溃疡性结肠炎的关键在于健脾消食药的使用。董明国教授治疗本病亦强调秦皮、马齿苋、石榴皮三药的联合使用。秦皮性寒味苦，能清热止泻、明目，临床常用于治疗溃疡性结肠炎、急性肾损伤、癌症等疾病。现代药理研究[7]表明，秦皮所含活性成分具有抗炎、抑菌等作用。马齿苋具有清热解毒、凉血止血的功效，常用于热毒血痢、便血、痔血等病症的治疗。现代药理研究[8]表明，马齿苋治疗溃疡性结肠炎主要活性成分为马齿苋多糖，其具有增强免疫、改善菌群失调、抗肿瘤等作用。石榴皮具有涩肠止泻、收敛止血的功用，现代药理研究[9]证实其具有促进创面愈合、止血、抗炎、保护胃肠道等作用。

临床采用自拟溃结方治疗溃疡性结肠炎的随症加减如下：泻下完谷不化、四肢凉者，加党参30 g、干姜10 g；寒热错杂、里急后重者，少佐黄连6 g，仿连理汤之意；腹痛甚，加吴茱萸6 g、厚朴10 g；湿重见四肢困倦、脘痞干呕、舌苔厚腻者，加苍术15 g、藿香10 g、半夏15 g；兼表证而见恶风发热、头痛身重者，加羌活10 g、防风15 g。

董明国教授自拟溃结方多用于轻度溃疡性结肠炎患者，根据患者具体病情随症加减。对于溃疡性结肠炎活动期单纯服用中药效果不佳的患者，常需配合中药灌肠治疗。中药灌肠方由青黛10 g、败酱草30 g、救必应30 g、蚕砂30 g、地榆炭30 g、黄芪30 g、毛冬青30 g 组成。方中青黛清热解毒，凉血散肿；败酱草清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛；救必应清热解毒，利湿止痛；蚕砂祛风除湿化浊；地榆炭解毒敛疮止血；黄芪托毒生肌；毛冬青清热解毒，活血消肿。现代药理研究[10-16]表明，以上药物的有效成分在抑菌抗炎、促进黏膜愈合、调节肠免疫稳态以及调节肠道菌群方面发挥多重作用。中药灌肠可直接作用于患者的病变部位，能有效提高药物利用率，配合中药内服可增强药物的治疗作用，加快缓解溃疡性结肠炎患者的症状。

3 病案举隅

3.1 病案1患者刘某，男，55岁，2020 年10 月22 日初诊。主诉：腹痛腹泻1 年余，加重半个月。患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀，以脐周为主，进食后加重，每日解稀烂便4～ 5次，伴黏液，矢气频，小便黄，一直未予重视，自行口服“益生菌”等药物后症状未见缓解。近半个月大便次数增多，偶夹血丝，遂来诊。患者平素易感疲倦乏力，胃纳一般。查体：腹部稍膨隆，脐周及左下腹轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝脾肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。舌暗红，苔白，脉弦细，尺脉稍弱。肠镜检查结果提示溃疡性结肠炎，肝胆脾胰彩超结果未见明显异常。

西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：泄泻（辨证为脾虚湿困兼肾虚）。治以运脾扶阳、清热祛湿之法。处方以溃结方加减，具体用药如下：白术20 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根20 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），乌梅10 g，枳壳10 g，白扁豆25 g，车前子15 g，秦皮10 g，马齿苋10 g，石榴皮10 g，焦山楂20 g，炒麦芽30 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁约300 mL，分2 次于早晚饭后温服。

2020 年10 月30 日二诊。患者自诉服药后大便次数减为每日2～3次，逐渐成形，腹痛、腹胀较前缓解。脾胃功能稍健，大肠湿热渐除，舌象大致同前，脉弦滑，遂守前方加减：白术20 g，糯稻根15 g，煨葛根20 g，茯苓15 g，砂仁10 g（后下），乌梅10 g，枳壳10 g，白扁豆30 g，车前子15 g，白芍15 g，秦皮10 g，马齿苋10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

2020 年11 月7 日三诊。患者自诉大便次数减少，偶一日2次，成条状，少许腹胀痛，精神较前明显好转，胃纳尚可。后定期复诊，随症加减，连续口服中药3 个月，间断口服中药1 年余以巩固疗效。2022年1月复查肠镜，结果提示全大肠未见慢性器质性病变。

按：患者平素饮食无度，喜饮凉茶，日久则损伤脾胃，脾胃虚则腐熟、运化功能失常，湿浊内生，加之岭南多湿热，内湿外湿合而为病，湿热蕴结肠道，致大肠传导失司，发为泄泻。湿热蕴结肠道日久，气机不畅，气滞血瘀，损伤肠络，故见大便夹有血丝；湿热下注膀胱，则小便黄；脾主肌肉，患者脾虚日久，肢体失养，故疲倦乏力。病程日久，脾胃功能受损，则胃纳差。舌暗红、苔薄、脉弦细为脾虚湿盛之征，尺脉稍弱提示兼有肾虚。以溃结方加减治疗，全面兼顾病机，故疗之有效。

3.2 病案2患者莫某，男，42岁，2021 年2 月11 日初诊。主诉：腹部隐痛伴大便稀烂半年余。患者半年前开始出现腹部隐痛，以左下腹为主，每日解稀烂便3～ 4次，伴黏液，无便血，伴肠鸣，自觉腹部怕冷。曾于当地医院诊治，行肠镜检查，结果提示轻度溃疡性结肠炎。患者症状反复，遂来诊。查体：腹软，左下腹轻压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝脾肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。舌暗红，苔白稍腻，脉缓。

西医诊断：轻度溃疡性结肠炎；中医诊断：泄泻（辨证为脾肾两虚）。治以运脾扶阳、涩肠止泻之法。处方以溃结方加减，具体用药如下：白术20 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根30 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），乌梅10 g，枳壳10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸3 g，五味子5 g，马齿苋10 g，石榴皮10 g，炒稻芽30 g，炒麦芽30 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁约300 mL，分2 次于早晚饭后温服。

2021 年2 月18 日二诊。患者自诉大便次数减为每日1～ 2次，逐渐成形，仍有腹中怕冷，口淡，胃纳一般。舌大致同前，脉弦细，遂守前方加减：白术20 g，熟附子5 g（先煎），苍术10 g，熟党参15 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），乌梅10 g，枳壳10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸3 g，五味子5 g，石榴皮10 g，炒稻芽30 g，炒麦芽30 g，炙甘草6 g。再服7剂，每日1剂，煎服法同前。

2021 年2 月25 日三诊。患者自诉大便次数减少，偶一日2次，腹冷好转，胃纳尚可。后定期复诊，随症加减，连续治疗半年，患者每日大便1～2次，均成形，未诉其他不适。

按：结合本病案患者的腹痛腹泻、黏液便、腹部怕冷、舌暗红、苔白稍腻、脉缓等症状及舌脉特点，可知脾肾两虚为其主要病机，治疗采用扶阳运脾、涩肠止泻为法，初诊时以溃结方加减治疗，去白扁豆、车前子、秦皮，加用吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温脾暖胃，加强涩肠止泻之功。吴茱萸、肉豆蔻取自四神丸，脾肾兼治，肾阳足则脾阳得以健运，温阳涩肠之力相得益彰。五味子配合乌梅酸敛固涩。二诊时患者大便次数减少，胃纳不佳，腹部仍怕冷，故守前方加减，加用党参配合白术加强益气健脾之力，患者舌苔稍腻，以苍术配白术健脾燥湿。三诊时腹冷好转，胃纳尚可，后续治疗根据患者病情变化，紧扣主证，随症加减，故疗效显著。

4 小结

董明国教授认为，溃疡性结肠炎病位在肠，然与脾、胃、肝、肾等脏腑亦密切相关，其发病多涉及肝气郁结、脾虚湿盛、肾虚火衰这3 个环节。溃疡性结肠炎患者病程长，腹痛腹泻等症状反复缠绵，多虚中夹实，亦有兼寒兼热，本病主要病机为脾虚湿困，其治疗重点在于运脾祛湿，需兼顾行气及扶阳。用药需根据临床实际，分清标本虚实，侧重用之，抓住病因，才能收效。若湿盛为主，则重在祛湿导滞；若症状表现以脾虚为主，则侧重于健脾益气；若出现肾虚表现者，则需配合扶阳运脾。